Des cliniciens référents en antibiotiques: Quelles missions Des cliniciens référents en antibiotiques: Quelles missions ? Quels moyens ? Présentation de la circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 13-04-04 G. Beaucaire Service de gestion du risque infectieux Université Lille II – CHRU de Lille

Problème mondial, menaçant l’avenir, SARM EBCASE VRE EBLSE PART BKMR GISA PSDP MSDP SGARM SCNRM ABRT PARC EBRFQ VISA CJRFQ Problème mondial, menaçant l’avenir, d’ampleur difficilement appréciable

BTR: Bactérie totalement résistante

Messages simples et clairs Prévenir la dissémination des bactéries multirésistantes, c’est définir une priorité: appliquer les mesures simples d’hygiène Hygiène des mains avant tout: SHA dans tous les établissements de santé Prévenir l’émergence des bactéries multirésistantes, c’est mettre en place et appliquer une politique d’utilisation rationnelle des antibiotiques Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé

Plusieurs actions nationales, non concertées, ont été menées ces dernières années Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996) 100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999) Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999) 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris, 06/03/02) : Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt individuel du patient)

Circulaire DHOS/E2 – DGS/SD5A – N° 272 du 2 mai 2002 Objectif: améliorer la qualité de la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé Objet: donner des orientations pour un meilleur usage des antibiotiques dans les établissements de santé, en incitant à la création d’une commission des antibiotiques et à la désignation d’un médecin référent en antibiothérapie. Mots clés: antibiotiques; résistance bactérienne; commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles; commission des antibiotiques; recommandations locales; dispensation nominative; médecin référent; centre de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. Texte non paru au Journal officiel

La commission des antibiotiques

La commission des antibiotiques Émanation de la COMEDIMS et du CLIN Composition Critères de compétence dans le domaine de l’antibiothérapie Représentativité des spécialités les plus concernées Pharmacien, microbiologiste, EOH, représentants du CLIN et du COMEDIMS Missions: impulse et coordonne des actions en matière de bon usage des antibiotiques Coordonne les actions (actions prioritaires) Favorise le suivi et l’évaluation des prescriptions Facilite le recueil et la diffusion d’informations sur la consommation des antibiotiques Définit les actions de formation ELLE A LA RESPONSABILITE DE LA POLITIQUE ANTIBIOTIQUE DE L’ÉTABLISSEMENT

Le médecin référent

Le médecin référent (1) Médecin Désigné par le directeur de l’établissement sur proposition de la CME/Conférence médicale Reconnaissance de la compétence et acceptabilité par les prescripteurs Formé à l’antibiothérapie DESC de maladies infectieuses et tropicales À défaut titulaire d’un DU d’antibiothérapie ou compétence reconnue attestée par une expérience clinique et éventuellement des publications Rend compte de son activité à la CME/conférence médicale (rapport annuel de la commission des antibiotiques) Synergie indispensable avec le pharmacien et le microbiologiste

Le médecin référent (2) Missions: promouvoir sur le terrain les actions de bon usage définies par la commission Intervient comme conseil quand avis sollicité (choix, modalités de traitement), mais le médecin en charge du patient reste responsable de la prescription. Veille à la qualité des traitements antibiotiques prescrits dans les différents services Intervient sur des alertes générées par le pharmacien ou le microbiologiste Organise des actions de formation S’assure de la diffusion des recommandations locales et du suivi des consommations d’antibiotiques réalisé par la pharmacie Mène des actions d’évaluation et de recherche clinique IMPACT PHARMACOLOGIQUE, CLINIQUE, ECOLOGIQUE, ET ECONOMIQUE PROUVE, ET TRES FAVORABLE

Les actions prioritaires

Les actions prioritaires (1) Élaboration et diffusion de recommandations locales et consensuelles pour l’antibiothérapie Antibiothérapie curative et antibioprophylaxie, rôle de la commission des antibiotiques Données scientifiques, recommandations nationales, adaptées à la situation locale Présentées avant diffusion à la COMEDIMS Largement diffusées Régulièrement évaluées et mise à jour JAMAIS EVALUEES ISOLEMENT, INSUFFISANTES A ELLES SEULES POUR AMELIORER DURABLEMENT LA QUALITE DE LA PRESCRIPTION

