Nouveautés dans le suivi du premier trimestre de la grossesse Dr Jean Michel Garnier Polyclinique de l’Atlantique 1

Nouveautés et mises à jour …. - Recommandations sur le suivi de grossesse HAS CNGOF URML HCSP Dépistages traditionnels : actualités La consultation prénuptiale a disparu, place au conseil préconceptionnel Vaccinations (l’entourage aussi) Nouvelles stratégies dans le dépistage des anomalies chromosomiques 2

Mais aussi …. Entretien individuel Projet de naissance Choix du lieu de naissance Consultations addictologie Consultations psychologie Consultation diététique Halde, …………. 3

Et encore …. Supplémentations Traitements préventifs (antécédent de RCIU) Prévention allo immunisation rhésus 4

La consultation préconceptionnelle (1) Le plus souvent lors d’une consultation pour autre motif, contraception, ….. Avant tout, donner une information loyale sur la fertilité de la femme selon son âge, et ses facteurs de risques. 5

Fertilité de la femme selon l’âge 6

Informations sur la grossesse, - de ses risques en général, en fonction du terrain, … des possibilités de dépistage des risques des toxiques : sensibilisation aux effets du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’usage de produits illicites et de médicaments tératogènes des supplémentations à prévoir 7

La consultation préconceptionnelle (2) Le point sur les pathologies connues, en particulier chroniques (hypertension artérielle, diabète, épilepsie ..) et avis spécialisés si nécessaire Le point sur les traitements en cours (CRAT) Interrogatoire sur les risques génétiques et conseil génétique si nécessaire Examen gynécologique Frottis cervical de dépistage s’il date de plus de 2 à 3 ans 9

La consultation préconceptionnelle (3) Vaccinations Vérifications des vaccins (Rubéole, mais aussi DT polio, et Coqueluche,…) Vaccin anti-Coqueluche contre-indiqué pendant la grossesse Mise à jour des vaccinations des membres de l’entourage familial: enfant non à jour pour cette vaccination, adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années selon les modalités suivantes : durant la grossesse pour le père, la fratrie le cas échéant, l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie ; le plus tôt possible après l’accouchement pour la mère 10

La consultation préconceptionnelle (4) Folates en péri-conceptionnel Un mois avant le début de grossesse et tout le premier trimestre : Acide folique 0,4 mg /jour Pour toutes, 1 mois avant la conception A risque: tabac, CO, alimentation pauvre en fruits et légumes Pas de stock Cas particuliers : 5mg /jour Epilepsie ATCD personnel ou familial d’AFTN Obésité 11

Bilans à prescrire en préconceptionnel - Groupe sanguin, deux déterminations dans le même laboratoire, (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) complété par une recherche d’agglutinines irrégulières - Sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole - Sérologie VIH (expliqué et proposé) 12

La grossesse démarre ….. 13

Première consultation de grossesse (avant 10 SA) selon la HAS (1) Établir le diagnostic de grossesse ( Interrogatoire, examen clinique, béta-hCG quantitaif en cas de doute) Dater la grossesse (Échographie précoce de datation dans les cas incertains) Réaliser un examen clinique général et gynécologique (Prise de la pression artérielle, mesure de la taille, du poids, examen des seins, frottis cervical (si plus de 2 ans) Recherche des facteurs de risque (pathologies chroniques , antécédent, ..) Adaptation des traitements en cours Prévoir la première échographie à 12 SA Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (Marqueurs du 1er trimestre par dépistage combiné après l’échographie de 12 SA ) Prévenir les malformations du tube neural (jusqu’à 12 SA) 14

Première consultation de grossesse (avant 10 SA) selon la HAS (2) Donner une information orale sur le suivi général de la grossesse (étayée par une information écrite disponible dans le carnet de maternité ) Alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires, organisation des soins au sein d’un réseau périnatalité, droits et avantages liés à la maternité, examens de dépistage, sensibilisation aux effets du tabagisme, de la consommation, d’alcool, de l’usage de drogues et de médicaments tératogènes Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées Débuter l’élaboration d’un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple (à compléter lors de l’entretien individuel ou en couple du 1er trimestre et les séances de préparation à la naissance et à la parentalité) Information sur le déroulement global de la grossesse, l’accouchement et la naissance, le calendrier des consultations prénatales (si datation certaine), l’adaptation possible des conditions de travail (médecin du travail), la durée du congé maternité, les droits sociaux liés à la grossesse, l’allaitement maternel, ……. 15

