Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse DR KHALLOUFI 2007

En vue de quoi? A l’indépendance la TBC pb majeur de santé publique RAI 3,5%(350 Nx cas/ 100000Hb) d’où l’engagement des pouvoirs publics BUT: diminuer la transmission du BK dans la population, diminuer la morbidité et la mortalité liées à la tuberculose pour cela il faut: Stabiliser l’incidence annuelle de la TP à 25 cas/100000hab Maintenir à moins de 5%la prévalence de la résistance chez les Nx cas et à2% la multi résistance BCG 95%; détecter 90% des TPM+ et guérir 90% Réseau de labo Maintenir à moins de 10% la TBC de l’enfant<15ans Approvisionnement régulier Formation

1962: vaccin BCG obligatoire et gratuité de la prise en charge de la TBC 1966:mise en œuvre du PNLAT 1972 : adoption du PNLAT 1976:codification des régimes thérapeutiques de 12mois 1980-1989:généralisation du BCG aux NN,mise en place d’un réseau de labo (85% de cas de TP prouvés) 1990-1999:ralentissement des activités de LAT,ruptures de stocks fréquentes,non respect des critères DC 2000-2005 relance du programme et généralisation des associations médicamenteuse APF

indicateurs Risque Annuel d’Infection(RAI):le nombre de nouveaux cas infectés ou réinfectés durant l’année(en %) Incidence de la tuberculose: nombre de nouveaux cas de TBC apparaissant en un an(pourcentage/population) Prévalence de la tuberculose: nombre de TBC (anciens et Nouveaux) à une période donnée (pourcentage/population)

DISPOSITIF STRUCTURAL

STRUCTURES IMPLIQUEES NIVEAU NATIONAL MSPRH:CNLCTMR:MG,MS,PHAR,ADMINISTR Comité d’experts:révision et adoption des directives Direction de la prévention:application des directives,évaluation des performances, supervision et analyse des rapports trimestriels INSP:assure la surveillance et les enquêtes épidémiologiques IPA:contrôle de qualité,recyclage et formation,supervision du réseau de labo et évaluation des médicaments PHCIE Centrale:commande des médicaments et réactifs

STRUCTURES IMPLIQUEES Niveau régional: laboratoire régional et l’équipe de supervision inter wilaya Niveau wilaya: Directeur e la santé,médecin coordinateur LAT,responsable du labo et l’inspecteur de la pharmacie veillent à l’application des directives et de supervision Au niveau des secteurs: directeur du SS,SEMEP, coordinateur de la LAT

IDENTIFICATION DU CAS DE TBC LOBJECTIF EST DE RECONNAÎTRE EN PERMANENCE ET DANS TOUS LES SERVICES LES CAS DE TUBERCULOSE ET DE LES TRAITER PRIORITE : TPM+ CONTAGIEUSE+++ TPM- TEP

Circonstances de découverte La tuberculose pulmonaire doit être évoquée devant toute personne qui consulte pour symptomatologie respiratoire Le diagnostic de TP repose sur des éléments : - d’orientation -de certitude

CRITERES D’ORIENTATION CLINIQUES: Signes généraux: fièvre, amaigrissement, asthénie, anorexie Signes Fonctionnels Respiratoires: toux durable +15j avec expectoration et/ou Hémoptysie RADIO: image radiologique compatible ou évocatrice (nodule, infiltrat, cavité)

Critères de certitude -Définition des cas de TP LE DC DE CERTITUDE REPOSE SUR LA MISE EN EVIDENCE DU BK DANS LES EXPECTORATIONS(examen direct et/culture) Echantillon le jour de consultation Echantillon recueilli par le malade à domicile Echantillon le lendemain

Définition des cas TPM+: 2frottis positifs, 1frottis positif et C+ ou image radiologique compatible avec la TBC TPM- bacilloscopies négatives avec image radiologique évolutive et compatible avec une tuberculose pulmonaire TEP:BK,CYTO-HISTO, radio-clinique

Définition des cas Catégorie I: TPM+; TPM- C+ou C- « jamais traitée » et TEP graves: rénale, méningée, vertébrale,miliaire, péricardite, PIT avec ADP Catégorie II: TP Déjà traitée Catégorie III: TEP Catégorie IV: tuberculose chronique

Enregistrement des cas Nouveau cas :malade jamais traité ou traité pendant moins d’un mois Echec: malade ayant des frottis positifs cinq mois ou plus après le début du traitement Rechute: malade déclaré guéri après une cure complète de chimiothérapie et dont les bacilloscopies ou culture sont positives Reprise évolutive: malade traité pendant plus d’un mois ayant interrompu son triatement pendant plus de 2 mois Autre :cas chronique; cas irréguliers

Traitement: ambulatoire Objectif du traitement double individuel(guérir le patient) collectif( empêche la transmission du BK dans la collectivité) La chimiothérapie= meilleure mesure de prévention de la tuberculose

médicaments Médicaments essentiels: INH: bactéricide 5mg/kg/J RIFAMPICINE:bactéricide 10m/kg/j STREPTOMYCINE: agit sur les germes extra cellulaires à multiplication rapide Pyrazinamide: agit sur les germes intra cellulaires à multiplication lente Ethambutol bactériostatique

médicaments Médicaments de réserve Ofloxacine, Ethionamide Kanamycine Cyclosérine sont réservés à la TBC Chronique

Règles de prescription Association de plusieurs médicaments Dose adaptée Durée optimale Régularité et prise unique régimes standardisés

Régimes thérapeutiques 1ère ligne 2RHEZ/ 4RH TPM+,TPM-,jamais traitées TEP GRAVES(rénale,méningée,vertébrale, miliaire, péricardite, PIT avec ADP médiastinales) 2ème ligne 2SRHEZ/1RHEZ/5RHE TP déjà traitée(échec, reprise évolutive,rechute)

Régimes thérapeutiques 2RHZ/4RH TEP Régime 3èmeligne: tuberculose chronique(CHU) 3-5Ethionamide+PZA+Oflocet+ Kanamycine+Cyclosérine/18Oflocet+PZA+ Ethionamide

CONTRÔLE ET SUIVI DU TRT Supervision directe la phase initiale(USB, membre de la famille) quotidienne ou 5j/7 Supervision indirecte la seconde phase Contrôle bactériologique: 2,5,6mois pour la catégorie I 3,5,,8 mois pour la catégorie II

Effets secondaires Mineurs ne nécessitant pas l’arrêt du traitement troubles digestifs(nausées, vomissements) cutanés(prurit, érythème localisé) arthralgies, troubles sensitifs des Membres inférieurs, striction de la face

Effets secondaires majeurs: arrêt du traitement Réaction d’hypersensibilité généralisée: début brutal, fièvre, vomissements, éruption cutanée prurigineuse avec œdème de la face ou laryngé CAT: Arrêt du traitement, identification du médicament par introduction des médicaments un par un ou désensibilisation

Majeurs= arrêt du traitement Accidents sanguins: anémie hémolytique ou purpura thrombocytopénique(rifampicine) Accidents hépatiques :hépatite iatrogène Accidents neurologiques: acuité auditive(streptomycine), nerf optique ethambutol(confusion de couleur rouge par le vert) Accident rénal majeur: anurie par tubulo néphrite

Résultats du TRT Guérison:BK négatif au dernier mois de traitement Echec BK positif en fin de traitement Interruption: Perdu de vue, abandon du traitement 2mois et plus décès transfert

Prise en charge des interruptions de traitement Interruption de moins de 1mois:retrouver d’urgence le malade, identifier les causes et continuer le traitement en le prolongeant. Si interruption durant le premier mois de traitement recommencer ce dernier Interruption entre 1et 2 MOIS: relance du patient; 3échantillons pour BK -Si BK négatifs ou TEP continuer le même traitement et le prolonger -si BK positif et traitement a duré plus de 5mois catégorie I instaurer régime de 2ème ligne catégorie II à référer (cas chronique)

Prise en charge des interruptions de traitement Interruption plus de 2 mois: -Si BK négatif ou TEP étude au cas par cas(continuer traitement ou reprendre) -Si BK positif :catégorie I instaurer régime 2ème ligne catégorie II à référer (cas chronique)

Prévention Vaccin BCG obligatoire à la naissance intégré au PEV Chimioprophylaxie: INH 5mg/kg/j pendant 6MOIS Enfant de 5ans et moins vivant au contact d’un patient atteint de TPM+si: -Cicatrice vaccinale(BCG) présente et IDR égale ou supérieure à 15 mm -cicatrice vaccinale absente et IDR égale ou supérieure à 10 mm

Prévention Nouveau Né: la mère doit recevoir le traitement standard correspondant à son cas et ne doit pas être séparée de son enfant et l’allaiter normalement -Si le nourrisson présente des signes cliniques et ou radiologiques évocateurs instaurer le traitement anti tuberculeux -si la mère a commencé son traitement moins de 2 mois avant ou après l’accouchement et ou plus de 2 mois après l’accouchement prophylaxie à l’INH 5mg/kg pendant 6 mois et vaccin BCG après

Supports d’information Registre de TBC: identification du patient,adresse,preuve ,catégorie du traitement, date de début du traitement, date d’arrêt du traitement, résultats des contrôles bactériologiques et devenir Registre de laboratoire Dossier du patient:fiche médicale,fiche sociale,fiche de traitement Carton de traitement du patient

SUPERVISION Processus systématique et programmé visant à s’assurer Que le personnel de santé accomplit ses activités avec efficacité Compléter ses connaissances et perfectionner ses pratiques SS TRIMESTRIELLE WILAYA REUNION ANNUELLE

EVALUATION MESURE QUANTITATIVE DES RESULTATS PAR RAPPORT AUX OBJECTFS: EVALUATION DU DEPISTAGE: identifier 75% des cas contagieux TRAITEMENT - nombre Malades diagnostiqués/ Nombre de Mes mis sous TRT (=1) -nombre Malades ayant terminés le TRT/ Nombre de malades mis sous TRT(=1) -nombre malades guéris/ nombre de malades ayant terminés le traitement(=1) VACCINATION: nombre de naissances vaccinées(registre de vaccination)/ nombre de naissances déclarées( registre de l’état civil)