Les Troubles Nutritionnels Chez L’enfant Dr BOUGHAMOURA.L 4 éme Médecine Janvier 2012 www.promedecine.wordpress.com

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La malnutrition: une insuffisance ou un excès d’apport alimentaire. Introduction La malnutrition: une insuffisance ou un excès d’apport alimentaire. Avant MN  insuffisance / malnutrition proteino calorique (MPC) Actuellement: une nouvelle forme de MN: surpoids / obésité. www.promedecine.wordpress.com

Malnutrition Proteinocalorique (MPC) www.promedecine.wordpress.com

I/ Introduction-Définition La MPC est définie comme une insuffisance d’apport alimentaire (IAA). Cette insuffisance peut être: ** quantitative portant sur les 3 constituants de l’alimentation, ou ** qualitative touchant électivement les protides. La MPC est une pathologie encore très fréquente dans les pays du tiers monde. www.promedecine.wordpress.com

** Le marasme : amaigrissement très important. Elle peut se manifester cliniquement par plusieurs tableaux ≠ , dont 2 les plus sévères : ** Le Kwashiorkor : défini par la triade classique : anoréxie, oédème, hypoprotidémie. ** Le marasme : amaigrissement très important. Des tableaux intermédiaires peuvent se rencontrer / Kwashiorkor marastique. Le traitement comporte 2 volets : ** Le traitement curatif : un apport calorique adéquat. ** Le traitement préventif: ++ www.promedecine.wordpress.com

II/ Les facteurs Favorisants : L’IAA dépend de plusieurs facteurs : 1)-Le sevrage brutal et précoce de l’allaitement maternel 2)-Les difficultés de s’alimenter 3)-La méconnaissance des besoins alimentaires de l’enfant  erreurs diététiques 4)-Le manque des ressources  5)-Les enfants abandonnés 6)-Les maladies chroniques: diarrhée chronique, cardiopathie congénitale, infections récidivantes. www.promedecine.wordpress.com

III/ Étude Clinique : A/ Les Données Cliniques: Le retard pondéral : * Soit qu’il s’agit d’une absence de prise régulière de poids (P<-2 DS). * Soit une cassure de la courbe pondérale, Le retard statural (RS) : la taille est généralement touchée lorsqu’il s’agit d’une MPC chronique. RS: modéré voir absent si MPC aigue. La diminution voir disparition du panicule adipeux. Autres : * Œdèmes * Troubles de phanères et de la peau, * HMG * Troubles du comportement : triste, apathique, anorexie. www.promedecine.wordpress.com

75 – 90 %  MPC légère ou de 1er degré B/ Évaluation De La Gravité: Le degré de dénutrition est évalué en se référant aux critères anthropométriques : Poids, T, PB, PC et les rapports P/ P. Moyen - T / T moyenne - PB/PC. La Classification De GOMEZ : elle permet de différencier 3 stades de MPC en se basant uniquement sur le poids. Poids / Poids Moyen : 9O – 115 % : normale. 75 – 90 %  MPC légère ou de 1er degré 6O-75 %  MPC modérée ou de 2ème degré : < 6O %  MPC sévère ou de 3ème degré : www.promedecine.wordpress.com

* NFS : à la recherche d’une anémie * EPP : protidémie – albuminémie C/ Les Examens Complémentaires : * NFS : à la recherche d’une anémie * EPP : protidémie – albuminémie * Glycémie;TP; Iono sgn; Férritinémie;Fer sérique; * Cholestérolémie * Rx du poignet gauche  AO * Rx du tibia  une ostéopénie * Biopsie du grêle : à la recherche de signes de malabsorption ou parasitose intestinale. * Biopsie hépatique : stéatose hépatique. www.promedecine.wordpress.com

IV/ Les Formes Cliniques : A/ Formes légères: ++ B/ Formes sévères: B-1/Le Marasme:  Due à une IAA globale et chronique 1.Age : la 1ére année de vie +++. 2.Clinique: état d’amaigrissement important, - une cachexie : avec disparition du panicule adipeux (tronc, membres puis le visage aspect de vieillard). - La peau est fine, sèche, fripée, les os et les tendons sont visibles sous la peau. - La croissance staturale : se ralentit secondairement. - l’appétit reste longtemps conservé de même que l’activité. - Les troubles digestifs : constipation ou diarrhée  DH2O. - Ni œdèmes ni HMG +++. www.promedecine.wordpress.com

