LA MENOPAUSE EN 2003

AMBROISE PARE octobre 2003 Avec le Dr WARTANIAN Présentation et animation Dr ROUSSETY Dr TIROUFLET

THS DE LA MENOPAUSE INTERET : Sujet de santé public   Sujet de santé public 10M de femme ménopausée ( 30%) 30% de femme > 60 ans THS 2050 50% des femmes ménopausées Prise en charge ttt et la surveillance Economie de santé Définir bénéfices et risques Problèmes médico légaux

Arrêt de la fonction ovarienne  Disparition de l’Estradiol MENOPAUSE   Arrêt de la fonction ovarienne   Disparition de l’Estradiol Aménorrhée  FSH -  LH DIAGNOSTIC

BENEFICE MEDICAL Désagréments et complications de la ménopause   Aménorrhée Troubles vasomoteurs et psychologiques : 60 à70 % ( demande de THS ) Altérations de la peau et des phanères souvent associés avec des signes   d’hyperandrogénie Prise de poids : accumulation de la masse grasse au niveau de l’abdomen   attribuée à tort aux THS

profondes de l’image de la femme  Il faut voir dans ces 4 éléments l’essentiel des troubles comportementaux   et psychologiques de la ménopause en raison des modifications rapides et profondes de l’image de la femme  Le T.H.S a un effet bénéfique sur l’ensemble de ces signes

THS Principes Substitution d’hormones actifs   Estradiol + ou – progestatif ( endomètre) 1966 Robert WILSON “  Feminine forever ” 1975 Hormones de synthèses

ETUDES OBSERVATIONNELLES NHS A propos d’une étude de cohorte d’infirmières dont les résultats en terme de prévention semblaient prometteur……

ETUDES RANDOMISEES Tableau 1 . Risques et bénéfices du THS   Tableau 1 . Risques et bénéfices du THS (4 essais randomisés chez 20 000 femmes) Pour 1000 utilisatrices Pendant 5 ans 50 à 59 ans 60 à 69 ans Cancer du sein + 3.2 + 4 AVC + 1.2 Embolie pulmonaire + 1.6 Cancer du colon - 1.2 - 3 Excès de risque 4.3 pour 1000 1 pour 230 6.5 pour 1000 1 pour 150  

THS PREVENTION CARDIO VASCULAIRE ETUDES OBSERVATIONNELLES   NHS réduction de 30 à 40 % des accidents coronaires

THS PREVENTION CARDIO VASCULAIRE Tableau 2. Mécanismes cardioprotecteurs des oestrogènes  ETUDES CLINIQUES ET EXPERIMENTALES ° amélioration du profil lipidique : LDLcholestérol HDL cholestérol   ° amélioration de la sensibilité à l’insuline et du métabolisme glucidique ° réduction de l’adhésion plaquettaire et prévention de l’accumulation de cholestérol dans les parois vasculaires ° réduction de la formation des plaques athéromateuses ° vasodilatation des artères coronaires ° amélioration de la tolérance à l’effort ° réduction des taux circulants d’homocystéine,de lipoprotéine (a) et de fibrinogène ° accroissement de l’activité antioxydante

Niveau de risque à 10 ans VOIR TRANSPARENT Niveau de risque à 10 ans

Cardioprévention primaire WHI 16608 femmes   Bénéfice 0 + IdM non fatal  AVC + TVP + EP

Cardioprévention Secondaire HERS 2763 femmes coronaropathes   Pas de bénéfice du THS Effet péjoratif précoce RR 1.25 Puis le RR 0.65 ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES X 3

THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUES THS possible risque cardiaque < 20%   HTA traitée  Dyslipidémie traitée

THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUES THS à discuter   Risque > 20% Tabac diabète / obésité

THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUES THS à éviter Maladie cardiaque avérée ATCD: AVC ATCD: thrombose Anomalies de la coagulation

Risque thromboembolique Prévention AVC   Risque AVC sous THS = risque HTA non traitée mais moins qu’une fumeuse HTA Risque thromboembolique 1 à 4 fois plus de risque

OSTEOPOROSE Primitive type 1 ( ménopause )   Survient 5 à 10 ans après la ménopause Pathogénies : Diminution de la MO ( déséquilibre ostéoclastes – ostéoblastes ) Modification de la microarchitécture de l’os Primitive type 2 ( sénile ) Secondaire : hypercorticisme / iatrogène …….

Evaluation du risque :  Clinique : Ant. / Age / Faible pds / puberté tardive / mén précoce   DMO : fiable OMS T score <-2.5D.S. Pour chaque  1 écart type le risque de fracture x2 corrélé par l’augmentation de risque de mortalité de 30% Par contre après 65 ans l’ d’un écart type  le RR du cancer de sein de 40 à 50 % Biologie : Intérêt dans l’évaluation à court terme Marqueurs de modelage ( ostéocalcine / phosphatase alcaline os)

COXLEY et col risque fracture du poignet 75% >10ans contre 25% <10ans col de fémur 63% >10ans 19% <10ans

THS RISQUE CARCINOLOGIQUE Cancer du sein :   Le RR relatif du cancer de sein augmente de 1.028/ année de traitement après 5 ans ce risque passe à 1.35 Ainsi dans une population de femme non traitée le risque de cancer de sein est de 45/1000 après 5 ans de ttt 47 /1000 après 10 ans 51/1000 après 15 ans 57/1000 Ce risque rejoint le risque d’une femme non traitée 5 ans après l’arrêt Action de promotion et non d’initiation Les cancers sous œstrogène meilleur pronotic (biais dépistage ? )

THS RISQUE CARCINOLOGIQUE Cancer d’endomètre   Risque élevé en cas d’ œstrogène seul En ttt séquentiel pas de risque si progestatifs au moins 12 jours En ttt continu schéma sans règles pas de risque

METAANALYSE OXFORD 1997 53000 cancer du sein    + risque avec la durée du ttt Risque en cours du ttt et 5 ans après l’arrêt le risque du cancer non métastasé Pour 5 ans d’utilisation 2 de plus 10 ans 6 de plus 15 ans 12 de plus

WHI 8 Cas de cancer du sein par an Pas de différance de mortalité Effet promoteur des tumeurs infraclinique Risque femme Américaine 2.52% surrisque THS 10 ans 0.58% ttt 10 ans 96.8% de chance de ne pas faire un cancer du sein Sans ttt 97.5%

Tableau 2 : risque de cancer du sein selon l’utilisation antérieure d’un THS (étude WHI) RRI (IC) Durée globale du THS Pas d’utilisation < 5 ans 5 – 10 ans > 10 ans 1.07 (0.81-1.38) 2.13 ( 1.15 – 3.94 ) 4.61 ( 1.01 – 21.02 ) 1.8 ( 0.60 – 5.43 ) 3 à 7ans 4 à 11 ans 8 à 16 ans 13 à 17 ans

Tableau 3 : risque de cancer du sein en fonction de la durée du THS (etude WHI )   Durée du THS ANNEE Nb de cancers du sein THS Placebo RRI 1 11 17 0.62 2 26 30 0.83 3 28 23 1.16 4 40 22 1.73 5 34 12 2.64 >6 27 20 1.12

Tableau 4 : Principaux résultats de l’étude WHI   Incidence pour 10000 femmes /an Différence absolue pour 10000/an P pa Evènement Placebo THS IDM fatals ou non 30 37 +7 <0.05 NS AVC 21 29 +8 TVP ou EP 16 34 S EP 8 0 ;05 K du sein invasif 38 K endomètre 6 5 -1 K colorectal 10 -6 Fracture de hanche 15 -5 Fracture vertébrale symptomatique 9 Fracture ostéoporotique 191 147 -44 Mortalité totale 53 52

3 QUESTIONS : efficacité / posologie / durée   L’oestrogénothérapie est indéniablement efficace quel qu’en soit la molécule ou la voie d’administration Efficacité variable suivant le site Protection vertébrale et poignet mais douteux pour le fémur

3 QUESTIONS : efficacité / posologie / durée Posologie et durée   1à 2 mg / 24 H Eléments de réflexion : Plus le dosage est élevé plus le ttt est efficace La diminution du dosage reste toujours efficace mais variable ( tabac / maigreur / à risque)

