Améliorer la fluidité de prise en charge des patients dans les services d’urgence et en aval Professeur Jean-Louis Pourriat Urgences Méd - Chir - Psy - Medjud - SMUR HOTEL – DIEU / COCHIN Université PARIS DESCARTES

La réalité internationale… PUBMED : Overcrowding + ED = 164 références Ann Emerg Med 2007

La réalité internationale… PUBMED : Waiting time + ED = 398 références Acad Emerg Med 2007

La réalité internationale… PUBMED : Triage + ED = 1995 références Acad Emerg Med 2007

Acad Emerg Med Apr 2007

La réalité internationale… Phénomène commun à tous les pays développés Pas de solution universelle et transposable Spécificités locales +++ Schémas organisationnels et outils d’évaluation Conséquences universelles sur l’accès aux soins Nguyen Ann Emerg Med 2006

Relations extérieures « faire mieux qu’hier sinon… » Méthodologie de départ Méthodologie habituelle… Activité croissante Organisation interne Relations extérieures Objectif : « faire mieux qu’hier sinon… »

Méthodologie de départ OBJECTIF 2003 : moins de 4 h aux urgences pour 60 % des patients 2004 : moins de 4 h aux urgences pour 70 % Depuis 2005 : moins de 4 h aux urgences pour 80 % Organisation interne Relations extérieures Activité croissante

Volume de distribution Demi-vie d’élimination Demi-vie contextuelle Essai de modélisation (1) Modèle tricompartimental (Forester)… Dose administrée Continue ? Bolus ? Volume de distribution (boxes ; PM, PNM) Demi-vie d’élimination Demi-vie contextuelle (Aval +++)

Essai de modélisation (2) Mécanique des fluides… DEBIT +++

Les solutions ? Actions sur le débit… fermer les urgences ??? « Fermer le robinet » fermer les urgences ??? fermer l’hôpital ???   Diminuer le débit en détournant le flux : A l’extérieur de l’hôpital : Maisons médicalisées ? Sur le même site hospitalier : Policlinique ? Centre de diagnostic ? Consultations sans RDV ? Système libéral au sein des urgences ???

Les solutions ? Actions sur la viscosité interne UMC…

Les solutions ? Actions sur la viscosité interne UMC… Definition : - Propriété de résistance à l’écoulement uniforme et sans turbulence se produisant dans la masse d’une matière - le cf de viscosité prend en compte soit la vitesse (indépendant = newtonien) ou la densité… Dans les SAU : Ensemble de mesures qui diminuent la viscosité : - toutes indispensables - toutes complémentaires Dont la vérification de la pérennité est quotidienne

Le flux des patients

Les solutions ? Actions sur la viscosité interne UMC… Référent PH journalier in situ (régulateur de la journée, avis, rea, conflits internes, externes, délais…) 2. Grade dissocié de la fonction 3. Professionnalisme, multidisciplinarité UMC, formation permanente, langues étrangères… 4. Pas de spécificité M / C / P : tout patient est pris en charge par un médecin urgentiste. Tout spécialiste intervient en 2ème ligne (y compris la chir pour les CCA)

Les solutions ? Actions sur la viscosité interne UMC… 5. Informatique Urqual 6. Respect des protocoles Dg et Tt « on line » 7. le Circuit court +++ (Tri 4 / 5)

Les solutions ? Actions sur la viscosité interne UMC… La pérennité des mesures : Les recommandations… Contrôle des prescriptions Rx et biologiques Biologiques = protocoles de services Rx = protocole d’accord entre les deux collégiales 3. Analyse systémique des cas « border line »

aux urgences pour 80 % des patients L’évaluation La réalisation des objectifs Les contrôles qualité : - Prescription des EC Conformité Diagnostique Transferts - Analyse des réclamations * Accueil * Dg ou Traitement * Orientation * justifiée * non justifiée Les délais : moins de 4 h aux urgences pour 80 % des patients # 1/mois