La médecine prédictive : une problématique éthique Cours Bioéthique ISBM (2012/2013)

La médecine prédictive La médecine prédictive : c’est le dépistage chez un sujet sain en apparence mais susceptible de développer une affection, que ni les examens d’investigations habituels, ni les plus performants ne permettent de dévoiler. Elle prédit chez une personne, un état pathologique, avec certitude ou probabilité, selon le caractère génétique dominant, récessif ou multifactoriel.

La médecine prédictive On peut la considérer « comme la chronique d’une vie annoncée à l’avance, avec le déroulement de ses processus génétiques, ses risques, mais aussi, l’espoir d’échapper à la fatalité ou l’espoir de pouvoir la maîtriser par les directives individuelles préventives ou curatives ».

La médecine prédictive a pour objet et pour ambition de permettre la prévision de maladies dont risque de souffrir un individu au cours de sa vie avant l'apparition de leurs signes cliniques ou biologiques et ceci grâce essentiellement au dépistage d’anomalies génétiques liées à ces maladies En effet, les gènes impliqués et les mutations délétères à l’origine de nombreuses maladies héréditaires ont été identifiées

Bénéfices escomptés de la médecine prédictive Dépistage d‘une maladie héréditaire, par exemple affection génétique lié au sexe(hémophilie)‏ Dépistage d’une prédisposition à une maladie avec recherche de gènes dits de susceptibilité

Les limites de la médecine prédictive Fiabilité de la prédiction. Si celle-ci est grande dans certaines maladies monogéniques et les cancers héréditaires, elle est faible pour les maladies polygéniques et plurifactorielles. - Problème de la distinction fondamentale entre un diagnostic de certitude et un diagnostic de probabilité dont des problèmes de conscience, de morale, et de responsabilité compte tenu, du comportement de l’individu et du tissu familial face à l’éventualité des redoutables problèmes de la prédiction d’où des considérations éthiques et juridiques et sociales.

La problématique éthique Comme dans toute recherche, on doit distinguer l'acquisition des connaissances qui ne posent pas a priori de problèmes éthiques nouveaux, et l'utilisation des connaissances acquises qui conduit à mettre en balance les conséquences bénéfiques pour l'individu et la santé publique et les éventuels effets pervers à ces deux niveaux "... La science définit les faits et la connaissance, l'éthique définit la destination des connaissances au niveau de la société. ..." (Jean Pierre Changeux)‏

La problématique éthique dans la pratique, il est bien difficile d'établir des séparations nettes entre acquisition des connaissances et utilisation il y a toujours intrication et superposition au moins partielle

Les différentes maladies génétiques - les maladies héréditaires qui se transmettent selon les lois de Mendel. -Mutations autosomiques dominantes ( un gène dominant muté s’exprime même s’il n’ est présent que sur un seul chromosome) ex. maladie de Huntington -Mutations autosomiques récessives:un gène récessif muté n’aura de conséquences pathologiques que s’il est présent sur les deux chromosomes homologues -Mutations lièes au sexe chromosome X:

Les différentes maladies génétiques Les maladies mitochondriales qui diffèrent des précédentes par leur mode de transmission qui est uniquement maternel. - Les maladies par aberration chromosomique- EX trisomie 21 Dans ces 3 cas, la mutation génétique est la cause directe de la maladie

Les différentes maladies génétiques Les maladies multifactorielles où la composante génétique est polygénique, les allèles impliqués étant des gènes de susceptibilité appartenant à des polymorphismes ces gènes de susceptibilité dans un contexte génétique et environnemental propre à chaque sujet augmentent légèrement, le plus souvent, le risque de maladie.

Les différentes maladies génétiques Grande hétérogénéité de maladies génétiques sur le plan phénotypique : -une même maladie peut se présenter sous différentes formes en raison de l’expression variable de la mutation et peut être influencée du milieu Sur le plan génétique: -mutations différentes d’un même gène sont la cause de la même maladie. -des mutations de gènes différents peuvent être la cause de la même maladie.

Les maladies génétiques à l’age adulte Prévalence plus élevée qu’on ne croyait Enfants atteints maladie génétique arrivent à l’âge adulte Un grand nombre de maladies génétiques ne se révèle qu’à l’âge adulte

Les modalités Diagnostic anté natal: Diagnostic post natal: Diagnostic pré implantatoire (DPI)‏ Diagnostic pré natal Diagnostic post natal:

Le diagnostic anté natal

Le diagnostic pré implantatoire Peut être pratiqué après une fécondation in vitro avant réimplantation de l’œuf dans l’utérus au stade de 8 cellules Nature: anticipation d’un diagnostic prénatal évitant le traumatisme de l’avortement ? Encadré réglementairement: réservé aux fécondations in vitro avec une forte probabilité d’une maladie génétique grave: mucoviscidose ou certaines formes de myopathie