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B-2/Le Kwashiorkor (KWK) : - Du à une carence d’apport protidique. 1. Age : 1- 4 ans, surtout durant la 2 éme année de vie +++ 2. Clinique : * Au début: anorexie importante et constante, cassure de la courbe pondérale. * La phase d’état : le tableau clinique est complet : Les œdèmes : constants; mains, pieds, visage  tableau d’anasarque. www.promedecine.wordpress.com

Les lésions de la peau et des phanères : La peau est sèche et fragile. Les cheveux sont fins cassants décolorés, dépigmentés, des lésions muqueuses / fissures anales ou péribuccales ( chéilite). HMG : ≈ constante due à une surcharge en graisse. Des troubles du comportement : apathique, triste, anorexique. Des troubles digestifs : douleurs, ballonnement abdominal. La courbe staturale est normale ou peu ralentie. www.promedecine.wordpress.com

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3-Les Examens Complémentaires : Une anémie sévère est souvent retrouvée. Hypoprotidémie+Hypoalbuminémie: constantes. Hypocholestérolémie. Hyponatrémie – Hypokaliémie +++ Les oligo-éléments : Zinc – Cuivre – Mg – Fer. Le bilan immunitaire est perturbé avec atteinte de l’immunité ¢ et humorale, surtout  Ig A. La biopsie du grêle : atrophie villositaire totale ou sub totale. La biopsie hépatique : stéatose hépatique www.promedecine.wordpress.com

C/ Les Formes Intermédiaires : Kwashiorkor Marastique : Il s’agit d’enfant marastique soumis à un sevrage brutal ou rarement d’un Kwashior à son début qui présente une maladie grave. Le pronostic: sévère et la mortalité est de 35 à 4O %. www.promedecine.wordpress.com

V/ Pronostic: Le décès: 1. Déshydratation et troubles électrolytiques 2. Décompensation cardiaque 3. Infections: :tous les types de MN même «banale», avec un rôle majeur de la carence en micronutriments (Selinium,Zinc,foldine,Vit…) 4. Hypothermie 5. Hypoglycémie 6. Insuffisance hépatique www.promedecine.wordpress.com

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MARASME KWASHIORKOR Définition Déficit énergétique globale et chronique MN protéique isolée ou prédominante aigue Age 6-8 mois 1-4 ans Évolution Lente Rapide Retard statural ++ +/- Poids / Poids moyen < 60% > 75% www.promedecine.wordpress.com

Triste, apathique anorexique +++ MARASME KWASHIORKOR Poids /Poids moyen < 60% > 75% Oedèmes Absents +++ constants Panicule adipeux  Absent Conservé Comportement Normal ou vif Triste, apathique anorexique +++ Protidémie/Abl Normales  +++ Anémie Modérée Sévère Immunité +/- altérée Très altérée www.promedecine.wordpress.com

Kwashiorkor marastique Poids / Poids Moyen Sans œdème Avec œdème 60-80% Hypotrophie Kwashiorkor ( > 75 %) <60% Marasme Kwashiorkor marastique www.promedecine.wordpress.com

VI/ Traitement: A/ Traitement Curatif: Formes sévères: Hospitalisation systématique +++ * 1ére étape : il faut commencer par : Corriger les troubles hydroelectrolytiques. Perfusion d’albumine (si Protidémie < 45- 50 gr/l). Transfusion CG si anémie sévère (Hb < 6 gr/dl). * 2 éme étape : la rénutrition peut se faire par 2 méthodes : Voie entérale : si l’état de l’enfant le permet et ceci grâce à une nutrition entérale à débit continu (NEDC). On commence cette rénutrition par un régime hypocalorique: ( 50 Kcal/kg/j et  de 10 Kcla/kg/j ) Hypercalorique (180- 200/kg/j). Voie parentérale (IV): si troubles digestifs. Il faut substituer les carences en oligo-éléments : fer, foldine, zinc. Un apport en vitamines liposolubles ADEK. / www.promedecine.wordpress.com

B/ Traitement Préventif : Éducation hygiénique et nutritionnelle des mamans tenant compte des réalités locales. Planification des naissances. Encourager l’AM +++. Eviter le sevrage brutal et précoce. Traiter convenablement la Diarrhée et la DH2O. www.promedecine.wordpress.com

