Infections des Voies Respiratoires Recommandations de l’AFSSAPS Christian Chidiac Hôpital de la Croix Rousse – INSERM E203 - Lyon

Rhinopharyngite

Rhinopharyngite Complication bactérienne : OMA, sinusite ? Facteurs de risque de complication bactérienne ? Rhinopharyngite non compliquée Rhinopharyngite non compliquée + facteurs de risque Rhinopharyngite et complication bactérienne Informer parents/patients : signes cliniques indicatifs de complication bactérienne* Traitement symptomatique Traitement symptomatique et suivi Traitement ABT de la complication bactérienne Si complication bactérienne secondaire Rechercher

Otite Moyenne Aigue

OMA purulente Otite séromuqueuse Otite congestive Pas d’ ABT > 2 ans, symptômes modérés Pas d’ABT < 2 ans, > 2 ans, symptômes sévères ABT Traitement symptomatique Suivi 48-72 h Amoxicilline acide clavulanique ou cefuroxime-axetil ou cefpodoxime-proxetyl Contre-indication aux betalactamines: erythromycine-sulfafurazole, pristinamycine

persistance ≥ 48 h après le début du traitement, Amoxicilline acide clavulanique ou cefuroxime-axetil ou cefpodoxime-proxetyl Contre-indication aux betalactamines: erythromycine-sulfafurazole, pristinamycine Echec (5 à 10%) fièvre et/ou otalgie : aggravation, persistance ≥ 48 h après le début du traitement, récidive dans les 4 j après la fin du traitement. Avis spécialisé Paracentèse Prélèvement bactériologique Amoxicilline forte dose* ou ceftriaxone IM* * à adapter selon les résultats des prélèvements bactériologiques et de l’antibiogramme Guérison à la fin du traitement ou Evolution vers l’Otite moyenne séreuse surveillance

Angine

Angines : principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques Angine à SGA Angine virale Epidémiologie Epidémie - hiver et début printemps Age : pic d’incidence entre 5 et 15 ans (survenue possible dès 3 ans) Signes fonctionnels ou généraux Début brusque Odynophagie intense Absence de toux Fièvre élevée Début progressif Odynophagie modérée ou absente Présence de toux, coryza, enrouement, diarrhée Signes physiques Erythème pharyngé intense Purpura du voile Exsudat Adénopathies satellites sensibles Eruption scarlatiniforme Vésicules : herpangine (entérovirus, coxsackie), gingivo-stomatite herpétiforme. Eruption évocatrice d’une maladie virale (ex. syndrome pieds-mains-bouche) Conjonctivite

Signes cliniques d’angine TDR Positif Négatif ABT* Traitement symptomatique *Amoxicilline, Allergie à la pénicilline : C2G, C3G Contre-indication aux betalactamines : pristinamycine (> 6 a), macrolide, télithromycine

Signes cliniques d’angine TDR Positif Négatif ABT* Oui Non Facteurs de risque de RAA Traitement symptomatique Culture *Amoxicilline, Allergie à la pénicilline : C2G, C3G Contre-indication aux betalactamines : pristinamycine (> 6 a), macrolide, telithromycine

Facteurs de risque de RAA antécédent personnel de RAA ; âge compris entre 5 et 25 ans associé à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) ou éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée) ou à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à SGA

Angines : Traitements ABT courts 1 Principe actif Durée de traitement Posologie Pénicilline amoxicilline 6 jours adulte : 2 g/j en 2 prises enfant > 30 mois : 50 mg/kg/j en 2 prises Céphalosporine de 2ème génération céfuroxime-axétil 4 jours adulte : 500 mg/j en 2 prises. enfant : 30 mg/kg/j en 2 prises, sans dépasser la posologie adulte (soit 500 mg/jour) Céphalosporines de 3ème génération cefpodoxime-proxétil 5 jours adulte : 200 mg/j en 2 prises enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises céfotiam-hexétil adulte : 400 mg/j en 2 prises

Angines : Traitements ABT courts 2 Principe actif Durée de Traitement Posologie pristinamycine Au moins 8 jours adulte : 2 g/j en 2 prises enfant > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 prises azithromycine 3 jours adulte : 500 mg/j en une prise unique journalière enfant > 3 ans : 20 mg/kg/j, en une prise unique journalière, sans dépasser la posologie adulte  clarithromycine (standard) 5 jours adulte : 500 mg/j en 2 prises enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (soit 500 mg/j)  clarithromycine (LP) adulte : 500 mg/j en une prise journalière josamycine adulte : 2 g/j en 2 prises enfant : 50 mg/kg/j en 2 prises  télithromycine** adulte : 800 mg une fois par jour enfant > 12 ans : 800 mg une fois par jour