Examens à prescrire lors de la première consultation 16

Supplémentations et grossesse Folates à poursuivre tout le 1ier trimestre Iode Besoins pendant grossesse : 100µg/j Laits, œufs, produits de la mer FDR carence : Grossesses rapprochées Tabagisme Régime, nausées Fer Correction si Hb < 11g/dl L’anémie peut être délétère, pas la carence martiale Régime riche en fer plus que traitement martial 17

Deuxième consultation (12 à 14 SA)(1) Après 12 SA pour disposer de l’échographie Avant 13.6 SA pour prescrire le dosage des marqueurs sériques du 1° trimestre et être dans les délais pour établir la déclaration de grossesse (16 SA) 18

Deuxième consultation (12 à 14 SA) (2) Établir la déclaration de grossesse, (date présumée de début de grossesse fixée par l’échographie de 12 SA par convention) Réaliser un examen clinique : Prise de la pression artérielle ; mesure du poids ; mesure de la hauteur utérine à partir du 4e mois ; si possible recherche des bruits du cœur foetal Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (Marqueurs sériques du 1er trimestre). Proposer systématiquement un entretien individuel ou en couple et rechercher d’éventuels facteurs de stress et toute forme d’insécurité (précarité, insécurité affective au sein du couple ou de la famille) Expression des attentes et besoins de la femme et du couple ; repérage des situations de vulnérabilité, des signes de violence domestique et orientation vers un éventuel soutien spécialisé (PMI, social, psychologique, etc.) ou un réseau d’écoute, d’appui, d’accompagnement des parents ; informations sur les ressources de proximité ; liens sécurisants avec les partenaires du réseau périnatalité les plus appropriés Conseiller la participation aux séances de préparation à la naissance et à la parentalité (collectives ou individuelles) en expliquant leurs objectifs. 19

Dépistage de la trisomie 21: Recommandation HAS Juin 2007 La HAS considère que la proposition de réalisation d’un diagnostic prénatal d’emblée pour les femmes de 38 ans et plus, sans offre de recours préalable au dépistage, n’est plus justifiée. Les stratégies de dépistage permettent, en effet, d’obtenir, dans ces tranches d’âge, des taux de détection très élevés tout en assurant une diminution majeure des taux de prélèvements foetaux. 20

Prévalence de T21 23 registres européens 22

Des nouvelles règles de bonne pratique ont été fixées par l'arrêté du le 23 juin 2009 en matière de dépistage et de diagnostic prénatals de la trisomie 21. ---- 23

Arrêté du 19 février 2010 relatif à l’information et au consentement de la femme enceinte en matière de diagnostic prénatal, venant compléter l’arrêté du 23 juin 2009 24

Quelles que soient la politique de dépistage et les stratégies employées, seule l’analyse des chromosomes fœtaux permettra d’affirmer le diagnostic. 25

. 665054 dépistages séquentiels. En France, en 2007 : . 834.000 grossesses . 665054 dépistages séquentiels. . 92799 amniocentèses, soit 11 % (16% en île de France) Risque de l’amniocentèse évalué à 0.5 à 1% Le dépistage combiné du 1ier trimestre a des performances plus élevées avec moins de faux positifs. Objectif : 5% de prélèvements foetaux 26

Le dépistage de la trisomie 21 repose désormais sur deux piliers : La mesure de l’épaisseur de la clarté nucale Les marqueurs sériques La HAS recommande de proposer aux femmes enceintes un dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse, réalisé entre 11+ 0 et 13 + 6 SA, associant mesure de la clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre. 27

entre 11 SA+ 0 jour et 13 SA + 6 jours Les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale sont effectuées entre 11 SA+ 0 jour et 13 SA + 6 jours soit de 45 mm à 84 mm de longueur cranio- caudale. Ce dépistage doit être assorti d’un programme d’assurance qualité dans le domaine de la mesure de la clarté nucale. 28

Le prélèvement sanguin doit être fait : – pour le premier trimestre : MARQUEURS SERIQUES Le prélèvement sanguin doit être fait : – pour le premier trimestre : entre 11 SA + 0 jour et 13 SA + 6 jours – pour le deuxième trimestre : entre 14 SA + 0 jour et 17 SA + 6 jours. 29

