Les enjeux de santé des PED et l’architecture des financement apportés par l’aide internationale Département Technique Opérationnel Division Santé et Protection Sociale Patrick DAUBY Dauby P. Sorbonne 02 2010

La santé, c’est …… Etroitement corrélée à : Un levier de la croissance économique Un bien public mondial, un capital humain Un droit de base Etroitement corrélée à : La pauvreté, le développement L’eau, l’assainissement Les conditions de vie et d’hygiène Le culturel et le social Et le changement climatique … Dauby P. Sorbonne 02 2010

De bonnes raisons d’investir dans la santé Lutte contre la pauvreté et les inégalités : 3 des 8 OMD concernent la santé Lutte contre les maladies transmissibles dont le VIH/Sida (OMD 6) ; réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (OMD 4) et de la mortalité maternelle (OMD 5) Bien Public Mondial Pandémies, globalisation des risques sanitaires, enjeux économiques et sociaux majeurs Dauby P. Sorbonne 02 2010

Problématiques de santé dans les PED Dauby P. Sorbonne 02 2010

Maladies transmissibles Les plus meurtrières (40% des décès dus aux maladies infectieuses) Le Sida 33,2M de personnes infectées, 2,1M de morts en 2007 Environ 67% en Afrique Sub Saharienne (ASS) > 13M orphelins 1ère cause de mortalité en Afrique – interventions coûteuses et complexes, résistances – recul de 12 années d’espérance de vie en Afrique du Sud La Tuberculose, environ 2M de morts par an, 50% liés au VIH, interventions connues, mais résistances Le Paludisme, 1 à 3M de morts/an (enfants), 500M de cas morbides, résistances aux traitements classiques, maladie négligée Dauby P. Sorbonne 02 2010

Maladies émergentes et ré-émergentes … SRAS, pandémies de grippe (aviaire), fièvres hémorragiques (Ebola, Marburg), Chikungunya, Grippe Mondialisation des échanges des épidémies Modification des éco-systèmes (eau, environnement, etc.) Faiblesses des systèmes de surveillance au niveau national et régional Préoccupation et politique mondiale, mises en œuvre locales et régionales Dauby P. Sorbonne 02 2010

Maladies chroniques Cancers, affections respiratoires et cardiovasculaires, obésité, maladies mentales, traumatismes et accidents 60% des décès dans le monde en 2005 ; +/- 38 millions de morts Augmentation de 17% au cours des dix prochaines années Pays à risques : 80 % des décès par maladie chronique se produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRI) Epidémie silencieuse dans les PRI et dans certaines catégories de population des PMA  2020, 75% de la charge morbide des PED (contre 40% en 1998) En 2005, > 65 ans dans PED : 5,5%  15 % en 2050 Amorce transition épidémiologique (double enjeu) : poids des maladies infectieuses et nutritionnelles, poids des maladies chroniques Dauby P. Sorbonne 02 2010

Croissance démographique Transition démographique : passage d’un régime de fortes mortalités et fécondité à un régime de faibles mortalité et natalité, avec comme conséquences une baisse de la croissance de la population et une augmentation de l’espérance de vie L’Afrique est le seul continent à ne pas avoir encore maîtrisé les taux de fécondité et où la baisse de la mortalité n’est pas garantie – la population pourrait croître plus vite que prévu 12% de la population mondiale vit dans des pays où la fécondité est >= 5 enfants, et 5% où la fécondité est >= 6 enfants. Ces derniers pays, environ 20, sont tous des PMA, tous situés en Afrique sauf 2 Hypothèse de croissance de la population mondiale ( 9 Md Hab) : taux de fécondité en baisse et de prévalence contraceptive en hausse et ne se vérifie pas en ASS  14 Md Hab en 2100 ?? Dauby P. Sorbonne 02 2010

Mortalité et morbidité maternelles Très élevée dans les pays du sud (95% des décès de femmes lors de l’accouchement – probabilité cent fois supérieure) Interventions connues et non compliquées mais …. exigent une continuité des soins et des systèmes de santé performants Droits et statuts de la femme fondamentaux, facteurs culturels et religieux aussi Faible accessibilité géographique et financière Dauby P. Sorbonne 02 2010

Mortalité infantile ( < 1 an) et infanto juvénile ( < 5 ans) 10M enfants de moins de 5 ans meurent chaque année Un enfant sur 6 n’atteint pas l’âge de 5 ans dans les PMA Causes : 40% de décès à la naissance, ensuite diarrhée, infections respiratoires, paludisme, rougeole, infections, … Importance de la vaccination, de l’accès à l’eau potable et de services de santé fonctionnels Dauby P. Sorbonne 02 2010

Systèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

Crise des ressources humaines Ancienne mais révélée par le VIH/Sida Afrique : 24% du poids total mondial maladie et 3% du personnel seulement Pénurie de 4M de personnels, surtout en ASS (besoin d’1,5M de personnels rapidement) Insuffisance de vision stratégique de la gestion des RH :  absentéisme, abandon du secteur public, formation pas assez qualifiée, pb. accueil Dauby P. Sorbonne 02 2010

Crise des ressources humaines Raisons Fuite des cerveaux vers secteur privé et pays du Nord (¼ des médecins africains travaillent dans les pays de l’OCDE) SIDA , démotivation Politiques d’ajustement structurel Mauvaise répartition et mauvaise gestion Dauby P. Sorbonne 02 2010

Médicaments et vaccins Afrique marginalisée (1% du marché mondial contre 12% de la population totale) – 50% de la population africaine n’a pas accès Résistances, mauvaise prescription, automédication Pb. du coût élevé des médicaments de 2nde ligne (ARV, TB et paludisme) Marché illicite, contrefaçons, mauvaise gestion, Recherche < 10% de la recherche consacrée à 90% des problèmes de santé mondiaux – maladies négligées (13 sur 1300 nouveaux produits en 25 ans) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Secteur public en crise et secteur privé en expansion Très faible fréquentation du secteur public PMA et milieu rural : automédication, médecine traditionnelle, secteur privé PRI et urbain PMA : secteur privé Qualité secteur privé variable Problème de régulation Dauby P. Sorbonne 02 2010

Financement de la santé PMA : FINANCEMENT INSUFFISANT ET INEQUITABLE Dépenses totales = 30 USD/pers/an Les PMA consacrent moins de 25 USD par habitant a la santé, dont 10 out of pocket et 6 viennent de l'aide A la charge des ménages (66% en ASS et 76% en Asie du Sud) Seule une faible part est socialisée : 6% dans les PMA contre 44% dans les pays développés Trappes à pauvreté Dauby P. Sorbonne 02 2010

PAYS EN DÉVELOPPEMENT FINANCEMENTS "VERTICAUX " Importance Risques et opportunités Dauby P. Sorbonne 02 2010

Réponses de l’aide internationale et harmonisation Dauby P. Sorbonne 02 2010

L’APD Santé L’APD en 2005 106,48 Dauby P. Sorbonne 02 2010

L’aide en Santé Doublement de l'aide entre 2002 et 2005 :  21.8 MdUSD L'aide externe ne représente que 1 % des dépenses totales de santé dans les PMA et PRI, mais 15 % en ASS (et pour 20 pays, plus de 50 %) L'augmentation concerne en priorité le SIDA, qui concentre près de 32% de l'APD Ce doublement s'accompagne d'une augmentation du nombre d'acteurs et de la complexité des interventions Dauby P. Sorbonne 02 2010

L’aide en Santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

L’aide en Santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

L’aide en Santé Une aide inégalement répartie Sans le SIDA, l’APD santé aurait même chutée (la part des activités des activités population diminuant de 32% à 8% et celle allouée aux systèmes de santé de 55% à 43%). Des volumes d’aide insuffisants Entre 25 à 70 Mds d’aide additionnelle par an sont nécessaires pour atteindre les OMD Dauby P. Sorbonne 02 2010

Relation Financement – Santé Plus de financement pour la santé ne signifie pas nécessairement plus de santé : Exemple : dépenses annuelles de santé USA : 6.697 USD/hab soit 16% PIB, mais le plus haut taux de mortalité infantile et la plus faible espérance de vie des pays OCDE Inde : 4.8 % du PIB mais le taux de mortalité infantile est 5 fois et l'espérance de vie inférieure de 9 ans au Sri Lanka avec 3.5 % du PIB pour la santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Globalisation de l’aide et l’émergence de nouveaux acteurs puissants Développement de partenariats globaux Montée en puissance des fondations Hausse de l’aide bilatérale Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Partenariats globaux financiers Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (créé en 2001 - 9 milliards $ sur 3 ans) Alliance GAVI (créée en 2000 - 3,3 milliards sur 5 ans) PEPFAR (2003 - 15 milliards sur 5 ans, 14 pays) Partenariats techniques (une centaine) Stop TB, Roll Back Malaria, Alliance globale pour les personnels de santé, Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né, l’enfant, etc. Providing for Health International Parnership (IHP+) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Augmentation de l’aide bilatérale DFID : 4,9 Mds US$ en 2005/2006 (57% de son APD, et 17% à la santé) Pays nordiques France (~750M€/an, 80% aide multi, 20% aide bilatérale) Partenaires traditionnels Banque Mondiale, UE Organisations onusiennes (OMS, ONUSIDA, OMS, UNFPA) Lancement de nouvelles initiatives « politiques » Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Montée en puissance des fondations Entre 1995 et 2005, le total des dons des fondations américaines a triplé ; la part allouée aux projets internationaux a augmenté de 80%, plus d’1/3 vers la santé. Fondation Bill et Melinda Gates (créée en 2000 ; 2 Mds $/an dans la santé) Fondation Clinton (créée en 2002) Fondations Ford, Rockfeller, Aga Khan, etc. Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Développement d’instruments de financement innovants Nécessité d’une aide pérenne prévisible indépendante des budgets des Etats UNITAID (2006, ciblé sur les médicaments 2ième ligne VIH, TB et paludisme) IFFIm (2006, ciblé sur vaccinations 5,3 Mds d’engagements) Advance Market Commitment (AMC) Dauby P. Sorbonne 02 2010

(Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria ) Le FONDS MONDIAL de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme (Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria ) Créé en 2001 Partenariat entre gouvernements, société civile, secteur privé et communautés affectées, et à ce titre le FM constitue une approche novatrice de financement international de santé. Mission Augmenter considérablement les ressources visant à lutter contre trois des maladies et diriger ces ressources vers les régions qui en ont le plus besoin Dauby P. Sorbonne 02 2010

Ressources 19 Mds $ décaissés sur plus de 550 subventions En 5 ans, le FM est devenu la plus importante source de financement de programmes de lutte contre les 3 épidémies, et fournit 2/3 des subventions internationales 19 Mds $ décaissés sur plus de 550 subventions dans 144 pays (apport en ressources : USA 28%, France 12%) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Fonds Mondial résultats ( fin 2008) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Affectations des Ressources Dauby P. Sorbonne 02 2010

Global Alliance for Vaccination and Immunisation ( GAVI) L’Alliance GAVI (2000) fondation de droit Suisse est un PPP qui rassemble tous les principaux acteurs de la vaccination. Total sur 10 ans : 4 milliards USD Objectifs Soutenir les programmes de vaccination Renforcer les systèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

Le succès de GAVI ( 2000-2008) 213 M enfants vaccinés, 3,4 M décès évités, 75 pays Dauby P. Sorbonne 02 2010

GAVI – Initiatives connexes de financements innovants Facilité internationale de financement pour la vaccination (IFFIm) Advance Market Commitment Dauby P. Sorbonne 02 2010

Facilité internationale de financement pour la vaccination Objectif ( International Finance Facility for Immunisation - IFFIm) Instrument de financement lancé en 2006 Objectif Accélérer la disponibilité de fonds utilisés pour des programmes de santé et de vaccination de l’Alliance GAVI dans 70 des pays les plus pauvres du monde Dauby P. Sorbonne 02 2010

A ce jour, 5,3 Mds US $ d’engagements recensés sur 20 ans RESSOURCES A ce jour, 5,3 Mds US $ d’engagements recensés sur 20 ans Financement de GAVI Financement d’achat de vaccins pour 72 pays L’IFFIm lève des fonds sur le marché financier (3 émissions obligataires depuis 2006) contre les promesses légales d’engagement financier des pays du G7 sur 10 à 20 ans Titrisation permet de convertir en cash (1.6 Mds USD à ce jour) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Advance Market Commitment Mécanisme de promesse d’achat piloté par le G7 Système de financement visant à élargir l’accès aux traitement malaria (artémisine) ou la production de nouveaux vaccins Principe : garantie d’un prix de vente identique pour tous les acheteurs et co-paiement (versement direct d’une subvention sous forme de co-paiement aux industries pharmaceutiques) Objectif : Créer un marché solide pour stimuler l’investissement privé dans la R&D et accélérer l’introduction de nouveaux vaccins dans les PED Géré par le Fonds Mondial Engagement en 2007 pour 1,5 Md USD ( Italie, UK, Russie, France, FBMG, Norvège) pour la production d’un nouveau vaccin Dauby P. Sorbonne 02 2010

PEPFAR President’s Emergency Plan For AIDS Relief Lancé en 2003, 15 milliards $ engagés pour 5 ans dans la lutte contre la pandémie de sida Ré-autorisation en 2008 pour 5 ans : 48 Mds USD Dans 80 pays mais surtout concentré dans 14 : Botswana, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Guyane, Haïti, Kenya, Mozambique, Namibie, Nigéria, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie Un engagement fort, mais surtout bilatéral 14 milliards sont destinés à l’aide bilatérale US (via ONG) 1 milliard pour le Fonds Mondial 70 % pour financer la Global Health Initiative, lancée par Obama en 2009 Dauby P. Sorbonne 02 2010