La question du Bébé double espoir La problématique: Peut –on utiliser le DPI pour choisir parmi les embryons fécondés la réimplantation de celui dont les caractéristiques immunologiques permettront d’utiliser celles-ci à la naissance pour soigner un membre de la fratrie gravement malade et pour lequel cette solution est le seul espoir Technique déjà pratiquée au USA et en GB

L’avis du Comité national d’éthique ( 2002):une approche kantienne « La mise au monde d’un enfant qui viendra en aide à un autre à partir d’un choix adapté pose la question majeure du risque d’intrumentalisation de l’enfant..; en effet pour reprendre la maxime kantienne, tout être humain doit être considéré comme une fin et non comme un moyen… » est qualifié d’inacceptable le fait qu’un enfant chez lequel on ne cherche pas une maladie génétiquement grave fasse l’objet d’un choix en fonction de certaines de ses caractéristiques à des fins de réparation de son ainé

L’avis du Comité national d’éthique ( 2002):une approche kantienne « ……..En dépit de la compassion et de la solidarité que l’on peut exprimer vis-à-vis d’une famille éprouvée par un être cher une telle instrumentalisation d’un enfant est inacceptable….. »

La question du Bébé double espoir L’approche aristotélicienne du problème par le législateur Le bébé « double espoir » est autorisé dans certaines conditions

Le diagnostic pré natal Cette démarche a été entreprise, dans les années 70, en raison des problèmes liés à la trisomie 21 ou mongolisme. Nombreux étaient les couples qui, après la naissance d’un premier enfant atteint, refusaient de prendre le risque de récidive estimé à 1 % environ, c’est-à-dire bien supérieur au risque de trisomie 21 de la population générale (1 pour 700 environ).

Le diagnostic prénatal La pratique du diagnostic prénatal permettait donc, sur cent grossesses, la naissance de 99 enfants indemnes, au prix de l’interruption d’une grossesse concernant un fœtus trisomique. le principe de la suppression des malades qu’on ne peut guérir est donc tacitement admis.

Diagnostic prénatal:les dérives Dérive normative: Lors de la recherche d’une trisomie 21, découverte d’autres anomalies parfois mineures mais dont il est nécessaire d’informer le couple des risques potentiels Décision d’ interruption de grossesse souvent prise par les parents sur une approche qualitative du futur enfant

Diagnostic prénatal:les dérives Dérive eugénique*: Extension du diagnostic prénatal de trisomie 21 à des populations à risque: femme > 38 ans, risque de trisomie >1% Puis Extension du diagnostic prénatal avec passage d’une recherche individuelle à un dépistage systématique dans la population de femme enceinte par des marqueurs sériques Objectif : « Prévention de la naissance d’un enfant trisomique » En réalité Elimination des fœtus trisomiques *L’eugénisme : L’ensemble des méthodes et pratiques visant à transformer le patrimoine génétique de l’espèce humaine, dans le but de le faire tendre vers un idéal déterminé.

Le diagnostic post natal les tests génétiques

La typologie des tests génétiques Tests diagnostiques: confirmant l'origine génétique d'une maladie déclarée Tests dits présymptomatiques visent, dans le contexte d'une maladie génétique familiale, à mettre en évidence une mutation génétique avant que les symptômes apparaissent, par exemple dans le cas de la maladie d'Huntington. Tests dits de susceptibilité ou prédiction, informent sur la composante génétique d'un trouble multifactoriel, comme une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2, qui augmente de 20 % à 40 % le risque de cancer du sein avant 50 ans

Les interrogations éthiques Le respect de l’autonomie Le droit de savoir ou de ne pas savoir La confidentialité et le respect de la vie privée la constitution de banques ADN

le respect de l’autonomie Il y a lieu de respecter le droit de l'individu à prendre une décision "informée" sur la pratique d'un examen qui pourrait révéler la présence d'un gène muté ou de susceptibilité dans son capital génétique et, quel qu'en soit le résultat, pourrait avoir un effet profond sur sa vie. D’autant que la maladie dépistée n’aurait pas de traitement: ex: chorée de Huntington Ou à l’inverse pourrait justifier un traitement adapté : ex: polypose adénomateuse familiale

Le respect de l’autonomie - une liberté de choix en dehors de toute coercition*. - une compréhension complète des implications d'une telle décision, y compris sur le plan thérapeutique - le sujet demandeur doit avoir la capacité juridique de donner un consentement éclairé. Cette exigence d'autonomie s'applique non seulement au sujet de qui émane la première demande dans une famille à risque mais aussi à tous les autres membres de la famille, qu'ils soient potentiellement à risque ou non, et ceci sur plusieurs générations. * Coercition: action de contraindre, exercée sur quelqu'un pour le forcer à agir ou à s'en abstenir