L’application de cette stratégie du dépistage combiné du premier trimestre n’entraîne pas la suppression du dépistage par les marqueurs sériques du 2ème trimestre. La HAS juge nécessaire de conserver cette stratégie pour les femmes qui n’auraient pu bénéficier du dépistage combiné du 1er trimestre pour des raisons de délais ou parce qu’une mesure adéquate de la clarté nucale n’aurait pu être réalisée. 30

Ces dépistages ne sont que recommandés, information obligatoire, Quelle que soit la stratégie envisagée, la HAS insiste sur la nécessité de proposer des supports d’information adaptés sur les stratégies proposées pour les femmes. Ces dépistages ne sont que recommandés, information obligatoire, tact et discernement du prescripteur, réflexion approfondie avec le couple 31

Quels sont ces marqueurs ? Alpha foeto proteïne Chaine béta libre de la béta HCG Œstriol non conjugué PAPP A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) 32

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3 stratégies de dépistage : Il existe désormais 3 stratégies de dépistage : Le dépistage combiné du 1er trimestre : Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre : Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre. 37

Il existe désormais 3 stratégies de dépistage : Le dépistage combiné du 1er trimestre (entre 11SA et 13.6 SA) : Association des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre : PAPP-A ß-HCG libre aux mesures échographiques (clarté nucale et longueur cranio-caudale) du 1er trimestre. L’âge n’intervient plus. C’est le dépistage prioritaire 38

Il existe désormais 3 stratégies de dépistage : - 2 - Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre : Si le dépistage combiné du 1° trimestre n’a pu avoir lieu : Association des marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre - (ß-HCG libre ou HCG totale et α-foetoprotéine +/- estriol) aux mesures échographiques de la clarté nucale du 1er trimestre. Le calcul de risque intègrera la nuque, les marqueurs, et l’âge de la patiente. 39

Il existe désormais 3 stratégies de dépistage : -3- Le dépistage par les seules marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre. Dépistage par défaut, à proposer aux patientes qui n’ont pu bénéficier d’une mesure de nuque, ni d’un dosage des marqueurs du 1ier trimestre 40

Mais, restent proposables et prises en charge les amniocentèses (arrêté du 6 juillet 2009) pour : Anomalies chromosomiques parentales Antécédent, pour le couple, de grossesse avec caryotype anormal Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe Signes d’appel échographiques (morphologiques, RCIU, anomalie de quantité du LA) Age de la femme supérieur ou égal à 38 ans à titre exceptionnel, uniquement si la patiente n’a pu bénéficier du dosage des marqueurs. 41

Les marqueurs nous renseignent également sur d’autres pathologies : Risque d’autres anomalies chromosomiques que la trisomie 21. Risque de pathologie vasculaire gravidique Fraction HCG > 2.5 MOM ou PAPP-A < 0.5 : Prévoir döppler 22 SA Risque de non fermeture du tube neural AFP > 2.5 : Prévoir Echographie intermédiaire - 2° niveau 42

Conséquences pratiques du dépistage combiné du premier trimestre : Le test n’est jamais ni négatif, ni positif, le risque est faible, ou bien accru. Le résultat nous parvient tôt (13 à 14 SA) et s’il s’avère à risque élevé, (seuil de 1/250), le délai permettra une biopsie de trophoblaste plutôt qu’une amniocentèse. Diagnostic plus rapide, et, si le choix en est fait, possibilité d’interruption médicale de grossesse plus précoce. 43

Petit rappel d’une « ancienne » nouveauté de 2006 à ne pas oublier .. 44

Prévention de l’allo-immunisation anti-D Recommandations CNGOF 2006 Avant 15 SA Femmes Rhésus négatif Conjoint Rhésus positif En cas de FCS, IVG, GEU, IMG Métrorragies, môle, réduction embryonnaire, cerclage, traumatisme abdominal Ponction amniotique, biopsie de trophoblaste Injection 200 µg de Rhophylac Voie IM ou IV RAI A FAIRE AVANT INJECTION 45

Consultation préconceptionnelle Recommandations multiples Conclusions : Consultation préconceptionnelle Recommandations multiples Conseils multiples, entretien individuel, addictologie, diététique, psychologie, …. Prévention des AFTN Dépistage Trisomie 21 46