Développement de partenariats globaux - Les Partenariats techniques - Réseaux qui réunissent tous les acteurs engagés dans la lutte contre les maladies. Ils ont vocation à renforcer le plaidoyer et à mobiliser les ressources Initiative Stop TB Lancée en 2000 Roll Back Malaria Lancé en 1998 par l’OMS, l’UNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale Alliance Globale pour les RH Lancée en 2005 Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé 2 - Développement d’instruments de financement innovants Nécessité d’une aide : pérenne prévisible indépendante des budgets des Etats Consacrés au financement de la lutte contre les épidémies IFFIm Advance Market Commitment (AMC) Taxe sur les billets d’avion / UNITAID Dauby P. Sorbonne 02 2010

Fonds de Solidarité pour le Développement Contribution de la taxe sur les billets d’avion Surtaxe aérienne Fonds de Solidarité pour le Développement < 10% > 90% IFFIm UNITAID GAVI Fund Dauby P. Sorbonne 02 2010

UNITAID Lancé en septembre 2006 5 pays fondateurs : France, Brésil, Royaume-Uni, Norvège et Chili Objectif Fournir un accès aux traitements et aux tests diagnostic contre les 3 grandes épidémies en faisant diminuer les coûts et en accélérant l’approvisionnement de traitements de qualité Dauby P. Sorbonne 02 2010

Les principes Une structure légère, flexible et pragmatique Apporter des financements pérennes de long terme, prévisibles et additionnels Mécanismes de financements innovants (taxe billets d’avion ou apports budgétaires prévisibles d’au moins 5 ans) => 730 MUSD, 16 projets, 93 Pays Concentration sur des niches spécifiques amélioration de l’accès au traitement du SIDA, en particulier pédiatriques Une structure légère, flexible et pragmatique Peu de frais de fonctionnement Pas d’intervention de terrain: Complémentarité avec les autres acteurs (UNICEF, OMS, FM…) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Les outils Achats groupés en fonction des besoins des pays Partage d’information et de prévision sur les prix Négociation des prix en fonction des volumes Stimulation de la concurrence Soutien à la préqualification des produits Incitations aux nouveaux fabricants (génériqueurs) Soutien à l’enregistrement local des produits Dauby P. Sorbonne 02 2010

La Fondation Bill et Melinda GATES Créée en 2000 Dauby P. Sorbonne 02 2010

- La vaccination contre les maladies évitables évitables (GAVI) Le programme de santé mondiale de la Fondation Gates vise à améliorer les conditions de vie grâce au partage des progrès réalisés dans le domaine de la santé. La Fondation privilégie : - La vaccination contre les maladies évitables évitables (GAVI) - La recherche en vaccins - Les maladies transmissibles (VIH, TB, Palu) - La santé de mère, du nouveau né, et la santé de la reproduction - La nutrition Dauby P. Sorbonne 02 2010

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La Fondation CLINTON Créée en 2002 Objectif : fournir des traitements ARV à 2 millions de personnes en Afrique Subsaharienne et dans les Caraïbes Reçoit des financements publics et privés Travaille en partenariat avec les institutions publiques et privées Négocie et signe des accords avec des laboratoires pharmaceutiques Parrain d’UNITAID En 2006, 215 promesses totalisant 7,3 milliards $ Dauby P. Sorbonne 02 2010

1990-2007 : aide en santé par problèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

1990-2007 : aide en santé par bailleurs Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Avantages des partenariats mondiaux pour la santé visibilité et mobilisation de fonds partage des ressources et des connaissances partage des risques participation de la société civile Renforcement des politiques et planification ? Amélioration de la transparence ? Dauby P. Sorbonne 02 2010

Nouvelle architecture globale du financement de la santé Difficultés soulevées par les partenariats mondiaux Générées par l’afflux d’argent – dans certains pays, le budget alloué au SIDA dépasse le budget de la santé Aide verticale dans des systèmes horizontaux Ne s’insèrent pas dans les procédures nationales Distorsions importantes en matière de priorités nationales et de systèmes de santé Ne tiennent pas compte des difficultés d’absorption de l’aide par les pays (en Zambie 2006 : les fonds SIDA représentent 20.6 USD par capita contre 26 USD pour le budget national) Aide centrée sur des résultats/gains rapides au détriment du développement des systèmes Aide centrée sur la technologie et non sur les déterminants de la santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