Le respect de l’autonomie Respect de l’autonomie dans les diagnostics génétiques visant à apprécier le risque pour la descendance de l’individu testé Qu’il s’agissent de diagnostics réalisés dans un cadre familial ou dans le cadre plus général de dépistage dans la population( beta thalassémie ou anémie méditerranéenne)‏

Le droit de savoir ou de ne pas savoir Nécessité d’informer la personne des éventuels résultats et de l'informer clairement de leur signification. Mais cette information peut limiter l'autonomie et le comportement de la personne Nécessité d’un encadrement multidisciplinaire

Le droit de savoir ou de ne pas savoir Par exemple dans les maladies monogéniques dans les maladies liées au sexe, connaissance chez une femme d'être conductrice de la maladie (myopathie, hémophilie...), dans les maladies dominantes, connaissance d'être porteur du gène muté, donc d'être atteint dans l'avenir (chorée de Huntington). La personne peut donc refuser d'avoir connaissance des résultats

Le droit de savoir ou de ne pas savoir Il peut se poser la question de l'opportunité de communiquer les résultats d'un caractère du génome qui conduirait seulement à une évaluation probabiliste d'un risque d'une affection grave sans qu'aucune conduite préventive efficace puisse être conseillée et entreprise. Peut-on dire à un enfant son "destin biologique" 

La confidentialité et le respect de la vie privée Le secret médical doit être respecté, non seulement vis-à-vis de tiers mais aussi vis-à-vis des autres membres de la famille. +++ Toute détermination de caractères de génotype d'un individu ne devrait être entreprise que s'il a spécifiquement donné son autorisation. question de l'extension des recherches à des caractéristiques dans un domaine qui est étranger au domaine pour lequel l'autorisation a été donnée au moment du prélèvement (du fait des possibilités de conservations de l'ADN par exemple).

La confidentialité et le respect de la vie privée Aucune information sur le génotype d'un individu ne devrait être donnée sans son consentement formel. Les études familiales peuvent mettre en évidence la nature extraconjugale de filiation qui est méconnue ou cachée, mais dont la connaissance sur le plan biologique est indispensable pour l'interprétation des résultats et éventuellement pour leur utilisation dans un but diagnostique.

La confidentialité et le respect de la vie privée problème de l'utilisation de ces informations à l'embauche, dans les assurances individuelles dont les primes doivent être adaptées au risque en se basant sur idée  « Equité n’est pas égalité   »  dans toute autre institution qui a un intérêt organisationnel ou financier d'éviter des risques.

La confidentialité et le respect de la vie privée A côté de l'intérêt de protéger certains sujets à risque lié à une activité professionnelle (sensibilité à une substance toxique par exemple), il y a danger de marginaliser des groupes de sujets, du fait de risques généraux de santé.

La constitution de banques d'ADN à visée diagnostique et scientifique Au moment du prélèvement de sang à l'ensemble d'une famille, comment sera faite l'information à chacun de ses membres, quel type de pression fera-t-on pour obtenir du sang de sujets réticents ? Le sujet demandeur doit contacter lui-même les membres de sa famille, cette demande pouvant être longue et délicate.  

La constitution de banques d'ADN à visée diagnostique et scientifique Il est difficilement concevable que des personnes ignorant l'objet de l'étude génétique, éventuellement même la nature précise de l'affection dont est atteint leur parent, puissent être sollicitées directement par un médecin qui aurait obtenu du malade ou de ses parents leurs noms et adresses.

La constitution de banques d'ADN à visée diagnostique et scientifique Pour les maladies où les possibilités de diagnostic existent, c'est, en général, la nécessité d'assurer un diagnostic prénatal à des femmes enceintes qui motive l'ensemble de la famille. Qu'en sera-t-il lorsqu'il s'agit seulement d'un programme de recherches Comment justifier le prélèvement chez des mineurs dans un seul but de recherche ?

La constitution de banques d'ADN à visée diagnostique et scientifique D'une manière plus générale, va se poser le problème de la gestion des données génétiques et de leur informatisation, en particulier dans les "banques d'ADN". Cette gestion est indispensable car les renseignements obtenus dans ces familles doivent pouvoir servir éventuellement aux générations futures de ces familles (par exemple pour les enfants qui sont nés grâce aux diagnostics

La constitution de banques d'ADN à visée diagnostique et scientifique Dans les maladies neuropsychiatriques, le patient peut ne pas jouir d'un discernement suffisant pour appréhender le problème pour lui-même et il peut répandre dans sa famille un message involontairement altéré. Il appartient alors au médecin psychiatre d'informer soigneusement et directement chaque personne pressentie