Clermont Ferrand, 17 Décembre 2009 Le PBF dans un Etat fragile: Peut – il réussir et comment ? Le cas du Sud-Kivu en RDC Présentation basée sur une publication acceptée par Health Affairs des auteurs : Robert Soeters, Peter Bob Peerenboom, Celestin Kimanuka et Pacifique Mushagulusa Présentation faite par Pacifique Mushagalusa 1

Les objectifs de la présentation 1. Montrer les résultats clés du programme achat de performance au Sud Kivu en RDC ; 2. Tirer des leçons 3. Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir le programme achat de performance en RDC 2

BREVE HISTORIQUE PBF SUD-KIVU En 2004: Expérience pilote ( à petite échelle ) PBF ZS dIdjwi En 2006, début du programme PBF dans les zones de santé de Katana et Idjwi et création de lAAP Katana. En 2008, lancement du programme à Shabunda, avec comme spécificité lintégration des volets scolaire et développement rural ; création de lAAP/Shabunda. En 2009, Elargissement du programme PBF dans la ZS de Miti-Murhesa sous la coordination de lAAP Katana. En 2009, Création du bureau de représentation de lAAP à Bukavu pour la coordination du programme. 18/01/20143Le Financement basé sur la Performance

Contexte Fragile de la RDC 4 La RDC: 6e sur la liste des états les plus fragiles selon le classement du PNUD en 2008 ; Pays dans lincapacité de fournir les services publics de base: guerres, faiblesse de lautorité de lEtat, corruption, criminalité, déplacements involontaires des populations. Système de santé publique fortement dégradé. Quelques indicateurs (Sources OMS, 2006): Population totale: 60,644,000 Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49 Taux de mortalité infantile: 126 sur 1000 naissances vivantes Taux de mortalité maternelle: 1289 décès sur naissances vivantes.

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Montage du Programme Séparation des fonctions entre acteurs autonomes suivants: 1. Régulation: MSP, IPS, ECZS 2. Prestations: Fosa (CS et HGR) 3. Financement (Canalisation des Fonds) : AAP 4. Voix de la Population: Associations communautaires locales. => I nnovation= Fonction « Canalisation de fonds » par le secteur privé dutilité publique pour faire arriver largent aux prestataires et assurer des services équitables dans un contexte dinstabilité administrative et de guerre. 6

Montage étude de base / évaluation & intervention / témoin : Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu. Katana et Idjwi (Intervention, population ); comparées à Kalehe et Kabare (Témoins : population ): 440 ménages 2008: Etude dévaluation à mi – parcours dans les quatre zones de santé concernées Enquête Qualité Enquête titulaire Financement: Cordaid – UE – Global Fund 7

LISTE DES INDICATEURS CS INDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITESCalcul des cibles Subside de Base Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an)population x 1 / 12 =$ 0,40 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop)pop / 1000 x 0,5 x 30 jours$ 0,30 Patients graves référés arrivés à lhôpitalpop x 1 / 12 x 4%$ 1,00 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%)pop x 18% / 12 x 2 caps x 90%$ 0,06 Consultations préscolaires - six visites standardspop x 16% / 4 / 12$ 0,20 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois)pop x 4,5% / 12 x 85%$ 1,80 VAT 5: Femmes complètement protégéespop x 4,8% / 12 x 85%$ 0,60 Distribution moustiquairespop/5an/12mois/1,5 persx80%$ 2,40 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)pop / x 150 / 12$ 10,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois)pop / x 150 / 12 x 85%$ 20,00 Latrines construitespop / 6 pers / 12 / 3 ans$ 1,20 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatricespop x 21% / 12 x 20%$ 2,50 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par anpop x 21% / 12 x 2%$ 7,50 PF: Ligatures et vasectomies référéespop x 21% / 12 x 1%$ 1,50 CPN Total Nouvelles + Tous Standards $ 0,36 Accouchements assistés au CSpop x 4,8% / 12 x 90%$ 2,00 Dépistage et prise en charge ISTPopulation / 12 x 5%$ 0,60 8

