TRAUMATISMES GRAVES DU BASSIN DU Polytraumatisé Lille 12 novembre 2008 Elodie BRUNEL Réanimation polyvalente CHU Rangueil - Toulouse E. BRUNEL

INTRODUCTION Les traumatismes graves du bassin (TGB) Mécanisme lésionnel violent : anamnèse AVP Chute : hauteur importante Ecrasement : accident de travail E. BRUNEL

Préhospitalier – Critères de Vittel Critères d’évaluation Critères de gravité Variables physiologiques Score de Glasgow <13 Pression artérielle systolique < 90 mmHg Saturation en oxygène < 90% Cinétique de l’accident Ejection du véhicule Passager décédé dans le même véhicule Chute > 6 m Victime projetée ou écrasée Appréciation globale : déformation du véhicule, vitesse, absence de casque ou de ceinture de sécurité Blast Lésions anatomiques Traumatisme pénétrant (hors avant bras et jambe) Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumées Fracas de bassin Suspicion atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au dessus Ischémie aiguë de membre Réanimation préhospitalière Ventilation assistée Remplissage > 1000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonflé (Terrain) Age>65 ans, Insuffisance cardiaque ou coronarienne, insuffisance respiratoire, grossesse (2ème et 3ème trimestre), Trouble de la crase sanguine  Un seul critère = TRAUMATISME GRAVE E. BRUNEL

INTRODUCTION Les traumatismes graves du bassin 10% des entrées Trauma center I* Polytraumatisé : lésions associée Syndrome hémorragique Mortalité : 8 à 20 % (max 50 %) Hématome rétro-péritonéal (HRP) : 60% des décès Saignement veineux et/ou artériel et/ou osseux Toute fracture de bassin doit être considérée comme associée à un HRP jusqu’à preuve du contraire *Demetriades D J Am Coll Surg 2002 E. BRUNEL

INTRODUCTION Lésions associées : 1/3 : une lésion associée 2/3 : ≽ deux lésions associées Atteintes : Thoraciques (73%) Abdominales (61%) Cérébrales (66%) Squelettiques (88%)

DEFINITION Traumatismes graves du bassin (13-17%) Fractures instables : type B et C de la classification de l’AO d’après Tile, rupture de l’anneau pelvien et atteinte postérieure Fréquence des lésions associées et mortalité croissante* Risque hémorragique établi MAIS pas d’association type de fracture / importance de l’hémorragie Stables : 15 – 25 %, > 4 culots globulaires (CG)** ! *Starr J. Orthop Trauma 2002 **Cryer . J Trauma. 1998

TYPE A TYPE B TYPE C AP COMPRESSION LATERAL COMPRESSION Tile / AO Classification TYPE A TYPE B TYPE C                                                        Avulsion, Stable Ring Rotationally Unstable Rotationally and Vertically Unstable Young-Burgess Classification AP COMPRESSION LATERAL COMPRESSION VERTICAL SHEAR INJURY                                                                      OTA-AAST Pelvic Injury Symposium: Abstracts 2000

Saignement veineux : jusqu’à 4 litres* DEFINITION HRP : espace rétropéritonéal, cellulo-graisseux Avant : péritoine pariétal postérieur Arrière : rachis Haut : diaphragme Bas: plancher pelvis Saignement veineux : jusqu’à 4 litres* *Grimm. J Trauma 1998

Diagnostic : TDM INJECTE PHYSIOPATHOLOGIE HRP centraux aorte, VCI, pédicules rénaux, vaisseaux mésentériques, fracture du rachis, lésions bloc duodéno-pancréatique HRP latéralisés rein, pédicule rénal, surrénale, colon HRP latéralisés rein, pédicule rénal, surrénale, colon, foie HRP pelviens BASSIN Diagnostic : TDM INJECTE

Anesthésiste / Urgentiste INTRODUCTION Prise en charge multidisciplinaire Hiérarchiser examens complémentaires et thérapeutiques Indications de l’artério-embolisation des vaisseaux pelviens (AE) Anesthésiste / Urgentiste Radiologue Chirurgien(s)

Fracture ouverte 2-4% des fractures de bassin + Fréquentes chez l’enfant Ouverture à la peau, dans le vagin ou le rectum Saignement 4 fois plus important Mortalité : jusqu’à 50 %

