HTA: Des données des essais cliniques à la décision pratique

Traitement de l’HTA: bénéfices démontrés depuis près de 50 ans 1950-1960: élévation des chiffres de PA => augmentation des AVC, Infarctus myocarde, Insuff.Cardiaque 1970-1980: abaisser les chiffres de PA permet de diminuer le risque cardio-vasculaire de l’HTA sévère Années 80: bénéfice également dans l’HTA légère à modérée 1990: synthèse par deux méta-analyses (> 30 000 ptts): abaisser la PAD de 5 à 6mmHg diminue: de 42% le risque d’AVC, et de 14% le risque coronarien. La relation TA/complication CV est linéaire (pas de seuil) Diurétiques et béta - à égalité

Traitement de l’HTA: 50 ans d’histoire 1990-2000:4 notions nouvelles apparaissent: Le risque cardio-vasculaire absolu devient critère décisonnel pour traiter (et pas seulement valeurs initiales de la TA) (bénéfice traitement d’autant plus grand que ce risque est élevé,) Le « syndrome métabolique » Importance de la PA Systolique et de la pression pulsée bénéfice ++ traitement HTA du sujet agé 1990-2000: Efficacité des autres classes d’antihypertenseurs: IEC (CAPPP, Syst-eur), calciques (HOT), ARAII (LIFE, CHARM, VALHEFT…). (Centraux? a bloquants?) Bénéfice au-delà de la baisse des chiffres tensionnels

Syndrôme métabolique: Définition: Insulino-résistance Diabète 2 Intolérance au glucose Avec au moins 2 autres facteurs de risque: PA >= 140/90 et/ou traitement Triglycérides >=1.5g/l HDL-C Hommes < 0.35g/l Femmes < 0.39g/l IMC >30kg/m2 et/ou taille/hanches > 0.9 (H) ou > 0.85 (F). Albuminurie>20mcg/mn Conséquences: Haut risque CV (x 3 à 4). Importance d’une prise en charge globale des FDR

Diagnostic de l’HTA : les questions-clefs avant de traiter Quel est le véritable niveau tensionnel du patient? Quels sont ses facteurs de risque associés? Quel est son risque cardiovasculaire global? Son HTA est-elle essentielle ?

Évaluation de ses facteurs de risque associés Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de l’hypertendu (ANAES 2000) Apprécier le niveau tensionnel réel du patient: mesures espacées et répétées, MAPA, auto-mesure Évaluation de ses facteurs de risque associés Rechercher d’éventuelles lésions d’organes cibles (cœur, rein, cerveau) A côté de l’appréciation du niveau tensionnel, le médecin doit rechercher les principaux facteurs de risque associés, et apprécier le risque cardiovasculaire global de son patient. Estimer son niveau de risque cardiovasculaire global

Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de l’hypertendu Définition du niveau d’HTA (ANAES 2000) Définitions de l’HTA Au cabinet(1) En auto-mesure : ≥ 135/85 mmHg En MAPA : moyenne diurne ≥ 135/85 mmHg nocturne ≥ 120/75 mmHg 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 - Grade 1-HTA légère - Grade 2-HTA modérée - Grade 3-HTA sévère - HTA systolique isolée PAS (mmHg) PAD (mmHg) Enfin, le seuil de normalité de la pression artérielle dépend de la technique utilisée pour la mesurer, le seuil étant plus élevé en consultation qu’à domicile par auto-mesure ou par MAPA. En utilisant la MAPA, les valeurs sont en moyenne inférieures aux valeurs mesurées au cabinet, de 15 mmHg pour la PAS et de 10 mmHg pour la PAD. 1 - Guidelines for the management of the hypertension, guidelines Subcomittee 1999. WHO-ISH, J. Hypertens. 1999 ; 17 : 151-184. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Arch. Intern. Med. 1997 ; 157 : 2413-2446.

JNC VII 2003 les objectifs PA < 140/90 mmHg Diabétique: PA < 130/80 mmHg -Insuffisant rénal: PA < 130/80 voire < 125/75

Classification JNC VII 2003: des critères exigeants Classification de la PA PA systolique mmHg PA diastolique Normale <120 <80 Pré-hypertension 120-139 80-89 HTA stade 1 140-159 90-99 HTA stade 2 >160 >100

Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de l’hypertendu Principaux facteurs de risque (ANAES 2000) Sexe masculin Âge supérieur à 45 ans chez l’homme, 55 chez la femme Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire à un âge précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 chez la mère) Catégories à risque particulier (notamment groupes socio-économiques défavorisés) Absence d’activité physique régulière Obésité abdominale HDL-cholestérol < 0,35 g/l (0,9 mmol/l), LDL > 1,90 g/l (4,9 mmol/l) Diabète Atteinte d’un organe cible Tabagisme Consommation excessive d’alcool Les facteurs de risque associés sont selon l’ANAES 2000 : le sexe masculin, l’âge croissant, les antécédents familiaux, le diabète, le tabagisme, les catégories à risque particulier (milieu défavorisé), la sédentarité, l’obésité abdominale, androïde, la consommation excessive d’alcool (facteur de risque tensionnel fréquent en France). Les recommandations 1999 du JNC VI et de l’OMS-ISH ont précisé en outre les critères de groupes ethniques et régions géographiques particulièrement exposées, notamment les afro-américains et ceux issus de la zone caraïbe. La Guyane et les Antilles françaises sont évidemment concernées.  Nombre de ces facteurs de risque ne sont pas modifiables…

Stratification du risque CV Autres facteurs de risque Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de l’hypertendu Stratification du risque CV ANAES 2000 Autres facteurs de risque HTA légère Grade 1 HTA modérée Grade 2 HTA sévère Grade 3 Risque faible < 15% Risque moyen 15 à 20% Risque élevé > 20% Risque moyen 15 à 20% Risque moyen 15 à 20% Risque élevé > 20% Risque élevé > 20% Risque élevé > 20% Risque élevé > 20% Pas de facteur de risque 1 ou 2 facteurs de risque 3 ou plus facteurs de risque ou diabète ou atteinte d’un organe cible 4 catégories de risque cardiovasculaire absolu sont définies : risque faible, risque moyen, risque élevé et risque très élevé. Le groupe lié à un risque faible, inclut des hommes de moins de 55 ans et des femmes de moins de 65 ans, présentant une HTA de grade 1 (légère), sans autre facteur de risque. Parmi les individus de cette catégorie, le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire moyen dans les 10 prochaines années, est habituellement inférieur à 15%. Le groupe lié à un risque moyen, inclut des patients dont certains présentent une pression artérielle plus basse, avec des facteurs de risque multiples, alors que d’autres présentent une pression artérielle plus élevée avec aucun ou quelques autres facteurs de risque. Ceci représente le groupe de patients pour lesquels l’avis clinique du médecin sera d’une suprême importance pour déterminer la nécessité d’un traitement médicamenteux ainsi que l’intervalle de temps pour instaurer ce traitement. Parmi les sujets de ce groupe, le risque de survenue dans les 10 prochaines années, d’un événement cardiovasculaire majeur, est habituellement autour de 15 à 20%. Le risque sera plus proche de 15% pour les patients dont l’HTA est de grade 1 (légère), avec un seul facteur de risque supplémentaire. Le groupe lié à un risque élevé, inclut d’une part, des patients présentant une HTA de grade 1 ou 2, avec 3 ou plus facteurs de risque, ou un diabète ou l’atteinte d’un organe cible, d’autre part des patients présentant une HTA de grade 3 (sévère) sans autre facteur de risque. Parmi les patients de ce groupe, le risque de survenue dans les 10 années suivantes, d’un événement cardiovasculaire majeur est habituellement autour de 20 - 30%. Les patients du groupe lié à un risque très élevé, présentant une HTA de grade 3 et un ou plusieurs facteurs de risque, ainsi que tous les patients présentant une maladie cardiovasculaire ou rénale, ont le risque le plus élevé d’événements cardiovasculaires, de l’ordre de 30% ou plus en 10 ans, et obtiennent par conséquent, la prise en charge thérapeutique la plus intensive et la plus rapidement instituée. Réf : Guidelines for the management of the hypertension, guidelines Subcomittee 1999. WHO-ISH, J. Hypertens. 1999 ; 17 : 151-184. ANAES 2000

Bilan de l’hypertendu: (1) Bilan minimal (ANAES 2000) Créatininémie, kaliémie Glycémie, cholestérolémie (et HDL), Triglycéridémie Recherche d’une protéinurie et/ou hématurie E.C.G

Bilan de l’hypertendu: (2) Diagnostic étiologique de l’HTA Quand rechercher une HTA secondaire? Bilan initial évocateur: kaliémie basse, insuff. rénale, protéinurie… HTA sévère (PA > 180/110 mmHg), confirmée par MAPA HTA résistante à une trithérapie bien observée Comment ? Orientation sur le bilan biologique minimum: néphropathie? Hyperaldostéronisme? Écho-doppler des reins et des artères rénales: HTA rénale? HTA réno-vasculaire? Hormonologie (rénine, aldostérone, métanéphrines, cortisolurie) Scanner(angio/) rénal et surrénalien

