Stratégies concernant le bon usage des antibiotiques en pratique hospitalière Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing www.infectio-lille.com

Antibiotiques Classe thérapeutique qui à: Particularités Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons Particularités Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique Impact écologique mise en danger de la communauté 2

Utilisation des antibiotiques Médecine vétérinaire Médecine humaine Communauté Hôpital Agriculture

Hôpital = un élément parmi d’autres Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale France 2007 DDJ/1000 habitant-jour Ville Hôpital 28,63 2,22 Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR Et 30 à 50% de traitements ATB inadaptés

Antibiothérapie à l’hôpital Indicateurs en antibiothérapie Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires ICATB V2010 Accord cadre Indicateurs d’utilisation: réseaux Consommation ATB-Raisin Prévalence Indicateurs de bon usage Incidence Audits

Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques Sévérité perçue de la maladie + + Prescription Demande du patient - - Éducation médicale Utilisation des tests rapides de diagnostic Facilitation à l’accès des recommandations Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique Éducation de la population Régulation des remboursements Régulation de la promotion à la population D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30

De quoi parle on ? 1 objectif principal Des objectifs secondaires Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) Diminution des coûts Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution des BMR Pour le clinicien Amélioration de la prise en charge du patient Pour le patient Guerir (et sortir) plus vite Des objectifs secondaires recoupements possibles

Consommations ATB Hôpital/Ville 2002 France « Ville » 8

ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe Finlande: Y compris conso en soins primaires et MdR France: Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g) Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

Variations DPJ/DDJ en Europe From CLIN INFECT DIS  49(10):1496-1504. Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz

Suivi de molécules hospitalières Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147

Surconsommateurs, pas si sur…. Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits) Consommation globale en DDJ/1000J: 356 en France, tous établissements confondus 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC) 538 en Suède 609 aux Pays-Bas (seulement MCO) 749 au Danemark (hors SSR/psy) Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001 Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9 (mais glycopeptides 16 vs 3 !)

Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)

Coût des anti-infectieux en 2009 Hôpital Ville AV = 1210M€ ↑ AB = 853 M€ = AF = 141 M€ = Source: AFSSAPS, Nov 2009

Si tout va bien Pourquoi des mesures ?

Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs Plus on traite: D’ infections virales D’infections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux d’échec Mais on a le même nombre absolu Ca n’est pas vrai pour les infections sévères

Mais l’erreur à des conséquences… Impact clinique des antibiothérapies inefficaces Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620 (10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA •2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques •pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB Number of New Molecular Entity (NME) Systemic Antibiotics Approved by the US FDA Per Five-year Period, Through 3/11. Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

Stratégies Nationales de bon usage Plan antibiotique « fédérateur » et incitateur mais pas moteur « institutionnels » +/- obligatoires ICATB V2010/EPP Accord cadre Réseaux Consommation: ATB-Raisin Prévalence: SPILF/ONERBA Locaux Recommandations et consensus Agences officielles: AFSSAPS… Sociétés savantes Support UE

Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques 1201 établissements Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare

Les Plans antibiotiques Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer 3 phases 2001-2005 2007-2010 2011-2016

Plan Antibiotiques: 2001-2005 Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Circulaire « référents » 2002 Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) Tableaux de bord de la lutte contre les IN : … consommation AB Loi de santé publique (2004) Site web (2005)

Plan Antibiotiques 2007-2010 Maintien du soutien politique Actions Ville ET hôpital ET santé animale Grand public ET professionnels Adultes ET enfants Antibiotiques : moins ET mieux Suivi Consommations ET résistances National ET européen Pathologies ET épidémiologie 23

Circulaire DHOS/DGS 272-02 Commission des ATB Médecin référent Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH Médecin référent Conseil sur demande (rôle de consultant): choix et modalités de prescription Intervient sur alertes Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR Formations médecins et paramédicaux Diffusion référentiels et consommations Audits de pratique et recherche Compétence: De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME

Circulaire DHOS/DGS 272-02 Priorité des actions Recommandations locales actualisées au moins /3ans Liste des ATB AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. Surveillance et évaluation Autres volets Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires Mutualisation possible pour petits établissements Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère d’activité

