Soins infirmiers auprès de la personne sous traitement anticoagulant.

Rappel : l’hémostase (cf. cours CG) Définition : ensemble des processus qui concourent au rétablissement de la circulation sanguine lorsque celle ci est perturbée par une ou plusieurs ruptures de vaisseaux.

En 3 temps : 1 - Hémostase primaire (temps pariétal): Formation d’un thrombus fragile

2 - Hémostase secondaire (coagulation plasmatique) : Thrombus renforcé par la fibrine

3 - La fibrinolyse (lyse du caillot) : Sous l’action d’activateurs sécrétés par les tissus des vaisseaux lésés, le plasminogène (protéine contenue dans le caillot) active la plasmine, qui permet la fibrinolyse.

Les fibrinolytiques/thrombolytiques

Action: Dissoudre les thrombus intra vasculaires, par activation du plasminogène. Produits utilisés: voie veineuse avec sérum physiologique ACTILYSE  STREPTASE  RAPILYSIN  METALYSE  Antagonisme : ANTAGOSAN 

Indications : infarctus, embolie pulmonaire sévère Contre-indications : ulcère gastro-duodénal, antécédent d’hémorragie cérébrale chirurgie récente, HTA non contrôlée…… Effets secondaires :  surveillance signes cliniques risques hémorragiques (cérébraux, digestifs ...)

Inhibiteurs de la Glycoprotéine GP IIB / IIIA Action : Agents anti-thrombotiques: agissent en inhibant l’agrégation plaquettaire. Indications : syndrome coronarien aigu Produits utilisés: Solutions injectables ou solutions pour perfusion INTEGRILIN  AGRASTAT  REOPRO 

Effets secondaires :  surveillance signes cliniques L’inhibition de l’agrégation plaquettaire augmente le risque de saignement. Contre-indications : chirurgie récente thrombocytopénie préexistante anomalie de la coagulation hypertension artérielle sévère …

 Fibrinolytiques/Thrombolytiques Surveillance :  détecter la survenue de tout saignement en cours de traitement  Numération plaquettaire, hémoglobine, hématocrite dans les 6 h puis 1 fois par jour… Utilisations : ne pas mélanger avec d’autres produits = VVP séparée.

Les anti coagulants Les anti coagulants injectables :  HNF et HBPM Surveillance biologique des HNF Surveillance biologique des HBPM Préparations et modes d’injections Les anti coagulants oraux :  AVK Surveillance biologique des AVK Le relais La surveillance clinique du risque hémorragique L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage

1 – Les anti coagulants injectables Action immédiate durée brève par voie IV, demi-vie plasmatique 90 min +/- 30 min. discontinue après injection SC (de 8-12h). Au choix : HEPARINE NON FRACTIONNEE (HNF) HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM)

 HNF Voie SC en discontinu : Voie IV en continu : Héparine calcique Calciparine ampoule: 1ml/25000UI Héparine calcique Léo / Panpharma seringues pré remplies de 0,2- 0,3- 0,5- 0,8ml Héparine sel de Mg : Cuthéparine ampoule:1ml/25000UI Voie IV en continu : Héparine sodique Choay / Léo / Panpharma flacon: 1ml/5000UI - 5ml/25000UI Antagonisme : sulfate de protamine

Antagonisme : sulfate de protamine L ’effet de l ’héparine est dose-dépendant L ’apport ne peut se faire que par sous forme parentérale L’héparine injectée n ’est retrouvée que dans le plasma L’héparine ne passe pas la barrière fœto-placentaire Antagonisme : sulfate de protamine

a - Surveillance biologique des HNF TCA  TCK (temps de céphaline kaolin) Prélèvement sanguin: IV continu (SAP) : contrôle à tout moment, 3h près un changement de dose SC : 4 h après

Temps malade = 2 à 3 fois > temps témoin  TCA  ZONE THERAPEUTIQUE  Temps malade = 2 à 3 fois > temps témoin TCA < 60 secondes dose insuffisante Risque de thrombose  TCA > 100 secondes dose élevée Risque hémorragique 

Surveillance de l’effet secondaire des HNF  Dosage des plaquettes : risque de thrombopénie

 HBPM Voie SC Fragmine 0,2ml :2500 UI anti-Xa 0,2ml :5000 UI anti-Xa Fraxiparine / Fraxodi Innohep Lovenox

b - Surveillance biologique des HBPM HBPM inactive facteur X Dosage anti-Xa Prélèvement entre 3è et 4è heure après injection. Dosage des plaquettes (effet secondaire thrombopénie)  Zone thérapeutique  0,5 -1UI anti-Xa / ml

c – Préparations et modes d’injections Respect de la posologie et de la voie d’administration Voie IV Préparation SAP : calcul de la dose d’héparine et de celle de sérum physiologique. Préparation dans la seringue de la dose de sérum physiologique puis de celle d’héparine. Prélèvements précis. Adapter la seringue au raccord sur la voie de perfusion. Afficher le débit.

