PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES

Introduction Polytraumatisé: Plusieurs lésions traumatiques Mise en jeu du pronostic vital à court terme sur au moins une lésion Notion de cinétique élevée

Catégorisation des patients Niveau 1: détresse vitale non stabilisée (survie 25%) PAS< 90mmHg malgré remplissage et amines SpO2< 92% malgré oxygénation (invasive ou non) HTIC persistante malgré réanimation Niveau 2 : détresse vitale stabilisée (survie 84%) Niveau 3 : lésion à risque (survie 99%) Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté … Plaie par arme du tronc – cou Fracture ouverte d’un os long, atteinte vasculo-nerveuse Analgésie insuffisante, sédation importante Terrain : AVK, pathologie particulière D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

Régulation: départ Faire déplacer astreinte du CTS (via 14) Déclencher « Dragon » 06 72 28 32 13 Alerter SMUR périphérique (sauf 1 seule victime)

Régulation: bilan Régulation: Si possible reg AMU transmet la gestion de l’affaire au Med SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant) Si SMUR2 devient engagé, la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU l’organisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV Communication avec les équipes pré-hospitalières: Bilan d’ambiance précoce Alerte Med SAU précoce S’assurer du timing De médecin à médecin dans la mesure du possible

Régulation: bilan Bilan lésionnel et Score ISS systématique Définition du niveau de gravité (1,2,3) Vérifier disponibilité d’un radiologue en capacité de réaliser éventuel geste d’embolisation Anticipation de l’orientation : CH Moulins, trauma center, neurochir En fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque site Recherche de place si nécessaire Mise en alerte des intervenants hospitaliers 30 minutes avant arrivée prévue Anticipation en fonction des disponibilités de chacun Vérification SAUV avec senior SAU Réservation d’une place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réa Bloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraum

Régulation: bilan Niveau 1 : Présence anticipée en SAUV (Appel m -30) Réanimateur Anesthésiste Chirurgien viscéral Radiologue Manipulateur radio Niveau 2: Mobilisation de l’équipe médicale (initialement mise en alerte) à l’arrivée du SMUR : appel par le SMURiste

Arrivée SAU Salle de déchoquage: SAUV Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité Deuxième examen clinique complet Réanimation: prise en charge multidisciplinaire Chef d’orchestre: Trauma Leader Catégorie 1: Réanimateur (si disponible sinon autre SMURiste) Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader » Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou SMUR2) l’IDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre sortie Dossier Transfusion Biologie

Accueil hospitalier Mobilisation Finir déshabillage Minerve, brancard à aubes Finir déshabillage Recherche dossier hospitalier par IDE du SAU Critères d’organisation de la SAUV selon protocole

Accueil hospitalier Monitorage: FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) 2 VVP bon calibre VVC / Désilet Ventilation: sonde, capnographe SNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubien T° rectale monitorée ECG: signes indirects de contusion myocardique Biologie: HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactates, iono, BH, lipase, LDH, CPK+MB, troponine, fibrinogéne alcoolémie

Détresse circulatoire Remplissage vasculaire: Cristalloïdes ou HEA Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant l’arrivée du malade Transfusion Amines vasopressives: Noradrénaline puis Adrénaline Objectifs PAM (PAS): > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère Objectifs transfusionnel: Hb > 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien Plaq: > 100000 + AAP? Fibrinogène > 2g

Détresse circulatoire: Niveau 1 collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire 1) Thorax face: hémothorax ? Pneumothorax ? Médiastin ? 2) Bassin de face: fracture? Possible hématome rétropéritonéal? 3) Echo abdominale: épanchement abondant? En cas de signes droits associés: 4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion? Hémomédiastin?

ALGORITHME NIVEAU 1 D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

Détresse circulatoire: Niveau 2 État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive Bilan radiologique initial: SAUV FAST par smuriste Radio thorax +bassin manip radio TDM corps entier: systématique avec hélice injectée d’emblée Équipe médico-chirurgicale au scanner Anésthesiste + Chirurgien + Réanimateur

Détresse circulatoire: Niveau 3 État hémodynamique stable sans réanimation invasive + cinétique élevée inventaire complet des lésions TDM corps entier à discuter cas par cas Intervention chirurgicale urgente? Oui: Clichés radio des membres différés selon avis chirurgien viscéral

Niveau 2 et 3 Pour les Fractures: (sauf indication de passage au bloc immédiat ) Nécessité de reproduire sur films radiologiques les images de fractures objectivées au body TDM (intérêt pour le service et le bloc) Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si besoin

ALGORITHME NIVEAUX 2 & 3 D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

La suite… Après stabilisation hémodynamique, transfert secondaire des trauma craniens et vertebro-médullaires graves vers une unités stabilisée Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte Lésions abdominales Lésions thoraciques et myocardiques Lésions des membres Lésions crâniennes et rachidiennes Lésions maxillo-faciales Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique

Debriefing Systématique Intervenants médicaux Équipe SMUR + Urgence Médical et paramédical Régulation

Conclusion Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire Le « trauma leader » définit les priorités Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires! La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initial L’existence d’une lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

Bibliographie Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000 DIU Prise en charge des traumatismes sévères (Lyon-Grenoble)