(n=106) Les référents en 2005 Alfandari, MMI 2006 Infectiologues 67: 63,2% dont 55/106 (52%) DESC de MIT 7 concours de PH de Maladies Infectieuses 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses 3 sans précisions (1 suisse). Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux 2 DU sur le VIH 1 DU d’infections nosocomiales 1 DEA d’agents antimicrobiens 7 sans précision (dont 1 sans référent) Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) 7 biologie 5 médecine interne 3 réanimation 2 pneumologie 2 hygiène 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie, et gériatrie (n=106) Alfandari, MMI 2006

Les référents en 2010 spécialités participant aux missions des référents en antibiothérapie dans les établissements de soins Cliniciens Microbiologistes Pharmaciens Hygiénistes Conseil diagnostique 108 57 18 Contrôle des infections documentées 81 34 40 15 Contrôle des infections probabilistes 80 23 8 Suivi des résistances 46 91 19 56 Suivi des consommations 33 11 99 29 Formation des internes 24 21 22 Elaboration des protocoles 63 74 52 Actions d’EPP 43 70 48 (n=115) Alfandari, MMI 2010

Le plan 2011- 2016 Rationaliser et améliorer application des protocoles et référentiels de prescription des ATB Développer TDR et généraliser leur utilisation Organiser le conseil auprès des prescripteurs Adapter la formation initiale/Développer FMC/EPP Développer l’auto-évaluation des prescriptions d’antibiotiques Surveiller la consommation d'antibiotiques Surveiller la résistance aux antibiotiques Réduire la pression de sélection globale Réduire la pression des classes d’antibiotiques les plus génératrices de résistances Contrôler la diffusion des résistances Prescription nominative et dispensation contrôlée

Le plan 2011- 2016 Offre de conseil en antibiothérapie régionale ou interrégionale Réseau de référents des établissements de santé Centres de conseil pour prescripteurs de ville Communications entre pairs (notamment via les ordres ou les sociétés savantes) Encadrer la dispensation des antibiotiques

Le suivi des consommations Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin Recueil standardisé (facultatif) Objectif Suivi dans un établissement Recherche d’explications si outlier (peut être) benchmarking Données aussi demandées: ICATB CRAM (accord cadre)

Surveillance

Le suivi des consommations Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants

Consommation glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service

Attention aux interprétations simplistes Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

L’ICATB dans le tableau de bord des IN Items O ICATB1- Commission antibiotiques Existence d’une « commission antibiotiques » 20 4 M ICATB2-Référent antibiotiques Existence d’un référent en antibiothérapie 8 ICATB5-Système d'information ICATB5a-Connexion informatique 3 1 ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2 ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs A A1 - Prévention ICATB3-Protocoles Protocoles relatifs antibiotiques ICATB4-Listes antibiotiques ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles 0,25 ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5 ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée A2 Surveillance ICATB8 Surveillance de la consommation des atb 2.5 2,5 A3 - évaluation ICATB7 Evaluation de la prescription des atb

Optimisation de l’ICATB Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20 (classe B pour tous ets sauf CHU) Comm ATB : 4 3 réunions d’1h Ref ATB : 4 Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé) Form prescripteurs: 1 support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent) Protocoles 2 ATB: Portant sur les 2 indications les plus fréquentes ABProph Reprise à l’identique des protocoles SFAR Liste ATB disponibles: 0.25 Liste dispensation contrôlée: 0.5 la liste peut être courte Contrôlée avec durée limitée: 0.25 Ordo papier pour cette liste Surveillance conso atb 2.5 demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes Pour les points restants 1: Connexion informatique un serveur des résultats du labo suffit 2: Prescription du médicament informatisée +/- inéluctable à moyen terme 2.5: Evaluation de la prescription des atb intérêt des études ne demandant pas trop de temps - Module Abproph si l’on fait INCISO - Enquete de prévalence - EPP ciblée

L’EPP Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de l’HAS sur le bon usage des ATB S’accompagne de grille d’EPP SPILF Propose des grilles d’EPP

Manuel V2010 – juin 2009 Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Prévoir Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique. Mettre en œuvre Système de dispensation contrôlée. Programme de formation continue des professionnels de santé. Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient. Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques. Évaluer et améliorer Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi d’indicateurs. Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.

