MENINGITES AIGUES

DEFINITION – extrème urgence médicale diagnostique et thérapeutique (mortalité importante ou séquelles) ETIOLOGIE Bactéries: méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae, E. coli, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes Virales: VVZ, virus ourlien, entérovirus, HSV, VIH, arbovirus, virus de la rougeole Champignons: Cryptococcus neoformans

Méningites purulentes selon l’âge Age Etiologie principale Adulte et enfant ≥ 5 ans Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Nourisson et enfant < 5 ans Haemophilus influenzae Nouveau-né Streptococcus agalactiae Enterobactéries (E. coli)

Physiopathologie 3 mécanismes d’atteinte du LCR Bactériemie ou virémie Infection par contiguité: pneumocoque passe des cavités ORL vers les méninges (soit à partir d’une infection soit à partir d’un simple portage) Inoculation accidentelle (traumatisme) ou chirurgicale (infection nosocomiale) L’inflammation meningée → cytokines → œdème cérebrale → lésions cérebrales Le pronostic vital Les sequelles neurologiques

Clinique Syndrome meningé fébrile Signes cutanés: purpura Cephalées violentes, diffuses, en casque Photophobie Vomissements (pas précedés de nausée) Fièvre Contracture Patente (visible): hyperextension du nuque Latente (provoquée par les signes meningés) - raideur de nuque - signe de Kernig (impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les génoux) - Brudzinski (la triple flexion d’un membre entraîne une flexion du membre controlatéral) Signes cutanés: purpura Signes de focalisation neurologique, convulsions, agitation, troubles de la conscience, coma

Formes cliniques Méningite à méningocoque Méningites à pneumocoque Début brutal Notion d’épidémie Eruption purpurique Mortalité 15% précoce et survient essentiellement en cas de purpura fulminans (syndrome Waterhouse-Friedericksen) L’évolution favorable si le traitement est instauré en extrème urgence Méningites à pneumocoque Facteurs à risque (alcoolisme, antécédents de traumatisme crânien, altération des moyens de défense – asplénie) Coma, signes de focalisation Mortalité de 30% Méningite tuberculeuse Début progresif Signes de focalisation Pronostic réservé (mortalité élevée, séquelles → handicaps divers) Méningite virale Evolution généralement bénigne

Arguments du diagnostic PONCTION LOMBAIRE Le geste essentiel à realiser avant toute antibiothérapie Examen d’imagerie cérebrale avant la ponction lombaire (s’il est possible) Examens demandés Etude cytologique Etude clinique: glycorachie, protéinorachie, chlorurorachie Examens bactériologiques: direct, culture Selon les circonstances Recherche d’antigènes solubles (méningocoque, pneumocoque, H. influenzae) Coloration à l’encre de Chine et culture (cryptocoque) PCR (herpès, entérovirus, BK)

Ex. LCR Normal M. virale M. bactérienne M. tubeculeuse Aspect eau de roche, clair clair trouble, purulent Nombre de éléments <5 / mmc ≈ 100 milliers 100 – 300 Type d’éléments lymphocytes PMN lymphocytes ≥ PMN Protéinorachie 0,2 – 0,4 g/l normal élevée Glycorachie ½ glycémie diminuée Chlorurorachie 6,8 – 7,2 g/l très diminuée

Diagnostic differentiel Hémorragie méningée Abcès du cerveau Encéphalites aiguës Autre maladies: lupus, maladie de Behçet, sarcoïdose, autre affection touchant le SNC (toxique ou maligne avec méningite carcinomateuse)

Traitement Etiologique – selon l’agent probable ou isolé Symptomatique et pathogénique Antiœdémateux cérebrale Correction des troubles hydroélectrolitiques Antipyrétiques Antiémétiques Corticothérapie (dexaméthasone)

M. tuberculeuse (antituberculeux en quadruple association) Méningocoque ( 7 jours) Pénicilline G : Adulte - 10 – 12 MU/j Enfant – 200.000 UI/kg/j Ampicilline Adulte – 8 – 12 g/j Enfant – 200-400 mg/kg/j Cephalosporine de 3ème génération (Ceftriaxone) Pneumocoque (14 – 21 jours): Pénicilline G, Ampicilline, Cephalosporine de 3ème génération M. tuberculeuse (antituberculeux en quadruple association) Izoniazide - 5 mg/kg/j Pyrazinamide – 20 mg/kg/j Ethambutol – 20 mg/kg/j Rifampicine – 10 mg/kg/j M. herpétique Acyclovir

SEPSIS

Définitions des états infectieux INFECTION = le résultat de l’agression d’un organisme par un agent infectieux; et en résulte une réponse inflammatoire liée à la présence de l’agent pathogène ou à l’invasion du tissu SYNDROME DE REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE (SRIS) =association de plusieurs signes peu spécifiques pouvant être la conséquence de différentes agressions cliniques graves (pancreatite aiguë, ischémie, polytraumatisme, choc hémorragique, maladie de système) - au moins deux signes suivants: - température corporelle >38°C ou <36°C - rythme cardiaque > 90 battements/min - rythme respiratoire >20/min - leucocytes > 12 000/mmc ou <4 000/mmc ou >10% de cellules immatures