Contexte: partenaires contribution $. 9

Principaux Constats Etude Les ZS PBF sont plus performantes pour la majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins Lintervention a produit plus de résultats à moindre cout. Cout-efficacité supérieur 3-5 fois. Conclusion: le PBF peut avoir des résultats supérieurs dans un état fragile et en même temps contribuer au renforcement des institutions. 10

Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin – Output - IEC ( Tous les résultats ne sont pas montrés - car embargo Health Affairs – publication 2010) Indicateurs de résultats output et de connaissance des patients ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Différen ce ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Difference ZS témoins 2008 & 2005 Différence les ZS PBF & Les ZS témoins Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins Connaissances sur le HIV/AIDS 85% n=240 93% n=240 8% 89% n=200 87% n=200 -2%10% PBF p < 0,04 Accouchements assistés 71% n=69 79% n=75 8% 60% n=68 89% n=84 29%21% Control p < 0,04 % épisodes utilisant une FOSA moderne 81% n=189 96% n=186 15% 83% n=159 88% n=153 5%10% PBF p < 0,066 Femmes utilisent la PF méthodes modernes 1% n=220 13% n=221 12% 1% n=190 9% n=261 8%4% PBF p < 0,91 Vaccination enfants – score composite 40% n=65 71% n=72 31% 63% n=64 75% n=79 12%19% PBF p < 0,19 Ménages avec bonne connaissance moustiquaire 12% n=240 81% n=240 69% 14% n=200 70% n=200 56%13% PBF p < 0,12

Analyse résultats outputs – connaissance répondants Avec des financements moindres que les ZS témoins, les ZS PBF présentent des résultats output et IEC meilleurs dans 8/9 indicateurs retenus ( binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p< ). Accouchements assistés mieux dans les ZS témoins (p<0,03) 12

Accès Financier et Dépenses pour la santé. 13 Indicateurs de Financement de la santé ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Changem ent ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Change ment ZS témoins 2008 & 2005 Différence ZS PBF & Les ZS témoins Résultats en faveur des ZS PBF ou témoins TESTES Dépenses pour la santé par habitant par an $ 6,36 n=240 $ 9,25 n= % $ 6,89 n=200 $ 5,65 n= %73% Pas Applicable Proportion de dépense santé par rapport au revenu de la famille 10,2%6,7%-3,5%9,9%5,4%-4,5%1% Pas Applicable Episode maladie non soignée dans les Fosa par manque dargent 19%4%-15%17%12%-5%10% PBF p < 0,066 Dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres – 25% de léchantillon $ 3,60 n=67 $ 3,11 n=47 -14% $ 2,12 n=43 $ 3,55 n=63 67%81% Pas Applicable

Constats dépenses pour la santé Meilleur accès financier dans les zones PBF et plus de recettes provenant des usagers que les ZS témoins. Augmentation des recettes provenant du groupe socio- économique « fortuné », ce qui confirme le principe déquité. Diminution de la contribution des usagers dans les ZS témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen » mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui ne respecte pas le principe déquité. 14

Recettes des CS par an par personne. 15

Constats principaux : Recettes des FOSA Total des recettes des CS PBF autour de $ 1,04 par personne par an et $ 0,45 dans les ZS témoin. Pour rendre disponible le PMA de qualité des recettes dautour de $ 2-3 sont nécessaires. Doù subsides encore insuffisants dans les ZS PBF Ce constat a poussé lAAP à majorer les subsides par acte en Mars 2008 et intégrer des contrats de Performance pour amélioration infrastructure 16

