MISE EN PLACE D’UN PROTOCOLE DE SEDATION EN REANIMATION Dr P. COURTIN Chef de service Anesthésie / Réanimation CH MARTIGUES Mai 2009

I - Pourquoi un protocole écrit ? Cela permet de : Diminuer la dose totale de sédatifs/analgésiques pour un meilleur confort (Diminution des coûts) Diminuer la durée de la ventilation Diminuer la durée de l'hospitalisation Lutter contre les effets néfastes d'une sédation excessive (Escarre, thrombose, infections nosocomiales, delirium post extubation, etc.) tout en assurant le confort des patients.

II – Le protocole de sédation distingue deux entités 1° Agitation/Angoisse = Sédation/Conscience 2° Douleur = Analgésie « Un malade peut être ventilé sous analgésie pure s'il n'est pas angoissé et s’il communique avec le personnel »

III - Scores d'évaluation Sédation : RAMSAY Analgésie : EVA si malade communiquant BPS si malade non communiquant : le score est obtenu en additionnant les 3 évaluations

ECHELLE DE RAMSAY

BPS (Behavioral Pain Scale Tool)

IV - Limites des scores Malade "neurologique" Malade curarisé

V - Objectifs des scores d'évaluation Scores de sédation souhaités :

VI - Deux types d'évaluation Une évaluation hors geste douloureux Une évaluation pour les gestes douloureux, reproductible  Traçabilité des deux scores

VII - Grilles d'adaptation des drogues ULTIVA / HYPNOVEL SUFENTA / HYPNOVEL Chaque ligne (Horizontale) correspond à un pallier d'augmentation ou de diminution Si votre score BPS / EVA est trop élevé ou bas/objectif => vous passez à la ligne supérieure ou inférieure

ULTIVA (REMIFENTANIL) Débit de perfusion d‘ Ultiva® en ml/h pour une solution de 100 µg/ml (5 mg dilué dans 50 ml)

ULTIVA (REMIFENTANIL) Suite Dose de charge : 0 Pallier : 0,025 µg/kg/min Dose entretien : 0,05 à 0,25 µg/kg/h Gestes douloureux : + 0,1 µg/kg/min (puis ↑ pallier si besoin) Délai d'action : 5 min (1 à 2 min)

SUFENTANIL Débit de perfusion de Sufentanil® en ml/h pour une solution de 250 µg/50ml

SUFENTANIL Suite Dose de charge : 0,1 à 0,2 µg/kg Pallier : 0,1 µg/kg/h Dose entretien : 0,1 à 0,5 µg/kg/h Gestes douloureux : doubler la posologie Délai d'action : 10 min (5 à 6 min)

HYPNOVEL (MIDAZOLAM) Débit de perfusion du Midazolam® en ml/h pour une solution de 100 mg dans 50 ml

HYPNOVEL (MIDAZOLAM) Suite Dose de charge : 0,05 à 0,2 mg/kg Pallier : 0,05 mg Dose entretien : 0,1 à 0,15 mg/kg/h

VIII - Limites de l'adaptation des drogues Problèmes hémodynamiques (Hypnovel) Modification importante d'un score (Une brusque élévation de l‘ EVA ou BPS peut témoigner d'une complication) Consommation excessive chez certains malades : éthyliques, psy, toxicos.

IX - Protocole d'arrêt de la sédation Le but est de réveiller le malade sans douleur. Une fois réveillé, on pourra diminuer l'analgésique.

PROTOCOLE ARRET SEDATION

X - Conclusion L'effort actuel porte sur : le maintien à un niveau le plus faible possible de la sédation pharmacologique (Hypnovel) l'évaluation et le traitement de la douleur au moment des soins douloureux l'utilisation de protocoles écrits pour la gestion quotidienne de la sédation et de l'analgésie en réanimation