Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005 Dr Th Lecompte Pr Ch Rabaud Pr Th May RESEAU ANTIBIOLOR

Infections respiratoires Bronchites Pneumopathies Adultes Enfant

Infections ORL Sinusites Otites Angines Adultes enfants

Bronchite aiguë de l’adulte sain Intérêt de l’Abthérapie non démontré (B) => Abstention antibiotique Fièvre > 7j doit faire reconsidérer le Dg (AP)

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : Exacerbations de Bronchite chronique

Définition de la bronchite chronique Stade 0 : BPCO simple Stade I : BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère EFR VEMS/CV≥ 70% VEMS/CV < 70% VEMS ≥ 80% Entre 30 et 80% < 30% ou < 50% en présence d’IRC (PaO2 < 60mmHg) En pratique Pas de dyspnée d’effort Dyspnée d’effort Dyspnée au moindre effort

Oui si franche purulence verdâtre des crachats Indication de l’antibiothérapie d’emblée au cours d’une exacerbation de BPCO selon le stade Stade 0 : BPCO simple Stade I : BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère VEMS/CV ≥ 70% VEMS/CV < 70% Non Pas d’AB d’emblée Oui si franche purulence verdâtre des crachats

Antibiothérapie au cours d’une exacerbation de BPCO Stade 0 : BC simple Stade I : BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère Non Pas d’AB d’emblée Amoxicilline* 7- 10 j Macrolide* 7-10 j Pristinamycine* 4 j Télithromycine* 5 j * En l’absence de facteur de risque associé Macrolide* 7- 10 j Amox-ac clavulanique** 7- 10 j Céfuroxime** 5 j Cefpodoxime** 5 j Cefotiam** 5 j Ceftriaxone** 5 j Lévofloxacine** 5 j Moxifloxacine** 5 j ** Stades I et II si facteurs de risque associés Facteur de risque associés : exacerbations ≥ 4/an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie

Pneumopathies aiguës communautaires

Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée ? OUI Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience) Atteinte des fonctions vitales Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pouls > 120/mn Polypnée : fréquence respiratoire > 30/mn Température < 35°C ou > 40°C Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté Hospital. immédiate Ou y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ? Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) Néoplasie évolutive associée Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées NON

Analyse des facteurs de risque de mortalité ? - Age > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Insuffisance respiratoire chronique Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale Cirrhose hépatique … - BPC avec trouble ventilatoire obstructif - Diabète sucré non équilibré Immunodépression Drépanocytose ATCD de pneumonie bactérienne - Hospitalisation dans l'année - Vie en institution

Décision d'hospitalisation face à une PAC selon le nombre de facteurs de risque et l'âge 0 1  2 Age < 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire traitement ambulatoire Age > 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire hospitalisation

thoracique microbiologiques Absence de facteurs Investigations au cours des infections respiratoires basses communautaires prises en charge à domicile Radiographie Examens thoracique microbiologiques Absence de facteurs de risque et de signes NR NR de gravité Facteurs de risque R NR Echec de l'antibiothérapie R R de première intention Signes cliniques R NR thoraciques focaux NR : non recommandé ; R : recommandé

Pneumonie communautaire sans signe de gravité SUJET SAIN Suspicion de pneumocoque (début brutal) Doute entre pneumocoque et bactérie atypique Suspicion de bactérie atypique (installation progressive, foyer épidémique Amoxicilline* 3g/j PO Amoxicilline* 3g/j PO Echec OU Macrolides** PO Macrolides** PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique *** Télithromycine ou Pristinamycine Echec Echec Echec Amoxicilline* PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique*** Hopital Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie Echec Echec *amoxicilline : 3g/j ** sauf azithromycine *** Lévofloxacine ou moxifloxacine Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique*** ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à l’érythromycine de S Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à l’érythromycine de S.pneumoniae en France Péni : 41 195 souches testées Ery : 28 497 souches testées 53,1 48,0 % souches Péni I 43,4 % souches Péni R % souches Ery R 36,3 34,8 19,9 11,7 25,7 25,4 25,1 22,1 28,1 24,6 16,9 12,5 8,4 12,6 6,6 8,5 3,8 1,0 2,2 1987 1989 1991 1993 1995 1997

Infections respiratoires basses de l’enfant

Infections respiratoires Fièvre + toux + difficultés respiratoires Signes pulmonaires associés Infections respiratoires Anomalie auscultation Augmentation de la fréquence respiratoire Refus de boire (<1an +++) Signes de lutte Infections ORL Auscultation pulmonaire normale Rhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite Bronchiolite Bronchite ou trachéobronchite Pneumonie

Bronchiolite - Période épidémique - <2ans - Sibilants Pas d’AB (C) sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 jours OMA, pneumonie, atélectasie

Bronchite ou trachéobronchite Ronchi + sous crépitants Pas d’AB (AP) sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 j

Pneumonie Tachypnée Signes en foyer AB d’emblée

<3 ans Fièvre d’apparition brutale, AEG Douleur thoracique Opacité systématisée sur la RxP Pneumocoque Amoxicilline (B) Non amélioration J2 Amélioration Guérison Macrolide en monothérapie (AP) Poursuite sans changement thérapeutique Durée de traitement : 10 jours

> 3 ans Pneumocoque Début progressif Toux pénible durable ; État général moins altéré Signes extrapulmonaires (myalgies, éruption cutanée) Bactérie atypique Macrolide (AP) Non amélioration J2 Avis spécialisé Durée de traitement : Au moins 14 jours