 Conserver une bulle d’air dans la seringue Voie SC « Injection sous cutanée au niveau de la ceinture abdominale, sur une ligne crête iliaque - ombilic, à plus de 10 cm de l’ombilic, alternativement à gauche et à droite, aiguille perpendiculaire au pli cutané maintenu pendant toute la durée de l’injection ». Dictionnaire VIDAL  Conserver une bulle d’air dans la seringue

2 - ANTICOAGULANTS ORAUX

 Anti-Vitamines K (AVK) Voie orale, en relais de l’héparinothérapie. Permettent un traitement au long cours, Interfèrent dans le métabolisme de la vitamine K, et inhibent la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants : PPSB Prothrombine (II) Proconvertine (VII) facteur Stuart (X) anti-hémophilique B (IX) Antagonisme: vitamine K injectable fraction PPSB

Spécialités AVK commercialisées Nom commercial Action Délai d ’action Durée d ’action SINTROM® MINI SINTROM® COUMADINE® intermédiaire 48h 2 - 4 j retardée 48 - 72h 4 - 6 j PREVISCAN® rapide 24- 48h 2 - 3 j  Une même dose d’AVK ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tout le monde

CONTRE INDICATIONS Incapacité à respecter traitement, règles et surveillance (déficit intellectuel, éthylisme..), Ulcère gastrique en évolution, HTA grave non contrôlée, Insuffisance rénale grave, Cirrhose hépatique, Traumatisme crânien récent... Grossesse : risque de malformations.

a - Surveillance biologique des AVK TP (taux de Prothrombine) N : 85 - 100 %  Zone thérapeutique : 20 – 30 % 

Le patient est « anticoagulé »: si INR élevé (TP diminué) INR: 1 sans traitement  Zone thérapeutique  INR : 2- 3 : thromboses veineuses 3- 4,5 : prothèses valvulaires Le patient est « anticoagulé »: si INR élevé (TP diminué)

Association momentanée de 2 anticoagulants : b - Le relais Patient sous héparine Association momentanée de 2 anticoagulants : Choix de l’AVK : dose initiale ? Contrôles biologiques simultanés TCA / INR variations des doses (Héparine-AVK) selon les résultats Lorsque INR  2,5 (48 h) Arrêt Héparine

3 - Surveillance clinique : risques hémorragiques MINEURS gingivorragies, épistaxis, hématomes, coloration orange des urines, règles abondantes. INQUIETANTS hématurie, rectorragie ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant (points de ponction) TROMPEURS fatigue, dyspnée, céphalées, malaise inexpliqué…

4 - L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage But : Limiter le risque hémorragique des patients sous AVK ( de + en + âgés) et donc le nombre de réhospitalisation pour iatrogénie par l’éducation - 1 % de la population sous AVK en France ( 500 000 patients) - fréquence des hémorragies fatales 0.24 et 0.80 pour 100 patients-année graves 1.2 à 5.5 pour 100 patients-année - 17 300 hospitalisations (1998) - 4 000 à 5 000 décès

Comment faire ? Expliquer à la personne, sa pathologie, le médicament et son intérêt (observance) et s’assurer de sa compréhension (évaluation) :

POURQUOI CE MEDICAMENT ? Arythmie Infarctus du myocarde A R T E R E S V E I N S Cœur Prothèse de valve Maladie d ’une valve Artérite Phlébite Embolie pulmonaire

EMPÊCHE la FORMATION de CAILLOT ANTI-VITAMINE K * ANTICOAGULANT : EMPÊCHE la FORMATION de CAILLOT FLUDIFIE le SANG * Vitamine K favorise la coagulation

Expliquer l ’intervalle thérapeutique de son INR :

VOTRE INR CIBLE 2 3 1 Risque de saignements Risque de caillots normal

3 4,5 1 VOTRE INR CIBLE Risque de normal Risque de saignements caillots normal

Avoir connaissance des signes cliniques thrombo emboliques (dépister survenue) Doit connaître la surveillance du risque hémorragique : Saignements de nez Saignements des gencives Coloration rosée des urines Sang dans les selles « bleus » ou hématomes spontanés Doit savoir réagir face à certaines situations Conseils si … / compression / consultation / SAMU

Conseiller au patient de prendre son AVK le soir, à heure fixe toujours dans les mêmes conditions

S’assurer que le patient a compris l’importance d’un suivi biologique régulier (prélèvement sanguin le matin, communiqué au médecin, modifié le soir

Mise en place du carnet de suivi Expliquer, pour remplir A avoir toujours sur lui

CARNET DE SUIVI AVK Remis à chaque patient, avec coordonnées du service Rempli par IDE et patient avant la sortie - Lu et commenté pendant l’hospitalisation Rappel de l’importance de le porter toujours sur soi

Doit informer les personnels de santé (tout médecin que vous consultez) aux pompiers à votre dentiste à votre infirmière à votre pédicure à votre kinésithérapeute

 Ne pas... Changer la dose sans avis médical Doubler la dose en cas d’oubli Rappeler que sont interdits : IM, Aspirine, Anti-inflammatoires  EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR: Dafalgan® , Efferalgan®, Doliprane® Demander l’avis du médecin avant de prendre un médicament (INR après 4 jours de tout changement dans les médicaments en plus en moins)

 Ne pas faire... De SPORTS VIOLENTS : Rugby, sports de combat... Des TRAVAUX à risque de coupures ou chutes : Scies, tronçonneuses, échelles...

 Alimentation Ne pas abuser d’aliments riches en vit.K : tous choux, abats, épinards, salade, tomate, soja, persil … : diminuent l’effet anti-coagulant

En cas de désir de grossesse Si vous découvrez que vous êtes enceinte GROSSESSE et AVK En cas de désir de grossesse Si vous découvrez que vous êtes enceinte PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN AVK DECONSEILLES aux 1er ET 3ème trimestre

LE QUESTIONNAIRE D’Évaluation