Anesthésie pour PHEOCHROMOCYTOME Dr G Anesthésie pour PHEOCHROMOCYTOME Dr G.PAVIE SAR2 Hôpital TROUSSEAU 37044 TOURS CEDEX g.pavie@chu-tours.fr

PLAN Introduction Rappel physiopathologique Diagnostique: Clinique Biologique localisation Evaluation préopératoire Préparation Choix de la technique opératoire Période opératoire Technique anesthésique Monitorage Traitement des variations hémodynamiques Période postopératoire Formes cliniques Conclusion

Introduction Rappel physiopathologique Diagnostique: Clinique Biologique localisation Evaluation préopératoire Préparation Choix de la technique opératoire Période opératoire Technique anesthésique Monitorage Traitement des variations hémodynamiques Période postopératoire Formes cliniques Conclusion

INTRODUCTION (1) Phéochromocytomes=TB ou M (30%) développées aux dépens des cellules chromaffines du système nerveux sympathique et secrétant des catécholamines. Incidence faible, 4 à 8 par millions d’habitants Age moyen du diagnostique: 40 ans. Responsable de moins de 1% des HTA mais curable chirurgicalement. Localisation: adulte 90% médullosurrénale. Sécrétion: prépondérance de la noradrénaline.

Hôpital TROUSSEAU chirurgie digestive et endocrinienne (adulte) INTRODUCTION (2) Surrénalectomie phéochromocytome 2008 15 6 2009 13 3 Hôpital TROUSSEAU chirurgie digestive et endocrinienne (adulte) Limite des études: Nombre restreint de patients étudiés. Grande variabilité de la réactivité per-opératoire. Études rétrospectives le plus souvent.

DIAGNOSTIQUE CLINIQUE HTA=signe révélateur dans 90% des cas. Triade: Sueurs. Tachycardie. Céphalées. Beaucoup plus rarement: Complications cardiaques: IDM, TDR. Diabète, hypokaliémie .

DIAGNOSTIQUE BIOLOGIQUE Mise en évidence de l’hypersécrétion de catécholamines: Dosage urinaire: dérivés méthoxylés des catécholamines. Dosage plasmatique: Moins sensible. Interprétation plus difficile (HTA essentielle).

DIAGNOSTIQUE TOPOGRAPHIQUE TDM: examen de référence. Scintigraphie à la MIBG: Systématique en préopératoire. Recherche d’une localisation ectopique ou métastase.

EVALUATION PREOPERATOIRE Bilan standard + écho. cardiaque TT. 25% des patients ont une atteinte cardiaque: Cardiopathie hypertrophique secondaire à l’HTA: FEVG: normale ou augmentée. Cardiomyopathie adrénergique (rare): FEVG abaissée, pas d’hypertrophie VG, liée à l’imprégnation chronique des catécholamines Van Vliet P.D. N Engl J Med 1966; 274:1102-1108 SEUL TRAITEMENT CURATIF= CHIRURGIE D’EXERESE

PREPARATION (1) Patient Anesthésiste Interniste Endocrinologue Chirurgien Cardiologue Anesthésiste Risques Per-op: Relarguage de catécholamines: HTA.TDR Chûtes catécholamines: Collapsus

PREPARATION (2) 3 buts: 1: normaliser P.A. et fréquence cardiaque en préopératoire. 2: prévenir les réactions liées à une décharge de catécholamines en per opératoire. 3: absence de complications per et postopératoire

PREPARATION (3) La préparation améliore le pronostic opératoire HULL CJ. Br J Anaesth 1986;58:1453-1568 Excellents résultats en l’absence de préparation MALONE MJ. Urol Clin North Am 1989;16:567-582 La préparation ne réduit pas la fréquence des épisodes hypertensifs per op. DESMONTS JM Br J Anaesth 1984;56:781-789  Préparation « courte » Pas de surenchère thérapeutique (inefficace & dangereuse) Intervention rapide.

PREPARATION (4) Préparation par les α bloquants Logique PRYS-ROBERTS C Br J Anaesth 2000;85:44-57 Prazosine (Alpress® Minipress®) α1 bloquant sélectif oral introduit progressivement. Urapidil (Eupressyl ®) α1 bloquant compétitif sélectif (n’entraîne pas de tachycardie réflexe) Existe IV et per. os.

PREPARATION (5) Urapidil (Eupressyl ®) Intérêt de la forme IV +++, en phase préop. Pour saturer les récepteurs α1 en relais des traitements classiques ↨ à J-3: 10 à 15 mg/h arrêt à l’ablation de la tumeur absence de collapsus TAUZIN-FIN P Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:464-470 Et la forme per. os. ?