Traitement probabiliste TRAITEMENT PROBABILISTE DES MYCOSES INVASIVES CHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME Traitement probabiliste Haut risque d’aspergillose u patient d’hématologie Haut risque de candidose autres immunodéprimés u greffe pulmonaire u patient fébrile S1: situation 1 ET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 7 S1: situation 1 u fonction rénale normale u fonction rénale normale u et 0 molécule néphrotoxique jours u et 0 molécule néphrotoxique u et absence de greffe ET ATB large spectre depuis plus de 72 h u et absence de greffe programmée programmée S2: situation 2 OU S2: situation 2 u atteinte rénale prééxistante patient fébrile u atteinte rénale prééxistante u ou au moins 1 molécule u ou au moins 1 molécule néphrotoxique ET neutropénie < 500PNN/mm3 depuis plus de 10 j néphrotoxique u ou greffe médullaire u ou greffe médullaire programmée programmée Molécules néphrotoxiques haut risque d’aspergillose haut risque de candidose associés: Molécules néphrotoxiques aminosides associés: u aminosides u ciclosporine u cisplatine u ciclosporine u cisplatine u colimycine u foscarnet colimycine u oui non u u glycopeptides Traitement antérieur u foscarnet glycopeptides u pentamidine u pentamidine u ... u S 2 par azolé S 1 u ... Triflucan R R * * Arrêt du traitement si: Fungizone R R 800mg à J1 u patient apyrétique S 2 u et scanner thoracique en 1mg/kg/j Ambisome R R 3mg/kg/j S 1 puis 400 mg/j Durée du traitement: coupe fine normal u 15 jours si amélioration et scanner cérébral ou OU u clinique sinusien (fonction signes Abelcet R R 5mg/kg/j** d’appel) normal * enfant : 12 mg/kg/j Intérêt potentiel du Cancidas R R *** Fungizone R R ** et *** hors AMM ou du Vfend R R *** 1 mg/kg/j

Les actions prioritaires (2) Élaboration de la liste des antibiotiques et mise en place d’un système de dispensation contrôlée Liste des antibiotiques disponibles dans l’établissement Liste des antibiotiques à dispensation contrôlée Mise en place ou développement de la prescription nominative renseignée (conformité avec le référentiel) pour les antibiotiques contrôlés Dispensation nominative journalière des antibiotiques contrôlés à développer IMPACT PHARMACOLOGIQUE ET ECONOMIQUE TRES POSITIF, SECURITE CLINIQUE PROUVEE

T ’ PHARMACIE CENTRALE D U CHRU DE LILLE Observations : Ordonnance d’antifongiques délivrés pour 7 jours de traitement maximum T RAITEMENT PROBABILIS TE DE L ’ IMMUNODEPRIME Nom et prénom du prescripteur Coller ici l’étiquette du patient Service : UF N°: UAM : Date de l’ordonnance : | ___ | ___ | ___ | N° de poste : Date de début du traitement : | ___ | ___ | ___ | Signature du prescripteur : Date prévue d’arrêt du traitement : | ___ | ___ | ___ | Ordonnance pour : 7 jours o moins o (en clair) : jours Poids : kg Insuffisance rénale : oui o non o A FAXER A LA PHARMACIE AU 46004 (créatinine > 25 mg/ l ou clairance < 25 ml/min) modèle d’ordonnance valable jusqu’au 30/04/2004 cocher Fungizone â Abelcet â Ambisome â Vfend â IV* Vfend â PO Triflucan â IV* Triflucan â PO Traitement probabiliste [hors AMM] [hors AMM] [hors AMM] Haut risque d’aspergillose (hématol ogie ou transplantation pulmonaire)** fonction rénale normale ET pas de traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée mg/24h insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire pr ogrammée mg/24h mg/24h mg/24h mg/24h Haut risque de candidose (autres immunodéprimés)*** absence de traitement antérieur par azolés mg/24h mg/24h antécédents de traitement antérieur par azolés ET fonction rénale normale ET pas d e traitement néphrotoxique concomitant ET pas de greffe médullaire programmée mg/24h antécédents de traitement antérieur par azolés ET insuffisance rénale OU traitement néphrotoxique concomitant OU greffe médullaire programmée mg/24h mg/24h Aucune indication pour : Ancotil â , Cancidas â , Sporanox â ; MONOTHERAPIE : 1 seule molécule doit être prescrite * relais oral dès que possible pour Vfend â et Triflucan â ; ** durée : arrêt du traitement si apyrexie ET scanner thoracique en coupes fines normal ET scanner cérébral ou sinusien normal (si il y avait des signes d’appel clinique) ET avis d’expert ; *** durée : 15 jours si amélioration clinique Fungizone â IV, 1 adm/j : 1 mg/kg/24h Vfend â IV, 2 adm/j : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Abelcet â IV , 1 adm/j : 5 mg/kg/24h Vfend â PO â , 2 adm/j : adulte < 40 kg : 400 mg/24h J1 puis 200 m g/24h Ambisome â IV , 1 adm/j : 3 mg/kg/24h adulte > 40 kg : 800 mg/24h J1 puis 400 mg/24h enfant > 2 ans : 12 mg/kg/24h J1 puis 8 mg/kg/24h Triflucan â IV , 1 adm/j : 800 mg J1, puis 400 mg/24h Triflucan â PO , 1 adm/j : 400 mg/24h (enfant : 12 mg/kg/24h pour les 2 formes)