Guide V2010 - fevrier 2010 Auto-évaluation Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB, ICATB = A, cotation = A ICATB = B, cotation = B ICATB = C, cotation = C ICATB = D, E ou F, cotation = D ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient » si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau ! Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire: La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc reévaluée tous les j (c’est jouer sur les mots et clairement moins satisfaisant qu’une note d’évolution dans un dossier)

Les Recommandations

Multiples recommandations

Site ATB Ministère

SPILF: www.infectiologie.com

Stratégies locales

Les axes de la politique de bon usage Formation Surveillance consommation antibiotiques et résistance bactérienne Aide à la prescription Protocoles Evaluation des prescriptions Audits Contrôle de la prescription

Organisation: comité des anti-infectieux Définit la politique de l'établissement Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée antibiotiques admis dans l’hôpital antibiotiques à distribution contrôlée diffusion régulière des informations nouveaux antibiotiques/consommations relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs

Consommation et résistances Elément d’alerte 180 160 140 120 100 80 60 40 SARM CS Anti SARM CS 20 2005 2006 2007 2008 2009

Protocoles d’aide à la prescription 3 correctifs décidés par la CAI du 22-09-2011 1- Péni M: relais oral limité à 4g/j (absorption saturable). Si besoin de forte dose, utiliser: Keforal (= cefalexine = ceporexine) 2- Légionelloses: si peu sévère azithromycine 5 j en 1er ligne (ne plus utiliser tavanic), si sévères (=de réanimation): Association macrolide-tavanic (on faisait plutot rifampicine-tavanic) 3- Utiliser cefoxitine sur infections urinaires à BLSE cefoxitine-S

Evaluation respect protocoles % Respect total des protocoles 54 56,3% 2ème ligne justifiée par µbio/clinique 4 4,2% Situation non prévue et jugée correcte 5 5,2% Total correct 63 64,9% Sur 34 non conformités 16 conformes à d’autres recommandations (popi, antibiogarde….) Taux réel d’antibiothérapie inadéquate 18,5% Alfandari et al Pathol Biol 2008

Evaluation

Prescription Qualité « technique »: Rythme d’administration : Selon PK/PD molécules choisies Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques Temps: Délai diagnostic / traitement - Durée du traitement Qualité « stratégique » Infection documentée Si le germe isolé est bien le pathogène Que faut il considérer comme prescription adaptée ? 1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ? Infection non documentée Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou non! Reévaluation à 48-72h Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques Élargissement/désescalade Changement d’antibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût

Quelle évaluation proposer ? Quantitative Consommation ATB et fréquence BMR Peu discriminante mais facile Qualitative Prévalence «1 jour donné» Rapide et peu consommatrice de temps N’évalue correctement que quelques critères simples Enquête «d’incidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères

Enquête d’incidence ciblée/pathologie Bactériémies mai-dec 07 n % Hémocultures positives 278 Germes de contamination 95 Dont traités à tort: 6 6% Bactériémies 180 Traitement probabiliste adapté 140/163 86% Traitement documenté adapté * 149/149 100% Désescalade possible 92 Désescalade faite 44 48% *: hors DC précoce ou transfert

Audit: antibioprophylaxie Parfaitement adapté: 20% D’Escrivan AFAR 2005

Analyse de la prescription antibiotique ATB non indiquée ATB indiquée ? ATB plus efficace ? ATB moins toxique ? ATB moins chère ? Spectre + étroit ? Posologie correcte ? Rythme correct ? Voie d’administration correcte ? Délai d’administration correct ? Pas dans catégories citées Oui Non ATB inadéquate ATB optimale Etienne et al. JNI 08 55

Quelques trucs qui marchent (à peu près) en France

Etudes «inter hôpitaux » Cohortes d’établissements de santé Réseaux de surveillance de la consommation Recherche de prédicteurs de consommation en vue de benchmarking Typologie des établissements Eléments de la politique ATB locale

SPA2: prévalence par Spécialité Secteurs Patients %ATB Infectiologie 26 574 58,20% Hématologie 37 581 57,70% Réanimation 150 1600 48,70% Oncologie 68 1299 24,00% Médecine 715 16151 23,90% Pédiatrie 102 22,40% Chirurgie 490 12698 15,80% SSR 202 9303 9,90% Obstétrique 106 2640 6,30% Total 1896 46446 19,50% 9057 patients sous ATB Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

SPA2 : qualité des traitements Evaluation des 8407 traitements curatifs: 64% monothérapie 73% de motivation écrite du traitement 37% de durée de traitement notée 63% de prélèvement prétraitement 20% avec intervention d'un référent Quelques indicateurs de mésusage Aminosides > 5j: 149/564 dont 23 endocardites Vancomycine < 20 mg/kg/j: 82/389 (21%) Réévaluation faite/possible: 39% 125 patients n’ayant aucun ATB actif sur antibiogramme Prévalence et bon usage des antibiotiques: enquête SPILF-ONERBA SPA2 dans 314 établissements de santé Français