Fracture de bassin de l’enfant 74/1008 Los Angeles (12 ans) 14% hémodyn. Instable 3% A° Mortalité 5% Momiy. Amm Surg 2006 95/2062 enfants / 1450/14568 adultes L.A. 8 ans / 2003 Moins fréquent (10% / 4,6%) Lésions associées id Transfusion et artérioembolisation id Mortalité 0 / 42 Demetriades D J Traum 2003 13 / 2850 trauma Chicago (1992-2004) 7  / 6 , 8 ans Tous impliquent véhicule à moteur (87% : piéton / moto) 88% ≥ 2 lésions associées Mortalité 0 Spiegel L. Amm Surg. 2006

CLINIQUE Anamnèse +++ Choc hémorragique sans cause thoracique, ni intra-péritonéale et ni périphérique évidente ➜ HRP ? Signes inconstants et peu spécifiques Palpation et pression des crêtes iliaques Tuméfaction lombaire, iliaque ou hypogastrique Signe inconstant, tardif et spécifique Ecchymose extensive des flancs ou des OGE

Réanimation / remplissage Transport …. Rechercher Mécanisme lésionnel Déformation, contusion, plaie / périnée et scrotum Inégalité longueur, rotation anormale de membre Saignement / anus, vagin ou urètre Troubles de la sensibilité périnéale Limiter le saignement Réduire la rotation externe des membres inférieurs Contention / draps ( « overcompression ») Réanimation / remplissage Transport …. !

CLINIQUE Touchers pelviens Recherche hématurie Protrusion osseuse (= fracture ouverte), hématome Lésions nerveuses (Tr. Sensitifs, béance anale) Recherche hématurie Lésion des voies excrétrices urinaires, localisation? Lésions vésicales : 5-20% des fractures de bassin Choc à vessie pleine : rupture intra-péritonéale > ½ des ruptures vésicales sont rétro-péritonéales

Radiographie standard Bassin de face en salle de déchocage Systématique / Si choc hémorragique Diagnostique " seulement " 66% des fractures 53% des fractures de l’anneau postérieur

Fracture grave : type C2 de Tile

Fenêtres échographiques Bilan initial - SAUV FAST ECHO (1) Focused Assessment with Sonography for Trauma Péricardique Pleuro-pulmonaire Pleuro-pulmonaire Espace inter hépatorénal Espace inter splénorénal Cul de sac de Douglas Fenêtres échographiques E. BRUNEL

FAST ECHO Focused Assessment with Sonography for Trauma Auteurs / Revue, Année Diagnostic pour les atteintes viscérales et/ou présence d’un épanchement Hémody-namique Stable (S) Instable (I) Opérateurs Se % Sp VPP VPN Buzzas GR J. Trauma, 1998 Viscères et épanchement Epanchement S et I Chirurgien / Radiologue 73 / 79 88 / 89 97/ 99 98/ 99 65 / 94* 65/ 94* 98 / 97 99/ 99 Miller ST J Trauma, 2003 S 42 98 67 93 Poletti PA Radiology, 2003 Viscères 41 95 94 87 62 Ruchholtz S J. Trauma, 2004 75 97 80 Friese J. Trauma, 2007 Interne de chirurgie 26 96 85 63 Bloc opératoire ou ArtérioEmbolisation ? Epanchement intrapéritonéal? E. BRUNEL

FAST Echo dans le trauma du bassin Echographie abdominale : Ruchholtz S. J Trauma 2004 1472 Trauma graves 80 bassins graves 49 épanchements - 31 épanchements + 3 chirurgies 2 F. ouvertes 1 rupture de vessie 3 chirurgies différées 1 rate 1 SCA / HRP 1 rupture diaphragmatique 31 Intervention chir. 16 TDM Écho : 6,6 ± 6,0 min Rx bassin : 10,2 ± 6,0 min 1 seul HRP isolé Se=75%; Sp=97% VPP=97%; VPN= 80% 1 FN 1 FP

FAST Echo dans le trauma du bassin X / TDM + 11 31 X / TDM - 2 52 Internes chir > 3ème année, formés Sensibilité 11/42 = 26 % Spécificité 52/54 = 96 % VPP 11/13 = 85% VPN 52/83 = 63% Friese et al J Trauma Jul 2007 E. BRUNEL