Sinusite Aigue de l’Adulte

Sinusites aiguës de l’adulte : localisation Symptomatologie Maxillaire Douleur infra orbitaire unilatérale ou bilatérale avec augmentation lorsque la tête est penchée en avant ; parfois pulsatile et maximale en fin d’après midi et la nuit. Frontale Céphalée sus-orbitaire. Ethmoïdale Comblement de l’angle interne de l’œil, œdème palpébral. Céphalée rétro orbitaire. Sphénoïdale Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler par son siège, son intensité et sa permanence une douleur d’hypertension intra-crânienne. Ecoulement purulent sur la paroi pharyngée postérieure (siège très postérieur de l’ostium de drainage sinusien) visible à l’abaisse-langue

Sinusites aiguës de l’adulte : ABT Localisation Antibiothérapie Maxillaire Amoxicilline-acide clavulanique (2 ou 3 g/j amox) C2G, C3G (sauf céfixime) : céfuroxime-axétil, cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil Pristinamycine, télithromycine, notamment en cas de contre-indication aux bêta-lactamines. En cas d’échec d’une 1ère ABT après documentation bactériologique, QAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) Frontale Idem avec amoxicilline-acide clavulanique à 3 g/j d’amoxicilline ou QAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) Ethmoïdale Sphénoïdale

Sinusite Aigue de l’Adulte Maxillaire Frontale Fronto-Ethmoïdale Sphénoïdale Amoxicillin clavulanic acid, C2G, C3G (sauf cefixime) : cefuroxime-axetyl, cefpodoxime-proxetil, cefotiam-hexetil, Pristinamycine, télithromycine Echec ABT 1ère intention : QAP idem, ou QAP (lévofloxacine, moxifloxacine)

Sinusites aiguës de l’adulte : ABT Posologies Durée (j) Amoxicilline-acide clavulanique (8/1) PO Sinusites maxillaires aiguës : 2-3 g/j en 2-3 prises Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises 7 à 10 Céphalosporines (PO) C2G céfuroxime-axétil 500 mg/j en 2 prises à 12 heures d’intervalle 5 C3G cefpodoxime-proxétil 400 mg/j en 2 prises à 12 heures d’intervalle céfotiam-hexétil 400 mg/j, en 2 prises en 12 heures d’intervalle Télithromycine 800 mg/j en une prise Pristinamycine 2 g/j en 2 prises 4 QAP PO : réservées aux échecs d’une première antibiothérapie après documentation bactériologique ou localisations autres que maxillaire. lévofloxacine 500 mg/jour en une prise moxifloxacine 400 mg/jour en une prise

Pneumonie Aigue Communautaire (PAC)

PAC : Sujet Sain Pneumocoque ou bactéries atypiques ? Pneumocoque ? (début brutal) Bactérie atypique ? (installation progressive, foyer épidémique) Amoxicilline PO 3g/j Echec ou télithromycine, ou pristinamycine Macrolide, Télithromycine, Pristinamycine, QAP Macrolide PO Amoxicilline PO, Télithromycine, Pristinamycine, QAP HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie

H PAC : Adulte avec Facteurs de Risque C3G parentérale, Amoxicilline acide clavulanique, QAP Signes de Gravité Complication échec après modification de l’antibiothérapie

Exacerbation de BPCO

Classification des BPCO Séverité selon EFR Correspondance clinique approximative en l’absence d’évaluation par l’EFR Stade : VEMS/CV > 70% symptômes chroniques: toux, expectoration purulente Pas de dyspnée d’effort Stades I, II, III : VEMS/CV < 70%, Toux, expectorations chroniques (non constant) Stade I : BPCO peu sévère VEMS ≥ 80% Stade II : BPCO moyennement sévère 50% ≤ VEMS < 80% predicted Dyspnée d’effort Stade III : BPCO sévère VEMS < 30% ou VEMS < 50% en présence d’insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmHg = 8 kpa) Dyspnée au moindre effort ou de repos

BPCO : patients à risque Au moins 1 facteur de risque : Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos) Corticothérapie systémique au long cours Exacerbations ≥ 4 par an Comorbidité(s) Antécédent de pneumonie

Exacerbation de BPCO stade I, II, III Antibiothérapie des EBPCO Exacerbation de BPCO stade I, II, III Franche purulence verdâtre des crachats (± augmentation du volume de l’expectoration et/ou de la dyspnée) Oui Non Au moins 1 facteur de risque* Surveillance Pas d’ABT Oui Non Amoxicilline acide clavulanique, C2G orale (cefuroxime) C3G (cefpodoxime, cefotiam, ceftriaxone) QAP Amoxicilline Macrolide Pristinamycine Télithromycine Aggravation ou apparition d’une franche purulence verdâtre Echec : ECBC (Pseudomonas ?) Radio *Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos), Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations ≥ 4 par an, Comorbidité(s), Antécédent de pneumonie