Les actions prioritaires (3) Surveillance et évaluation Diffusion régulière des informations relatives aux consommations, aux coûts et aux nouveaux antibiotiques utilisables dans l’établissement (rôle de la commission des antibiotiques ?) Évaluation de l’impact des différentes actions Élaboration et suivi d’indicateurs Éventuellement réalisation d’audits Minimum requis: suivi des consommations, confrontées aux données évolutives de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques

Conclusions

Conclusion (de la circulaire) (1) Mettre en œuvre immédiatement Notamment commission des antibiotiques et désignation d’un médecin référent Dégager progressivement des moyens humains nécessaires, en terme de compétence Temps médical spécifiquement dédié Critères de compétence dans le domaine de l’antibiothérapie Fonction de la taille et de l’activité de l’établissement Mutualisation des moyens entre établissements Élargir le champ de compétence et d’intervention vers les antifongiques et les antiviraux

Conclusion (2) Ce qu’il manque … Des questions … Une véritable équipe opérationnelle en antibiothérapie (EOA) Correspondant en antibiothérapie dans chaque service (modèle des vigilances et de l’hygiène) Du temps médical spécifiquement dédié (quota/nb de lits) Des questions … Commission des antibiotiques Émanation de la COMEDIMS et du CLIN ? Relations avec le CLIN ? Médecin référent Quelle légitimité vis à vis du médecin prescripteur ? Quel temps médical à consacrer ? Comment concilier activité longitudinale et transversale ? Quelle formation (initiale, continue) ? Quelle certification ? Remise en cause régulière ?

Bilan des réponses La question: actuellement, concernant les cliniciens référents en antibiotiques, quelle est la préoccupation essentielle dans votre établissement ? 41 réponses / 65 cartes Temps dédié spécifique insuffisant ou absent 12 Reconnaissance, légitimité (statut inexistant) 7 Identification, formation, compétence, certification 5 Cumul des fonctions longitudinales et transversales 4 Problèmes de disponibilité 2 Comment contrôler le respect des recommandations 2 Information et formation des prescripteurs 1 Secteur privé: bénévolat, absence de budget dédié 1 Autres 7

Les ateliers Un réseau régional des référents en antibiotique peut il être une forme de réponse aux problèmes rencontrés par les référents dans leurs établissements ?   Quelles attentes vis à vis d’une Commission Régionale des Antibiotiques dans la région Nord Pas de Calais ? Avec quels acteurs ? Attentes des référents en antibiotique en terme de formation, de certification, et de reconnaissance Référent en antibiotique, pharmacien, microbiologiste : organisation optimale sur le terrain . Complémentarité(s) entre le médecin hygiéniste et le médecin référent en antibiotique Quels sont les problèmes urgents que les référents ont actuellement à résoudre au sein de leurs établissements ?