Surpoids et obésité I/ Introduction: L’obésité est définie par l’OMS « excès de masse grasse pouvant avoir des conséquences néfastes pour la santé ». La fréquence de l’obésité  rapidement et particulièrement chez l’enfant. Depuis 1998 l’OMS considère l’obésité comme un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale  Prévention + PEC : une priorité. 30-70% Obésité infantile  (persiste) adulte +++ Complications: métaboliques, cardiovasculaires, respiratoires…. www.promedecine.wordpress.com

II/ Définition: 2/ Évolution de l’IMC: 1/ L’indice de masse corporel: IMC +++ indice de Quételet = P (en kg) / T² (en m) Ne permet pas de distinguer entre masse maigre et masse grasse. 2/ Évolution de l’IMC: L’évolution de l’IMC reflète les variations physiologiques de l’adiposité au cours de la croissance de manière dynamique. Contrairement aux adultes, l’IMC des enfants varie selon le sexe et l’âge. Durant la 1ére année de vie l’IMC , puis  jusqu’à l’âge de 6 ans, puis  de nouveau jusqu’à la fin de la puberté. La remontée de la courbe qui survient en moyenne entre l’âge de 5-7 ans correspond au rebond d’adiposité. www.promedecine.wordpress.com

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3/ Courbes de Référence de l’IMC disponible pour définir le surpoids et l’obésité de l’enfant: Courbes Françaises: Le surpoids est défini par : 97è < IMC < 97è + C30 L’obésité est définie par un IMC : IMC >97è +C30 à 18 ans. www.promedecine.wordpress.com

Ob:IMC > 97é+C30 SP: 97é<IMC<97é+C30 www.promedecine.wordpress.com

Références internationales de l’IOTF (international obesity task force 2000 ) www.promedecine.wordpress.com

La prévalence de l’obésité infantile a triplé ces 20 dernières années. III/ Épidémiologie La prévalence de l’obésité infantile a triplé ces 20 dernières années. Elle frappe aussi bien les pays industrialisés que les pays en voie de développement. Sousse (2008): milieu scolaire(6-13 ans): 20 % SP dont 5% obésité. Surpoids :1/10 enfants dans le monde  155 millions d’ enfants en SP dont ≈ 30-45 millions sont obèses. www.promedecine.wordpress.com

IV/ Physiopathologie www.promedecine.wordpress.com

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V/ Facteurs Prédisposants A/ Facteurs Constitutionnels: 1/ L’obésité parentale: 50% des enfants de parents obèses deviendront eux- mêmes obèses ≠ 7% des enfants nés des parents « normaux » deviendront obèses. 2/ Le poids de naissance: macrosomie. 3/ Rebond d’adiposité précoce: < 6 ans est prédictif d’obésité 4/ Allaitement Maternel : facteur protecteur 5/ Causes rares d’obésité: Syndromes génétiques: syndrome de Prader-Willi, syndrome de Bardet-Biedl Endocrinopathies: hypothyroïdie, Sd cushing Obésité monogénique www.promedecine.wordpress.com

B/ Facteurs environnementaux Alimentation: quantité, qualité, grignotage…... Sédentarité: jeux vidéo, ordinateur….. Activité physique: réduite www.promedecine.wordpress.com

VI/ Evolution /Complications: A/ Évolution de l’obésité: Les enfants obèses ont un risque de 25-50% de devenir des adultes obèses. B/ Complications: L'obésité est un facteur de risque majeur: - HTA, Diabète de type 2, Maladies cardiovasculaires, Asthme, Apnée du sommeil - Risque plus important pour certains cancers : (intestin , sein), Autres : arthrose, infertilité, RGO… - Complications psychologiques. www.promedecine.wordpress.com

VII/ Prise en charge L’activité physique ++ Soutien psychologique. Prévention la plus appropriée à l’âge de l’enfant Dépistage le plus précoce possible Prise en charge: enfant obèse et ses parents Lutter contre la sédentarité L’activité physique ++ Soutien psychologique. www.promedecine.wordpress.com

VII/Conclusion: L’obésité infantile, nouvelle forme de malnutrition :un problème préoccupant du fait de son évolution rapide, morbidité . Il est donc important de pouvoir la dépister dés l’enfance. La PEC est lourde, difficile, contraignante  Prévention ++ Un programme national de dépistage ++. La MPC : prévention/AM++ www.promedecine.wordpress.com

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