La légionellose Déclaration obligatoire depuis 1987 1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000) 3e cause de pneumopathie communautaire admise à l’hôpital Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées Pas de transmission interhumaine Incubation= 2-10 jours

Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002

Étude: Patient et Méthode Etude ouverte, rétrospective 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003 Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002 Résultats (1) Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

Résultats (3) Au moins 1 FDR chez 89% des patients

Méthode Diagnostic Ag soluble urinaire (legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce la négativité du test n’exclut pas le diagnostic Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages nombreuses réactions croisées

Signes cliniques Signes généraux: Hyperthermie (95%) 1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%) Bradycardie relative (27%) Signes neurologiques: Présents chez 35,5% des patients Σ confusionnel (24%) Agitation, somnolence Signes digestifs: Présents chez 30% (‘diarrhée, vomissements, douleurs)

Signes radio et Évolution Radiographie pathologique chez tous les patients Signes unilatéraux (75,5%) Signes unilobaires (58%) Atteinte lobaire inférieure (53%) Pleurésie (25%) Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients Mortalité faible: 6,6%

Recommandations thérapeutiques selon l’AFSSAPS   Gravité/Terrain Choix antibiotique Gravité légère à modérée Macrolide : érythromycine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine  Ou Fluoroquinolone : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine Gravité élevée et/ou immunodépression Association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes : - érythromycine, spiramycine (iv) - fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)  rifampicine

Rhinopharyngite aiguë

Rhinopharyngite aiguë Pas de justification de traitement antibiotique (adulte et enfant) (B) Traitement antibiotique si : Otite et/ou sinusite associée (A) Si ATCD otites (3/an) ou présence d’otite séreuse => réévaluation à J3

Sinusites

Sinusites de l’adulte

Indications de l’antibiothérapie Dans la sinusite maxillaire aiguë Symptomatologie typique (B) Persistance de la fièvre au delà de 3 jours (AP) Echec d’un traitement symptomatique initial ou complications (AP) Association à une infection dentaire homolatérale supérieure (AP) Sinusite frontale, ethmoidale, sphénoïdale

Antibiothérapie des sinusites Localisation Symptomatologie AB 1ère intention(AP) Maxillaire Douleur infra orbitaire uni ou bilatérale, avec augm lorsque la tête est penchée en av ; parfois pulsatile et max en fin d’am et la nuit (AP) Amox-ac clavulanique C2G, C3G Pristina,Télithromycine Frontale Céphalées sus-orbitaires Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine Ethmoïdale Comblement de l’angle int de l’œil, oed palpébral, céphalée rétro-orbitaire Sphénoïdale Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiiant au vertex, pouvant simuler une douleur d’HIC. Ecoulement purulent sur la paroi pharyngée post vis à l’abaisse-langue

Sinusites de l’enfant

Sinusite de l’enfant (AP) Forme aiguë sévère (C) : Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente, + œdème péri-orbitaire : antibiothérapie d’emblée Amox-acide clav (80mg/kg/j en 3 prises sans excéder 3g/j) ou cefpodoxime-proxetil (8mg/kg/j en 2 prises) (AP) Forme subaiguë : Toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale > 10 jours Antibiothérapie possible si persistance après 10 jours de traitement symptomatique Antibiothérapie plus précoce si asthme, cardiopathie, drépanocytose

Otites

Indications de l’antibiothérapie OMA purulente : < 2 ans : Antibiothérapie d’emblée (A) 8 à 10 jours > 2 ans et peu symptomatique : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures > 2 ans et bruyante : Antibiothérapie d’emblée (B) 5 jours OMA congestive : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures sous traitement symptomatique (AP) OMA séromuqueuse : abstention si évolution prolongée > 3 mois ; avis ORL (B)

Diagnostic de l’OMA purulente Otalgie et équivalents : pleurs, irritabilité, insomnie.. Hypoacousie Fièvre Signes otoscopiques inflammation + épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non (AP) Antibiothérapie Otite fébrile et douloureuse : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Pas d’orientation bactério : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Si conjonctivite purulente : Amox-acide clav ou cefixime ou cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Alternative ; érythro-sulfafurazole (B) Ceftriaxone IM (50 mg/kg) : 1 injection si précarité ; 3 injections si échec (72H)

Angines : nouvelles recommandations Juillet 2002

Ne traiter que les angines à SBHA (A) Plus qu’un seul libellé d’AMM : « angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR. » Si TDR positif, indication d’une antibiothérapie (A) : la péni V est le traitement historique de référence (A) une aminopénicilline ou une céphalosporine sont recommandées en privilégiant les traitements courts (A) : amoxi : 6j; céfuroxime : 4j; cefpodoxime ou cefotiam : 5j les macrolides en alternative (toujours en privilégiant les traitements courts), notamment en cas d ’allergie aux BL (A) . A réserver en 2ème intention (risque de résistance) Si TDR négatif, aucune Abthérapie, (AP) sauf en présence de facteurs de risque (cf liste sur arbre décisionnel)

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë + - TDR Facteur de risque de RAA* Pas de facteur de risque de RAA* Antibiotique culture *** * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…) + - Traitement symptomatique** Traitement sympto- matique** Anti- biotique *** d ’autant plus que la symptomatologie clinique est évocatrice d ’une étiologie non streptococcique ; une surveillance peut être utile au 3ème jour. ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique