(Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques) Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration) Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

Points abordés Résultats des études d’efficacité chez l’enfant avec la dexaméthasone (DXM) DXM et risque d’échec bactériologique Effets délétères potentiels de la DXM Modalités d’administration de la DXM Conclusions

Résultats des études d’efficacité chez l’enfant : dexaméthasone (DXM) Efficacité démontrée au cours de la méningite à Hi b du nourrisson 2-4 Si prescrite avant l’antibiothérapie (≤ 15 minutes) 0,15 mg/kg x 4 pendant les 4 premiers jours Surdité sévère Efficacité non démontrée avec les autres germes Études contradictoires, nombreux biais 5 Avis d’experts, sujet quasi religieux… 2 Odio CM, et al. N Engl J Med 1991; 324: 1525-31. 3 Lebel MH, et al. N Engl J Med 1988; 319: 964-71. 4 Schaad UB, et al. Lancet 1993; 342: 457-61

Principaux biais alimentant la controverse Effectifs insuffisants pour le niveau de significativité statistique requis En particulier : mortalité faible Niveau économique et accès aux soins / gravité Populations différentes / terrain (HIV) Séquelles : suivi à long terme insuffisant Chronologie d’administration de la DXM Nécessité d’effectifs suffisants (méta-analyses5-6) pour tester l’impact de chacun de ces biais potentiels Méta-analyse la plus récente (van de Beek et al. 2007) 5 van de Beek D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004405 6 van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

Résultats de la méta-analyse 2007 DXM et MB chez l’enfant Devenir Nb. études Nb. sujets RR CI 95% Mortalité globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20] Surdité sévère 13 1383 0.61 [0.44 ; 0.86] Surdité sévère / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68] Surdité sévère / autres germes 11 660 0.86 [0.57 ; 1.30] Surdité sévère / autres germes Malawi exclu 10 0.42 [0.20 ; 0.89] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

Surdité sévère, DXM vs. placebo 13 études, 1383 sujets, RR 0.61 [0.44 ; 0.86] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

Réduction de la bactéricidie sous DXM avec des souches de pneumocoque à CMI élevées chez l’animal Ceftriaxone (CRO), Vancomycine (VAN), et association CRO-VAN Pas d’effet observé avec des souches intermédiaires (CMI ≤ 1 mg/ml) et association CRO-VAN Associations ceftriaxone-vanco et cetriaxone-rifampicine (RIF) Effet observé avec des souches résistantes (CMI à 4 mg/ml) et association CRO-VAN Paris MM et al . Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1320-4

DXM et risque d’échec bactériologique Recommandations actuelles / MB à Sp Céfotaxime 300 mg/kg/j en 3-4 doses Vancomycine 60 mg/kg/j en 3-4 doses ou continu Objectifs bactériologiques atteints : Souches CMI ≤ 1 mg/l couvertes Données de l’Observatoire National des MB de l’enfant 616 cas entre 2001 et 2005 40% des MB traitées par DXM Absence d’échec Données CNR 2006 pneumocoque/ Céfotaxime Souches sensibles (CMI ≤ 0,5 mg/l) : 96 % Souches intermédiaires (CMI 0,5-1 mg/l) : 4 % Souches résistantes (CMI > 2 mg/l) : 0 %

Effets délétères potentiels de la DXM ? Rebond inflammatoire ? ND Saignement digestif ? ND Effet favorisant sur l’apoptose neuronale ? Démontré chez l’animal: hippocampe Apoptose des cellules granuleuses du gyrus denté et nécrose des cellules pyramidales Inhibition du mécanisme de réparation cellulaire par la DXM ? Pas de démonstration chez l’homme

Modalités d’administration de la DXM ? Dose ? 0,15 mg/kg/6h Durée ? 4 jours Timing / antibiothérapie ? Hib : 15 minutes avant ou en même temps que la première dose d’AB Pnc : effet protecteur de la DXM maintenu chez l’animal si administrée 1h après le début de l’antibiothérapie ? Lutsar I, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52: 651-5.

Conclusions 1 Les études les plus récentes : confirment le bénéfice de la corticothérapie (surdité sévère) au cours des MB à Hib de l’enfant et du nourrisson suggèrent un bénéfice au cours des MB à pneumocoque dans les pays à haut niveau économique. aucun effet protecteur pour les MB à méningocoque

Conclusions 2 La DXM pourrait être recommandée en France au cours des MB à Hib et pneumocoque du nourrisson et de l’enfant Aux urgences : En cas d’examen direct positif ou Ag+ En l’absence d’orientation : tant que le pneumocoque reste le germe majoritaire = avant un an et garde un profil de sensibilité compatible arrêt si germe autre que Hib et pneumocoque