SEPSIS = SRIS avec une infection confirmée au moins cliniquement SEPSIS GRAVE = sepsis associé à une dysfonction d’organe, une hypoperfusion ou une hypotension La dysfonction d’organe Hypoxémie Débit urinaire < 0,5 ml/kg/h Coagulopathie Acidose métabolique L’hypoperfusion Acidose lactique Oligurie Encéphalopathie aiguë L’hypotension – PA systolique <90 mm Hg ou une réduction d’au moins 40 mm Hg des chiffres tensionnels habitueles

CHOC SEPTIQUE = hypotension persistente malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV) – présence de plusieurs dysfonctions d’organe ne permettant plus de maintenir l’homéostasie sans intervention

Physiopathologie EVENEMENT INITIATEUR: l’induction d’une réponse de l’hôte est liée soit à un produit de secretion du pathogène soit à l’un de ses fragments (facteurs de virulence) IMMUNITE INNEE ET ADAPTATIVE L’immunité innée = la première ligne de défense avec le rôle d’éliminer l’agent infectieux La composante cellulaire (macrophages tissulaires, cellules dendritiques, leucocytes) Les facteurs solubles (ex. système du complément) L’immunité adaptative: la présentation par les cellules dendritiques des peptides microbiens aux Ly T naïfs permet par sélection clonale, le développement de l’immunité adaptative De l’activation de l’immunité innée puis adaptative naît une réponse immune cellulaire et humorale

REPONSE CELLULAIRE Système monocyto-macrophagique libère médiateurs (cytokines – TNF-α) pouvant aggraver les lésions tissulaires PMN libèrent molécules (IL-1, IL-6...) Les cellules endothéliales: substances pro-inflammatoires; diminution des proprietés antithrombotiques et profibrinolytiques responsable de profondes modifications de la coagulation REPONSE HUMORALE – les voies classiques et alternes du complément sont activées tout comme le système kallicreine-kinine qui induit la production de bradykinine, puissant vasodilatateur

L’ensemble de ces éléments conduit à une réponse systémique qui est le produit de l’équilibre entre un versant pro-inflammatoire et un versant anti-inflammatoire Parmi les éléments régulant l’ensemble de cette RI, differents polymorphismes génétiques ont été decrits et associés à une aggravation du pronostic

Réponse inflammatoire normale

Sepsis à porte d’entrée dentaire

Espace infratemporale Abcès périapicale maxilaire Voies possibles d’extension de l’infection odonthogène vers les espaces faciales profondes Orbite Espace canine Espace infratemporale Abcès périapicale maxilaire

Abcès périapicale mandibulaire Loge parotidienne Espace masticatoire Massétérin Ptérigoïdien Temporale Espace sous-mandibulaire et sous-linguale Espace latéropharingien Carotide Espace retropharingien Crâne Médiastin

L’invasion des pathogènes du foyer primaire se produit par voie Directe Indirecte (hématogène, lymphatique)

Clinique Manifestations locales Appareil respiratoire Cellulite retroorbitaire Parotidite septique Angine Ludwig Phlegmons Médiastinite purulente Appareil respiratoire Pneumonie, bronhopneumonie, pleuresie Appareil cardiovasculaire Endocardite, myocardite, péricardite, pancardite Appareil digestif Abcès hépatique Appareil urinaire Abcès rénale ou périnephretique SNC Méningite D’autre manifestations Artite septique, coagulation intravasculaire disseminée

Diagnostic Isolation du pathogène par hémoculture, cultures de LCR, liquide péricardique, liquide articulaire, pus de l’abcès ou d’autre collections

D’autre testes de laboratoire Hémogramme: anémie, leucocytose (20000 – 30000/mmc) ou leucopénie, trombocytopénie Marqueures de l’inflammation (la vitesse de sédimentation, la protéine C réactive, fibrinogène, la procalcitonine serique) Testes hépatiques: l’augmentation de la billirubine et TGP Testes rénales: l’augmentation de l’urée, créatinine, modifications de RA, Na, K, uroculture Radiographie toracique, des sinus faciales, mastoïdes ECG, Ecocardiographie Ecographie abdominale, éxamen CT

Traitement Principes d’antibiothérapie Admnistration précoce Associations sinergiques, bactéricides, à spectre large et bonne diffusion dans les foyers septiques Admnistration en doses élevées, intraveineux La durée selon l’évolution de la maladie Contrôle des effets secondaires indésirables

Schèma de première intention Exemple Betalactamine + aminoside + metronidazol Exemple Ceftriaxone/ceftazidime (50 mg/kg/j) + gentamicine (3-5 mg/kg/j)/amikacine/netilmicine + metronidazol (1,5 – 2g/j) Augmentin/unasyn (1,2 – 4,5 g/j) + amikacine+ metronidazol (1,5 – 2 g/zi)

Traitement pathogénique Fonction respiratoire (oxygène, aspiration bronchique) Fonction cardiaque (dopamine, dobutamine) Fonction hépatique (hépatoprotecteures, vitamines) Fonction rénale (liquides, diurétiques, hémodyalise) Support hématologique (sang et derivés) Support nutritif par voie parentérale ou entérale: aminoacides, lipides, solutions de glucose hypertone + insuline

Mesures au niveau des foyers septiques Traitement spécifique stomatologique, extractions ou résections apicales Traitement chirurgicale au niveau des localisations septiques secondaires