Qualité professionnelle et perçue. 17 Mesure des Indicateurs qualité ZS PBF 2005 ZS PBF 2008 Différence ZS PBF 2008 &2005 ZS témoins 2005 ZS témoins 2008 Différen ce ZS témoins 2008 & 2005 Différe nce ZS PBF & Les ZS témoins Résultats significativem ent en faveur des ZS PBF ou témoins Score de Qualité professionnelle CS (57 indicateurs) 65% n=884 39% n=612 26% PBF p < 0,001 Personnel Qualifié CS Norme = 1 : 2000 population 42% n=30 65% n=46 23% 46% n=30 54% n=35 8%15% PBF p < 0,04 Perception des patients sur la disponibilité des médicaments 63% n=122 77% n=113 12% 70% n=114 45% n= %37% PBF p < 0,001 Score Composite: 5 Indicateurs de Perception de la qualité par les patients 100% 52% n=122 60% n=113 8%56% n=114 39% n= %25%PBF p < 0,03

Indicateurs de qualité sont meilleurs dune manière significative Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les patients meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS témoins. Nous postulons que cette différence est liée aux : a) Investissements supérieurs faits par la population ; b) Autonomie de gestion des FOSA c) Paiement des Subsides en espèce et non en « inputs », ce qui stimule lentreprenariat des prestataires La revue de qualité; les enquêtes de patients et le respect dun score minimum de qualité à atteindre ont considérablement contribué à améliorer la qualité dans les zones PBF. 18

Question relative à la distribution des intrants comme les médicaments Un des sujets important ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système dapprovisionnement en médicaments essentiels entre : Un système input de distribution de médicaments centralisé à travers des CDR monopolistes ou Un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont droit dacheter les médicaments chez des distributeurs qualifiés qui opèrent en concurrence 19

Constats concernant le système de distribution de médicaments: Pour la population, la disponibilité des médicaments est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les zones témoins de 70 à 45%. Ce constat est confirmé par des études réalisées dans 22 CS pour les médicaments traceurs. La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget était supérieur que celui des ZS PBF. 20

Recommandations concernant le système de distribution de médicaments: Que la RDC adopte un système décentralisé dapprovisionnement en médicaments par les FOSA auprès de plusieurs distributeurs concurrents. Que le régulateur se concentre sur son rôle dassurance qualité dans les secteurs privé, public et confessionnel au lieu de se donner un monopole qui le pousse à la concurrence déloyale. 21

Leçons tirées 1 Le PBF a été développé avec des meilleures performances comparativement au système traditionnel dans un contexte fragile de la RDC. Létude contredit lhypothèse que le PBF ne peut réussir que dans un contexte administratif et politique forts. Le PBF a permis daméliorer la Bonne Gouvernance suite à la séparation des fonctions. 22

Leçons tirées 2 Pour la mise à léchelle du PBF, il ya nécessite de renforcer les capacités; de formation; de plaidoyer et didentifier des experts locaux et internationaux Programme exécuté sans expert international permanent; missions techniques de Cordaid et échanges dexpérience avec les pays voisins. Ceci a réduit les overheads. Le PBF améliore bien la quantité et laccès financier mais aussi la qualité des services de santé au coût abordable. Le PBF souffre dun manque dencrage institutionnel et sa pérennité dans un tel environnement reste douteuse 23

Plaidoyer Lélargissement du système PBF en RDC semble donc justifié en général. Continuer le financement de lexpérience pilote en cours au Sud Kivu afin de poursuivre la recherche action pour tirer encore plus de leçons. 24

CONCLUSIONS Oui, il est possible de développer un programme PBF efficacement dans un tel contexte. Cela nécessite: La mise en place dune Agence de financement (AAP) forte et autonome, La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec une AAP capable dacheter des services de santé dans un environnement fragile; Laccord de lautonomie de gestion aux Directeurs des FOSA; Le paiement des subsides en espèce et non en nature; La mise en place des Associations communautaires pour vérifier les activités des Fosa et évaluer la satisfaction des patients; Lintégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées. Le renforcement du rôle régulateur de lEtat 25

Clermont Ferrand, 17/12/2009 FIN DE LA SESSION Aksanti 26