PREPARATION (6) Inhibiteurs calciques: Nicardipine (Loxen®) Antagoniste du canal calcique lent. Avantages: -Maniable -Pas d’action inotrope -Agit d’autant plus que la vasoC est intense -Efficace seul pour la préparation et la gestion des variations hémodynamiques per-op JORIS JL Anesth Analg 1999;88:16-21 Inconvénients -Action non spécifique -Ne respecte pas les autres systèmes de régulation de la PA(système rénine-angiotensine) contrairement aux α1 bloquant  Pas d’étude prospective randomisée comparant Urapidil et Nicardipine.

PREPARATION (7) Place des β bloquants Place du Labetolol (Trandate®) Jamais seul Après α blocage si tachycardie. Durée d’action prolongée, collapsus post-exérèse. Β bloquants cardio-sélectifs: Bisoprolol(Detensiel®) PRYS-ROBERTS C Br J Anaeth 2000;85:45-57 Place du Labetolol (Trandate®) α & β bloquants dans un rapport de 1 à 10 Encore largement utilisé Risque de crises hypertensives LENDERS JW Lancet 2005;366:665-675

CHOIX DE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE 2 possibilités: Laparotomie Cœliochirurgie(Transperitonéale/ Retroperitonéale) Technique de référence (localisation unique TB) SALOMON L J Urol 2001;165:1871-1874 Avantages: QS Inconvénients: Résorption de CO2  Hypercapnie  Majoration du tonus sympathique (Hélium ?) Les variations hémodynamiques per.op. sont comparables entre laparotomie (n=14) et cœliochirurgie (n=20) SPRUNG J Urology 2000;55:339-343

Abord surrénalien gauche par cœliochirurgie

PERIODE OPERATOIRE (1) Technique anesthésique Prémédication: AG: Arrêt des α & β bloquants sur la base de leurs durées d’action supposées COLSON P Ann Fr Anesth Réanim 1991;10:456-462 Arrêt IEC, ARA 2, diurétique  Nicardipine per os Urapidil ou Nicardipine IV Poursuivis AG: « Aucune technique d’anesthésie ne peut prétendre contrôler les modifications hémodynamiques aigues de la chirurgie du phéochromocytome. » DESMONTS JM Br Anaesth 1984;56:781-789 Produits à éviter : Histaminolibérateurs (Atracurium) Anticholinergique (Atropine) Sympathicomimétiques (Pancuronium, Succinylcholine)

PERDIODE OPERATOIRE (2) Monitorage Monitorage standard Mesure invasive de la PA associée a la mesure du ΔPP ou VVE (Vigiléo®) Suffisant en l’absence d’une cardiopathie évoluée.

PERIODE OPERATOIRE (3) Prise en charge des variations hémodynamiques: 2 phases: HTA et TDR ↑ résistances vasculaires (α1) et stimulation myocardique (β1). Pneumopéritoine Manipulation de la tumeur Hypotension artérielle voir collapsus: Sevrage brutal en catécholamines à l’ablation de la tumeur.

PERIODE OPERATOIRE (4) Poussées HTA: Nicardipine Bolus IV(2mg) ou PSE utilisé seul (Joris JL) Urapidil IV débuté en pré-op. poursuivi jusqu’à ↨ tumeur + bolus Nicardipine (Tauzin-Fin P) Autres possibilités: Sulfate de magnésium, bolus IV 1 à 2g: puissant vasodilatateur + effet anti arythmique? Drolet P Can J Anaesth 1993;40:521-525 Sevoflurane: ↑ FEt sevo à 4.5 vol%(MAC X4). Effet vasodilatateur puissant mais rapidement réversible VAN de LOUW A Ann Fr Anesth Reanim 1998;17(4):301-305

PERIODE OPERATOIRE (5) Troubles du rythme Normaliser TA Kaliémie normale TDR supra-ventriculaires: Chlorhydrate d’esmolol (Brévibloc ®) β bloquants de très courte durée d’action sans effet rebond. 0.5mg/Kg en 1 minute renouvelable toutes les minutes TDR ventriculaires Xylocaine ® Cordarone ®

PERIODE OPERATOIRE (6) Hypotension artérielle après exérèse Effet résiduel des α & β bloquants utilisés pour la préparation. Intérêt des formes à ½ vie courte. Correction de l’hypovolémie relative guidée par le ΔPP ou VVE. Mallat J Can J Anesth 2003;50:998-1003 ΔPP ou VVE élevé  remplissage vasculaire (HEA 500ml) ↓PA ΔPP ou VVE bas  Ephédrine 3mg, Neosynephrine 100 µg

PERIODE OPERATOIRE (7) Collapsus majeur Monitorage plus poussé: Noradrénaline Adrénaline Monitorage plus poussé: - Doppler œsophagien - Swan-Ganz -Echographie cardiaque

PERIODE POST-OPERATOIRE Suites simples, déambulation précoce, sortie rapide (cœliochirurgie) HTA persiste quelques jours 1 fois/2 Risque d’hypoglycémie  surveillance systématique. Risque d’hypotension artérielle  remplissage vasculaire.