Tomodensitométrie (TDM) Corps entiers Non injecté + injecté au niveau thoraco-abdomino-pelvien Diagnostics Fracture(s) de bassin HRP ± fuite active de PDC Lésions associées Artério-embolisation plus rapide. Yoon Radiographics 2004

Fuite de PDC à la TDM E. BRUNEL

PRISE EN CHARGE : REANIMATION Choc hémorragique Remplissage (HES) ± catécholamines Correction des troubles de coagulation : +/- fibrinolyse ANTICIPER LES COMMANDES DE CGUA, PFC, CPA… Anti-fibrinolytiques, facteurs VIIa* Analgésie voire anesthésie générale + sédation *Dutton J Trauma .2004

PRISE EN CHARGE : REANIMATION Choc hémorragique Facteurs VIIa* Indications dans saignement actif après ttt par antifibrinolytique Ac tranexamique Adulte Enfant Dose : 80 µg / Kg (?) Avec : - plaq > 50000 , Hb>7g/dl ,TP>30% - fibrinogène>1g/l - protidémie>30g/l - calcium ionise >50 mg/l - température>35°C Ne remplace pas la chirurgie ni l’artérioembolisation *Dutton J Trauma .2004, Boffard J Trauma 2005

PRISE EN CHARGE : REANIMATION Autres mesures Antibiothérapie si traumatisme ouvert X 48h Plaie souillée : Amox + Ac. Clav. + Gentamycine BO et choc hémorragique : 1 dose Amox + Ac. Clav. Sondage urinaire Après bilan lésionnel (Une tentative) Si échec ou lésion : KT sus-pubien sous échographie Intervention chirurgicale

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Contention orthopédique Diminue douleur et saignement Permet le tamponnement d’un saignement veineux Plusieurs systèmes

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Drapage circonférentiel du bassin* Non-invasif Facile d’utilisation Rapide Faible coût Pression trop importante sur un fragment Gène examens * Routt. J Orthop Trauma. 2002

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Pelvis strap* * Bottlang. J Orthop Trauma. 2002

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Geneva belt* * Vermeulen B, Swiss Surg. 1999

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Pantalon anti-choc Contention des fractures Diminution du saignement par contre pression externe et augmentation de la pression artérielle Efficacité sur la survie controversée Respect des contre-indications Traumatisme thoracique Patient non intubé/ventilé

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Pantalon anti-choc Avant PAC : PAS : 50 mmHg, FC : 134 bat/min, Après PAC : PAS : 72 mmHg, FC : 121 bat/min MI : 60 mmHg, A : 50 mmHg A. Obturatrice (Tc ant. AII) Retiré (compartiment abdo) PAS : 86 mmHg, FC : 136 bat/min Après embolisation sélective du tronc postérieur de l'artère iliaque interne (AII) gauche. PAS : 95 mmHg, FC : 114 bat/min En place Solution de secours Laplace, AFAR. 2002

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Contention orthopédique : Fixateurs externes Au bloc opératoire Apprentissage +++ Pas pour tous les types de fracture

PRISE EN CHARGE : CONTENTION Contention orthopédique : C-clamp* Mise en place plus simple et adapté au fractures postérieures * Ertel J Orthop Trauma 2001

PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE Indications Instabilité hémodynamique Fuite PDC à la TDM … Toutes fractures graves de bassin (A° pré-emptive,Velmahos J Trauma 2002) Choc hémorragique + BE>-6 (Balogh J Trauma nov.2007) Diagnostic Fuite de PDC

PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE Technique Aortographie type Seldinger Abord fémoral, huméral Cathétérisme sélectif artères iliaques internes ± lombaires puis cathétérisme supersélectif

PRISE EN CHARGE : ARTERIOGRAPHIE Renouveler En cas d’échec Si persistance de l’hypotention et acidose 31 angio / 678 bassins 16 fuites + 15 fuites - 3 nv AE 5 A ➜ 4 E Shapiro.J Trauma.2005

PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION Indications Instabilité hémodynamique Fuite de PDC à l’artériographie

Fuite de PDC à l’artériographie IS * E. BRUNEL

PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION Technique Matériel résorbable en 48 h / non résorbable Bilatérale / unilatérale E. BRUNEL

PRISE EN CHARGE : EMBOLISATION Efficacité : 90%-100% Stop à l’artério. Restauration hémodynamique Echecs : Cathétérisation impossible Troubles de l’hémostase Saignements diffus Saignement d’origine veineuse

