La chirurgie dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de l’enfant: Quand ? Comment ? M Bonnevalle

Traumatismes de l’abdomen: La chirurgie d’urgence: 24 premières heures 2 indications principales: L’hémorragie : rupture d’organe plein L’ischémie rénale: rupture de l’artère rénale

La rupture de rate (I) Indication de plus en plus rare (2 à4 %) Splénectomie délétère chez l’enfant(++ si < 5 ans) >90% des lésions spléniques: hémostase spontanée Pas d’hématome sous capsulaire avec risque secondaire chez l’enfant Indication de chirurgie si: Hémopéritoine avec choc incontrôlable immédiat Hémorragie persistante sur rupture de rate diagnostiquée (TDM) :transfusions > 40 ml/kg dans les 24 premières heures Indication chir x 2 hopital général/pédiatric trauma center! (J Am Coll Surg. 2006 )

La rupture de rate (II) Gestes réalisés: En post opératoire: Traitement conservateur si possible:suture, filet, splénectomie partielle Splénectomie totale Si traitement conservateur possible: souvent indication abusive!! En post opératoire: Antibioprophylaxie IV et relais longue durée dès que possible Vaccin anti pneumo Information sur risques infectieux

Les lésions traumatiques du foie Indications rares (idem rate) : 3 à 5% Hémopéritoine cataclysmique incontrôlable Saignement persistant > 40 ml/kg Pas d’indication sur des critères morphologiques Gestes réalisables Danger: les lésions du dôme sont associées aux atteintes des veines hépatiques/veine caverisque de désamorçage à l’exposition des lésions Tamponnement (packing)=méthode de référence en milieu non spécialisé. Permet le transfert Les grandes réparations/résections sous clampage :souvent interventions secondaires en milieu hyper spécialisé. Les « petites réparations » efficaces témoignent souvent d’indications abusives

Les autres indications rares d’hémostase chir. Dans l’abdomen Arrachement du mésentère Rarement hémorragie massive Plus souvent intervention secondaire pour ischémie intestinale Plaie des gros vaisseaux Dans les trauma pénétrants Hémorragie des écrasements pelviens Chirurgie « la main forcée après échec des autres moyens(compression, embolisation) Hémostase élective svt impossible  packing Souvent situation « cauchemar »

Indications précoces non hémorragiques Rupture vésicale Contusion hypogastrique sur vessie pleine(plus enfant jeune, plus vessie haute) Pseudo anurie avec épanchement +++ Diagnostic sur examen avec contraste Traitement: réparation chir +/- sonde Pneumo-péritoine Rarement diagnostiqué en urgence Parfois vu en TDM Laparotomie précoce sur patient stabilisé : Pas urgence horaire

L’ischémie rénale Due à une rupture sous adventitielle de l’artère (décélération) Diagnostic difficile: intérêt d’ un examen avec contraste au moindre doute (hématurie,douleur lombaire…TDM Urgence horaire Chirurgie spécialisée : résection/anastomose ou pontage. (chez le petit: micro-chir) Traitement endo-vasculaire: stent (limite de stature)

Mise en place d‘un stent autoexpansible 6 mm de diametre longeur 20 mm

Traumatisme de l’abdomen: chirurgie retardée (>24h) Indications les plus fréquentes Rupture d’organes creux Traumatisme du pancréas Traumatisme des voies biliaires traumatisme du rein et des voies excrétrices Hémorragies secondaires

Les ruptures d’organes creux Mécanismes Choc direct (rixes, guidon,maltraitance++): duodénum, grêle Decélération: jonction zones mobiles/fixes : Treitz, iléon distal, sigmoïde. Ceinture de sécurité Diagnostic svt retardé ↑ retard avec ↑ des traitements non chir. Diagnostic sur signes péritonéaux/digestifs/infectieux Risque médico-légal ++ si Dic non fait et enfant sorti Traitement chirurgical dès que le diagnostic est posé : réparation avec ou sans dérivation

Traumatisme du pancréas Mécanisme ++ choc direct (guidon) Souvent rupture de l’ithsme sur le rachis mais parfois simple contusion Signes retardés: péritoneaux/ digestifs/enzymes Traitement rarement chirurgical Médical Drainages percutanés Drainage interne des pseudo-kystes secondaires Rarement pancréatectomie caudale (avec conservation splénique chez l’enfant!)

Traumatisme des voies biliaires Diagnostic retardé après traitement non chir d’une lésion hépatique Cholépéritoine: signes péritonéaux, épanchement++, cholestase Traitement non chir parfois: Drainage percutané, dilatation d’une sténose secondaire Chirurgie souvent nécessaire Cholecystectomie Réparation de la VBP sur drain Anastomose bilio-digestive

Traumatisme du rein et des voies excrétrices Trauma rénal: pas d’indication opératoire en urgence(sauf ischémie aigue) Indication retardées possibles: Drainage d’un uro-hématome Nephrectomies partielles(régularisation) Rupture des voies excrétrices Diagnostic difficile: urinome, opacification retrograde Traitement svt endoscopique: montée de sonde

Hémorragies secondaires Echecs retardés(>24h) du traitement non chir des ruptures d’organes pleins Rare++ J Trauma. 2005 Dec :5% échecs TNC foie et rate dont ¼ après 12heures Ped Surg Int 2004: foie 30 TNC/33 . 0 échecs Arch Ped 2004 : rate 87/88 TNC 0 échecs Rupture     »secondaire » rate : mythe ? (Chez l’enfant) Indications posées plus par crainte que par raison

Traumatismes thoraciques Place de la chirurgie d’urgence Considérations générales Les 2 principaux mécanisme de trauma thoracique: Écrasement de la cage :lésions pulmonaires, pariétales, organes des hypochondres Décélération : lésions médiastinales Chez l’enfant Paroi élastique lésions viscérales > lésions paroi Décélérationassociation lésions médiastinales et lésions organes « lourds »(cerveau, foie)

Lésions pariétales et pulmonaires Indications chirurgicales exceptionnelles Paroi souple fractures multiples rares  contusions fréquentes mais embrochage pulmonaire rare Indication de thoracotomie Hémothorax abondant (>20ml/kg) ou intarissable (>2ml/kg/heure) Seule indication pariétale= rupture de coupole Favorisée par la plasticité thoracique Gauche>droite Signes respiratoires+/- abdominaux Dic radiologique parfois difficile, quelques Dic très tardifs Volontiers associée à rate/rein Réparation par voie abdominale

Lésions médiastinales(I) Rupture de l’arbre aérien Rare Diagnostic difficile Pneumothorax + pneumo médiastin parfois compressifs, aggravés par la VM Hémoptysies Intérêt de l’endoscopie Traitement Chirurgical par thoracotomie des lésions bronchiques Chirurgical ou médical(intubation sous endoscopie) des ruptures trachéales

Lésions médiastinales(II) Rupture de l’aorte thoracique Classiquement (J Pediatr Surg. 2005) : grand enfant, passager VL, choc frontal >40km/h, lésions associées (++ cerveau) Diagnostic difficile ++ TDM Traitement : divers selon centres Chirurgical endovasculaire

Conclusions La chirurgie d’urgence est de moins en moins fréquente dans les traumatismes thoraciques et abdominaux de l’enfant Elle ne s’adresse plus qu’à des lésions graves accessibles à des équipes spécialisées Elle est encore trop souvent pratiquée dans des centres non spécialisés interventions abusives et perte d’organes injustifiées. Ceci pose le problème du transport dans certaines situations « instables ». La généralisation du « non operative management » ne doit pas faire méconnaître les lésions de révélation secondaire à forte incidence médico-légale