FORMES CLINIQUES 1:En fonction du déroulement per-op. 2:Phéochromocytome de découverte fortuite 3:Phéochromocytome et pathologies associées

FORMES CLINIQUES (1) En fonction du déroulement per-op: La mortalité péri-opératoire a considérablement baissé: 1960 environ 20% 1980 <4% Van Heerden JA Surgery 1982;91:367-373 Tout n’est pas réglé… Mydriasis and Acute Pulmonary Œdema Complicating Laparoscopic Removal of Phaechromocytoma. TAUZIN-FIN P. Anaesth Intensive Care 1999;27:646-649 Surrénalectomie/cœlio pour phéo. , patient préparé α- et β-. Au pneumopéritoine: poussée HTA majeure + OAP + Mydriase bilatérale. Traitement: Esmolol+Nicardipine+Urapidil

mais préparation par Phénoxybenzamine et Labétolol Report de l’intervention Evolution favorable TDM Abdo: Nécrose hémorragique de la tumeur. Réintervention 2 semaines plus tard par laparotomie Vasopressin for Hemodynamic Rescue in Cathecholamine-resistant Vasoplegic Shock after Resection of Massive Phaechromocytoma John G Anesthesiology 2004;101:1022-1024 Vasoplégie majeure après résection tumorale résistante à l’adrénaline et la noradrénaline. Vasopressine mais préparation par Phénoxybenzamine et Labétolol

FORMES CLINIQUES (2) Phéo. de découverte fortuite: Mortalité +++ En dehors de la chirurgie: Phéochromocytome avec diabète sucré révélé par une insuffisance circulatoire aigue. Passa. P Nouv Presse Med 1972;4:245-248 En per-op. : Poussées hypertensives et trouble du rythme a évolution fatale par phéochromocytome de découverte peropératoire Harti A Ann Fr Anesth Réanim 1994;13:412-413 Localisation extra-surrénaliennes Phéo. et grossesse: Undiagnosed phaechromocytoma mimicking severe Preeclampsia in a Pregnant Woman at term. Hudsmith J.G. Intenational journal of Obstétric Anesthesia 2006;15:240-245

FORMES CLINIQUES (3) Phéo. et pathologies associées: « Tout patient porteur d’un phéochromocytome quels que soient son âge et son type de tumeur doit bénéficier d’une enquête génétique au sein d’une consultation multidisciplinaire spécialisée » Phéochromocytome données récentes Gimenez A P in Cardiologie et Maladies Vasculaires Masson 2007:417-419 Syndrome de Von Hippel Lindau type 3 Hémangiome SNC Cancer Pancréas + Rein NEM Type 2 Cancer Médullaire de la thyroïde Hyperparathyroïdie Paragangliomes héréditaires Identification récente des gènes responsables

CAS CLINIQUE Mr M, 42 ans surrénalectomie bilatérale pour phéochromocytome. ATCD: HTA 2003: Hospitalisation en réanimation pour syndrome abdominal aigu avec état de choc et insuffisance rénale aigue. Laparotomie: Pancréatite et ischémie mésentérique  Résection intestinale. Origine ???

2005: Hospitalisation pour HTA (220/120) +céphalées +douleurs abdominales Scanner abdominal : hypertrophie bilatérale des surrénales. Dosages urinaires confirment phéochromocytome (noradrénaline) Bilan: découverte d’un cancer médullaire de la thyroïde. (NEM)

Pré-op: Per-op: Traitement: ALPRESS® Etat cardio-vasculaire stable Echo-cardiaque: Fonction VG OK Per-op: AG balancée (Propofol, Atracurium, Sufenta, entretien Sévo.) LOXEN® IVD pour traiter ↑PA (max. 200mmhg) Total: 10mg. Remplissage: Macromolécules 2000mL Cristalloïdes 1500mL Saignement per-op: ≈ 1000mL

SSPI: Evolution: Extubation Fc ≈ 110/min PA ≈ 110/70 Hb =9,7g/dL (15 en pre-op) Diurèse 350mL au total HSHC 300mg/24H Evolution: ↓ PA ≈ 70 systolique ↑ Fc ≈130/min Remplissage (1500) + Bolus Ephédrine + Neosynephrine Effet transitoire (Hb stable) Transfert du patient en réanimation.

Réanimation: Evolution: PICCO: Qc 4,8 L/min RVS 700d.cm-5 Echo-cardiaque (TT) VG globalement hypokinétique? Noradrénaline. Evolution: ↓Hb à 6g Echo-abdo: épanchement péritonéal. - 3CG - Pas de reprise chirurgicale. - Sevrage noradrénaline en 24H

Post-réa: Traitement substitutif : HYDROCORTISONE® + FLUDROCORTISONE® Reprise à J8 pour hématome de la loge surrénalienne droite.