Enquête régionale bactériémies

Politique ATB CCLIN Paris Nord 83 hôpitaux Données 2002-2003 Miliani et al. JAC 2008;62:823-9 61

Miliani et al. JAC 2008;62:823-9 62

Miliani et al. JAC 2008;62:823-9 63

Critères d’ajustement 77 hôpitaux du sud-ouest en 2005 Recherche de facteurs liés à la consommation (taille, DS, type de séjour, n CVC,n bactériémies, politique ATB) Analyse séparée public/privé Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.

Critères d’ajustement Modèle multivarié pour la consommation globale DDJ/1000JH Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.

Modèle multivarié Consommation (DDJ/JH) = 135,3 + 28,3 (% JH réa) + 5,1 (% JH chir) + 4,7 (% JH med) + 18,6 (référent ATB) Amadeo et al. CMI 2010;16:735-41.

Limites de ces études Etablissements hétérogènes Impact majeur de la typologie rendant difficile la mise en évidence de l’effet de politiques de prescription Intérêt études intra hopital/service

Impact des formations ciblées: pré thérapeutique Antibiothérapie des bactériuries et IU Etude avant-après controllée Contrôle: envoi du guide de prescription Intervention: 1h de cours/discussion par infectiologue (78% présence) Pavese et al. ICHE 2009;30:596-9.

Impact d’un rappel de reévaluation 13 ATB iv Si pas de changement dans le traitement jusqu’à J3-J4 Etude ouverte avant-après sur 3 périodes de 8 semaines consécutives Prise en charge par le praticien habituel Délivrance par externe d’un questionnaire le matin de J4 3 questions à cocher Id puis revue du traitement l’après midi par un infectiologue et conseils oraux ou écrits au prescripteur Critère de jugement: % de modification à J4 (dont relai po) Désescalade Arret Switch PO Réduction durée de traitement Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.

Impact d’un rappel de reévaluation Demande de passage de l’infectiologue plus fréquente si distribution du questionnaire (35,6 vs 18,2%, p=0,001) 70% analyse dossier / 30% examen patient 10 mn par revue de traitement Lesprit et al. JAC 2010;65:789-95.

Adhésion aux conseils et devenir Etude prospective Devenir selon suivi ou non de l’avis de l’équipe mobile d’infectiologie Fiche de saisie standardisée pour avis initial et suivi Adhérence à l’avis défini par compliance sur molécule/dose/rythme et voie d’administration dans les 48h suivant l’avis Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.

Adhésion aux conseils et devenir 661 avis/5 mois dont 621 évaluables Sellier et al. JAC 2010;65:156-62.

Impact infectiologue en hématologie Présence 2 ½ journées + tel + rédaction protocoles Secteur protégé (allogreffes, inductions de LA) Diminution consommation DDJ/JH Tous ATB Fluoroquinolones 2400 450 2200 400 350 2000 300 1800 250 1600 200 -11% -63% 1400 150 100 1200 50 1000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Alfandari et al. Données personnelles

Facteurs d’adhérence aux conseils Etude prospective 6 mois 2 services de réanimation A (244 avis) et B (137 avis) Conseils diagnostiques et thérapeutiques si ATB Adhérence globale: 86% Seuls 2 éléments significatifs en multivarié: Service B (OR: 4,9) Proposition de poursuite de l’ATB initial (OR 4,8) Pulcini et al, JAC 2006; 57: 546-550

Perspectives A l’échelle d’un établissement Mise à niveau des systèmes d’information informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription mise en place d’un système d’alerte listes d’antibiotiques à niveaux de prescription différents Suivi strict des consommations d’antibiotiques Audits des prescriptions larges ou ciblés applicabilité des recommandations et protocoles écrits observance Suivi individuel de la prescription

Conclusion En pratique, mise en place d’une politique Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de MCO) Surveillance de la consommation Pistes prioritaires d’intervention Discussions avec services gros consommateurs ou surconsommateurs d’une classe ou d’une molécule Protocoles de traitement Evaluations ciblées Profiter de l’EPP Limitations de prescriptions Débutant par nouvelles molécules