ARTERIO-EMBOLISATION 89 bassins graves (2000-2002) Critères de gravité TI (Trauma Index) E : 24 ± 13 vs NE : 13 ± 6 ISS (Injury Severity Score) E : 36 ± 23 vs NE : 18 ± 18 Collapsus E : 70 % vs NE : 24 %  p<0,0001 11 décès / 89 34 intubés ventilés 37 HRP 23 AE (25 A) = E 66 non-embolisés = NE 96% succès, 1 complication

ARTERIO-EMBOLISATION n=23 Fuite active au TDM 10 TDM exploitées 4 fuites + : 2 retrouvées à l’AE 6 fuites - : 2 retrouvées à l’AE Artério-embolisation Délai 6,0 ± 7,8 h (min. 2 h) Durée 45 ± 18 min Collaps. = 0 pour 7 patients 7 BO en urgence Artério-embolisation Fuite + Fuite – E unilat 5 2 E bilat 3 13

EMBOLISATION DISCUSSION Indications Instabilité hémodynamique Fuite de PDC à l’artériographie Absence de fuite ≠ absence de lésion artérielle spasme artériel hypotension compression par l’hématome Précocité instabilité = signe tardif facilité technique épargne sanguine saignement veineux Pas de preuve

CHIRURGIE Pas d’indication pour le rétropéritoine… Hémostase difficile voire impossible Risque septique …sauf lésion des gros vaisseaux Si chirurgie intra-péritonéale : décompression de l’HRP et reprise du saignement « Preperitoneal pelvic packing », Cothren J Trauma Aug 2007 > invasif < contrôle hémorragique…………….lire les commentaires « Extraperitoneal pelvic packing », Totterman J Trauma Aug 2007 …+Arterioembolisation

Hiérarchisation examens complémentaires et thérapeutiques

Fracture de bassin grave Epanchement intra-péritonéal ou autre urgence vitale ou hémorragique Absence d’épanchement Intra-péritonéal ou d’autre urgence hémorragique TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée ± TDM cérébrale Radiographies standard Hémodynamique OK Bloc opératoire Instabilité hémodynamique Ou urgence vitale autre Artério-Embolisation Instabilité hémodynamique surveillance HRP associé BRUNEL, GARRIGUE 2003 E. BRUNEL

89 fractures de bassin grave, 23 artério-embolisations Epanchement intra-péritonéal ou autre urgence vitale ou hémorragique Absence d’épanchement Intra-péritonéal ou d’autre urgence hémorragique TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée ± TDM cérébrale Radiographies standard Hémodynamique OK Bloc opératoire Instabilité hémodynamique Ou urgence vitale autre Artério-Embolisation Instabilité hémodynamique surveillance 11 1 17 HRP associé 4 7 BRUNEL, GARRIGUE 2003 E. BRUNEL

2007

Salle d’accueil des urgences vitales Evaluation de la gravité Patient instable Catégorie 1 Patient stabilisé Catégorie 2 Patient stable Catégorie 3 Malgré remplissage + catécholamines + PSL/NL Par +/- catécholamines +/- PSL/NL Mais « Traumatisme Grave » Quels examens? à qui? Instabilité sans déglobulisation : Pneumothorax compressif, hémopéricarde, trauma médullaire, contusion cardiaque… E. BRUNEL

Patient instable RT FAST RB Hémorragie IA ? HRP ? - - Pelvic binder AE + + - - + + Pelvic binder AE BO Fracture bassin grave ? Non Oui BO puis AE +/-C-Clamp + BO + AE ou AE puis BO TDM corps entier E. BRUNEL

Patient stabilisé et stable Catégorie 2 : RT + FAST + RB Catégorie 3 : RT +/- FAST TDM Hémorragie IA ? HRP ? + + - - + + BO ou surveillance armée AE ou Surveillance armée Fracture bassin grave ? Oui Non BO puis AE FE + AE +/- BO ou ou AE puis BO FE + BO puis AE ou ou Surveillance armée Surveillance armée E. BRUNEL

CONCLUSION Un bassin : Syndrome hémorragique Lésions associées Contention (+/-) Hiérarchisation ex. paracliniques et thérapeutique Artério-embolisation E. BRUNEL

" On arrival at the hospital, the pelvic fracture patient is often a mystery " Dr A. J. Starr