3 QUESTIONS : efficacité / posologie / durée   Evolution osseuse sous THS 1ère période 12 à 36 mois stabilité voire accroissement de la MO 2ème période stabilité voire régression de la MO due au vieillissement 3ème période stabilité en cas de poursuite du THS  l’arrêt du THS après 10 ans perte 10 à 15% de la MO en 3 à5 ans Poursuite de THS avec diminution des doses moins de perte Poursuite du THS avec augmentation des doses gaine Diminution de risque de fracture est en rapport avec la durée du ttt

Recommandations actuelles   Femmes à faible risque faible dose efficace pendant 10 ans Arrêt 1 an + bilan (clinique + DMO) Bilan négatif ARRET THS Bilan positif THS faible dose SERM (Evista –Optruma)

Recommandations actuelles Femmes à haut risque : THS pleine dose pendant 5 à 10 ans puis SERM   En cas de CI au THS Calcium 1 à 1.5 g/j Vit D 400 ui/j Biphosphonate (Didronel/Fosamax) Tibolone (Livial)

Observ 1 Femme 62ans. THS depuis 10ans, pas de facteurs de risques particuliers. Pas d’ATCD particuliers. Clinique, biol, mammo, RAS. THS : patch 37,5. Duphaston10 en continu. Propositions : arrêt du THS . Elle veut garder une qualité de vie (bouffées de chaleur, vie sexuelle…) Que proposer ? Continuer le THS ? Tibolone ? Raloxifène ? Phyto oestrogènes ?

Observ 2 Femme 52 ans :aménorrhée depuis un an . Désire THS à cause des bouffées de chaleur. Pas d’ATCD particuliers. ATCD familial :mère : E.P à 50 ans sans cause retrouvée Faut-il faire un test au Duphaston ? Faut-il confirmer la ménopause par un bilan biologique ? Faut-il faire un bilan « coag » (prot C,protS,résistance à la prot C activée ) ? Si un THS est instauré, elle préfère des comprimés(habitude des OP) Y a-t-il intérêt à privilégier la voie transcutanée malgré son choix ?

Observ 3 Femme 55 ans :ATCD K du sein il y a dix ans. Elle est menue, sédentaire, non fumeuse, elle craint l’ostéoporose. Une DMO lui est prescrite. Elle a entendu parler du Raloxifène et vous demande votre avis. Par ailleurs elle se plaint de dyspareunies dues à des sécheresses vaginales. Peut-elle bénéficier d’un traitement local

Observ 4 Femme de 73 ans : va très bien : ATCD :hystérectomie en 83(fibrome) Traitement actuel ;Oescim 25,Co aprovel 300,Lodales :un demi par jour. TA ;13/8.Examen clinique :RAS Cholestérol :2,40 LDL1,40 Mammographie :juin 2003 :ACR 1. THS depuis 94.SE sent très bien avec ce traitement qu’elle veut continuer(qualité de vie) Que proposer ? Continuer le THS à la même dose ? Tibolone ? Raloxifène ? Phyto oestrogènes ?

0bserv 5 Femme de 52 ans : ménopausée depuis deux ans. ATCD : fibrome sous séreux. Désire un THS. Que proposer ? THS ? séquentiel ?Autre traitement ?(Tibolone…) Faut-il envisager une intervention avant d’instaurer un traitement ? Y’aurait-il une CAT différente en cas de fibrome sous muqueux ?

CONLUSION THS ? OUI POURQUOI ? BIEN ETRE PEAU + MUQUEUSE OSTEOPOROSE   POURQUOI ? BIEN ETRE PEAU + MUQUEUSE OSTEOPOROSE ALZHEIMER CARDIO VASCULAIRE DUREE 10ans avec surveillance

MODE Séquentiel en post ménopause immédiat   Schéma sans règles en ménopause avancée DOSE Chez la femme à bas risque osseux minimum efficace haut risque osseux plein dose éventuellement en 2 temps VOIE D’ADMINISTRATION Respecter le choix de la patiente et votre tranquillité

FIN