Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA Pr Xavier Girerd Pôle Endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6 Nantes, 4 décembre 2010 1

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d’une HTA permanente par la réalisation d’une automesure 1 X Girerd 2010

L’incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l’âge PAMELA study HTA blouse blanche HTA masquée age J Hypertens 2005;23:513

Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel Pour le dépistage de l’HTA Au cours d’une consultation médicale Pression au bras, après 5 minutes de repos Favoriser l’usage d’un appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic d’HTA En ambulatoire Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours Pression au bras en MAPA sur 24 heures Pour le suivi de l’hypertendu traité Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage) En ambulatoire en cas d’effet blouse blanche

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires 2 X Girerd 2010

Décision de traitement

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Le bilan biologique initial chez l’hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale 3 X Girerd 2010

HTA non contrôlée Recherche d’une cause Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en 2006 X Girerd Presse Med 2009

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention 4 X Girerd 2010

Utilisation des anti-hypertenseurs en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités 62% des ordonnances avec 1 seul médicament 25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1169 hypertendus traités 10 10

Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, 2002-2007 *p<0.0001; ARA2 vs. Autres * Girerd et col. ESH 2009

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient 5 X Girerd 2010

Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques AA2, IEC HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans

Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après quatre semaines d’une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel 6 X Girerd 2010

L’association est plus efficace que la substitution <135/85 50 % 86 % Lancet 1999;353:2008

52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel Etude Nationale Nutrition Santé 2006-2007 52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un inhibiteur calcique 7 X Girerd 2010

pour la prévention des AVC. Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants pour la prévention des AVC. BMJ 2009;338;b1665;

Le choix d’une bithérapie en 2010 Selon l’ESH ARA2 IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique J Hypertension 2009; Nov 21 21

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l’observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l’HTA 8 X Girerd 2010

IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU 1995 1998 1999 2007 2010 Associations d’antihypertenseurs en combinaison fixe disponibles en France depuis 1995 IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU Dates de lancement 1995 1998 1999 2007 2010

L’observance des traitements est meilleure avec une association d’antihypertenseur en monoprise qu’avec une association libre

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. 9 X Girerd 2010

IDR IEC AA2 AntiAldo ㊉ Système rénine angiotensine aldostérone et agents pharmacologiques Angiotensinogène IDR Rénine ㊉ Angiotensine I Boucle de rétro-contrôle IEC Enzyme de conversion Le SRA est un système extrêmement puissant et à l’origine de la variation , du volume sanguin, de la pression artérielle, des fonctions vasculaires et cardiaques. Les thérapeutiques interagissant avec le SRA sont des moyens très puissants pour traiter l’HTA et ses comorbidités associées. La rénine catalyse le clivage de l’angiotensinogène en AngI qui a son tour est transformé par l’enzyme de conversion en Ang II Ang II est l’effecteur principal du SRA et un puissant vasoconstricteur; il se lie aux récepteurs AT1 situés sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux périphériques causant une vasoconstriction et une augmentation de la PA. L’activation des récepteurs AT1 par l’ Ang II stimule également la libération de minéralocorticoides, de l’aldostérone. Aldostérone entraîne une rétention d’eau et de sodium le long du néphron ce qui est à l’origine également d’une augmentation de la PA Quand on donne un IDR, logiquement les taux de rénine augmentent encore plus, car on agit encore plus haut dans la cascade mais cette rénine est peu active car en son sein se trouve Aliskiren qui l’empêche d’être active. Angiotensine II AA2 Récepteur AT 1 Récepteur AT2 Récepteur AT Récepteur AT AntiAldo Aldostérone Récepteur Aldo 26

Durée d’action des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise Trandolapril (100%) Fosinopril (64%) Ramipril (50%) Enalapril (40%) Benazepril (40%) Perindopril (35%) Lisinopril (30%) Quinapril (10%) Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43

Efficacité antihypertensive de l’olmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h |-*-| |-**-| J Hypertens. 2010;28:2342-50

Efficacité comparée des ARA2 Dose réponse sur la PAS

Efficacité antihypertensive de l’irbesartan et de l’aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR Médicament - IEC Coût du traitement journalier Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 € Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 € Enalapril 20 0,47 € Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier Aprovel ® 150 ; 300 0,74 € ; 0,96 € Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,67 € ; 0,82 € Tareg® 80 ;160 0,76 € ; 0,92 € Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 € Cozaar ® 50 ; 100 0,64 € ; 0,98 € Losartan 50 ; 100 0,52 € ; 0,86 € Médicament - IDR Coût du traitement journalier Rasilez® 150; 300 0,65 € ; 0,78 € 32

Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA Effet sur la PA Effets secondaire Prévention cardio-vasculaire Coût IEC ++ +++ ARA2 IDR ? AntiAldo + +++ : Très favorable 33 33

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010 Au-delà de la bithérapie, l’association des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique 10 X Girerd 2010

Optimiser la trithérapie « La triade de la réussite » ARA2 IDR IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique ESH 2009 35

Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone Hypertension non contrôlée par Trithérapie Consultation Ambulatoire IEC + ARA2 + Autre 25,6% 20,5% Spiro 25-50 + ARA2 ou IEC 53,8% 56,4% Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335

Optimiser la quadrithérapie « Au-delà de la triade, le double blocage  » Bêta- Bloquant ARA2 IDR IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique Spironolactone 25 mg Centraux alpha- Bloquant