Caractéristiques de l’aide en santé Fragmentée et disparate entre les pays Pas toujours alignées sur les priorités des pays Ciblage sur certaines maladies ou population (maladies transmissible en priorité : HIV,) Beaucoup de partenaires et peu coordonnée Fragmentée ( Cambodge : 60 MUSD d'aide pour 14 agences bilatérales, 5 multilatéraux et plus de 100 ONG, soit pour le ministre de la santé, plus de 400 visites par an ) Peu prédictible et durée incohérente : alors que certains pays mettront plus de 10 à 20 pour atteindre des dépenses publiques de santé de 5 USD, la durée des financements et leur pérennité ne dépassent pas 3 à 5 ans Souvent pays fragile, en conflit ou post conflit Choix de technologie ou d'interventions parfois contestables : ex vaccins pentavalent hépatite B ou décision du Pepfar de ne financer que des ARV approuvé par la FDA Liaison de l'aide : perte de 11 à 30% de valeur La santé nécessite des investissements humains importants, en relation avec la disponibilité des RH pour mettre en œuvre les programmes et prendre en charge les personnes Dauby P. Sorbonne 02 2010

Initiatives pour harmonisation et un alignement Les « Three Ones » de l’ONUSIDA (2005) Un cadre d’action contre le sida Un organisme national de coordination Un système de suivi et d’évaluation à l’échelon pays Développement d’approches sectorielles (SWAP) Déclaration de Paris (2005) et Accra (2008) Santé comme « traceur » de l’efficacité de l’aide pour l’OCDE Renforcer les systèmes de santé Dauby P. Sorbonne 02 2010

Renforcer les systèmes de santé Les Fonds verticaux acceptent de financer le renforcement des systèmes de santé ( alliance Fonds Mondial – GAVI –BM) Nouvelles initiatives : International Health Partnership (IHP+) Providing for Health (P4H) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Efficacité de l’aide IHP+ Partenariat créé en 2008, 42 pays Appui à la mise en œuvre de la déclaration de Paris Elaboration de programmes (COMPACTS) et appui à leur mise en œuvre : un seul programme national Dauby P. Sorbonne 02 2010

IHP+ : principes Dauby P. Sorbonne 02 2010

Efficacité de l’aide Providing for Health (P4H) Initiative créée en 2007 Partenariat international Renforcement des système de santé à travers la protection sanitaire Appui aux politiques dans ce domaine (support technique, recherche, mobilisation de ressources, harmonisation des initiatives et cadres d’intervention) Participation : OMS, OIT, BM, France, Allemagne, Norvège, Sénégal, Cambodge, …) Dauby P. Sorbonne 02 2010

Efficacité de l’aide Secteur privé Initiative Health in Africa ( SFI BM) Financement de 1 Md USD pour la période 2009-2014 Appui (investissement) aux assurances privées dans les pays pauvres Partenariat avec des institutions financières locales Appui technique et renforcement de capacités Formation des professionnels de santé Amélioration de l'environnement pour le secteur privé Dauby P. Sorbonne 02 2010

Augmenter le volume de l’aide Pistes pour les Financements innovants (Task Force sur les financements innovants, mars 2009) Etendre la contribution de solidarité obligatoire sur les billets avions : Initiative MASSIVE GOOD, inclure de nouveaux pays gain de 200 à 400 MUSD, taxe sur le tabac, transactions financières Etendre l'IFFIM : avance de fonds pour les systèmes de santé Réserver des fonds publics à des initiatives de dons privés à grande échelle Programme De-Tax : abandon de 1% de TVA par l'Etat et réduction de bénéfices pour des produits dont les entreprises participent à cette initiative (projection : 2000 MUSD/na si 26 pays et 5% des entreprises Contribution de solidarité volontaire sur les billets d'avion ou sur l'utilisation des téléphones mobiles Dauby P. Sorbonne 02 2010

Volume de l’aide Pistes pour les Financements innovants Etablir des fonds réservés à la réduction du coût d'emprunt ou augmenter les fonds existants Initiative Debt2Health : accord des créanciers, bénéficiaires et institutions multilatérales : les créanciers renoncent au remboursement total ou partiel du prêt à condition que le pays bénéficiaire investisse un montant convenu dans la santé via une institution multilatérale Initiatives C2D France Réduction du coût de l'emprunt fondé sur les résultats Renforcer la capacité des gouvernements de s'assurer de meilleures performances et de meilleurs investissements des acteurs privés, confessionnels : IHP+ Dauby P. Sorbonne 02 2010

MERCI Dauby P. Sorbonne 02 2010