Diagnostic étiologique de l’HTA Maladies rénales Analyse du sédiment urinaire Echographie rénale Selon les résultats précédents et après avis spécialisé - Morphologie rénale (UIV, scanner) - Biopsie rénale Hyperaldostéronisme primaire Kaliémie Dosages rénine-aldostérone en position couchée Scanner surrénalien Sur avis spécialisé - Dosages sélectifs : Cortisol et aldostérone dans les veines surrénaliennes Epreuves de frénation - Scintigraphie au iodo-cholestérol La recherche d’une protéinurie, complétée si elle est positive par un dosage pondéral, est un élément indispensable du bilan de l’hypertendu. L’analyse du sédiment urinaire (HLM) sera faite en cas de protéinurie. L’échographie rénale permet de vérifier la taille des reins, recherche la présence de kystes rénaux soit isolés (banal) soit sous la forme d’une polykystose familiale et analyse les voies excrétrices. D’autres examens peuvent ensuite être discutés en fonction de ces premiers éléments : UIV, scanner rénal, éventuellement biopsie rénale si protéinurie importante. Le simple dosage de la kaliémie est un examen d’orientation extrêmement important. Toute valeur inférieure à 3,8 mmol/l doit faire évoquer la possibilité d’un hyperaldostéronisme. Il faut savoir que les causes d’erreur dans le dosage de la kaliémie conduisent toutes à une hyperkaliémie, jamais à une hypokaliémie. Les dosages de rénine et d’aldostérone en position couchée permettent le diagnostic d’hyperaldostéronisme, primaire (rénine effondrée) ou secondaire (rénine élevée). Les conditions de réalisation de ces dosages sont primordiales (repos d’au moins 30 minutes en position couchée) à distance de toute prise médicamenteuse pouvant interférer (diurétiques, bêtabloquants, IEC, AAII en particulier). Les autres examens ne se discutent qu’en cas d’hyperaldostéronisme primaire pour faire la distinction entre les 2 principales causes : adénome de Conn qui peut être enlevé chirurgicalement et hyperplasie surrénalienne de traitement médical. La distinction n’est pas toujours facile. Le dosage sélectif de l’aldostérone et du cortisol dans les veines surrénaliennes est quelquefois le seul examen permettant un diagnostic de certitude.

Recherche et étiologie Diagnostic étiologique de l’HTA Phéochromocytome Dosage des dérivés méthoxylés urinaires sur urines des 24 h en période hypertensive Sur avis du spécialiste - Scanner - IRM - Scintigraphie à la MIBG HTA réno-vasculaire Echo doppler des artères rénales Angiographie par voie veineuse Angioscanner Selon les possibilités locales Le phéochromocytome est certainement la cause la plus rare d’HTA. Cependant il faut savoir y penser devant une HTA paroxystique ou symptomatique (céphalées, palpitations, sueurs). Le diagnostic repose sur le dosage des dérivés méthoxylés sur les urines des 24h, si possible au décours immédiat d’une poussée hypertensive. La normalité d’un dosage en période hypertensive suffit à éliminer ce diagnostic. Il y a peu d’interférences médicamenteuses avec ce dosage mais il faut se méfier de l’urapidil qui donne des faux positifs. Les autres examens permettent de localiser la tumeur qui est le plus souvent surrénalienne. Plusieurs examens peuvent être proposés pour dépister une sténose de l’artère rénale. Pour des raisons de simplicité et de coût, l’écho-doppler des artères rénales prend aujourd’hui la première place. Il nécessite cependant un matériel performant et un opérateur entraîné. Il a tendance à détrôner l’angiographie digitalisée des artères rénales par voie veineuse, examen plus onéreux, nécessitant de fortes quantités d’iode et connaissant certains faux négatifs en particulier dans les lésions dysplasiques. L’angioscanner des artères rénales est de plus en plus performant et permet de visualiser les sténoses en 3 dimensions.

Diagnostic étiologique de l’HTA Examens spécialisés Scintigraphie rénale Pour évaluer le retentissement fonctionnel d’une sténose de l’artère rénale (test au captopril) Artériographie rénale Si forte suspicion sur bilan non invasif Souvent dans un but thérapeutique (angioplastie) dans le même temps

Diagnostic étiologique de l’HTA Artériographie rénale : sténoses dysplasiques Artériographie rénale montrant l’image typique de sténoses en chapelet par dysplasie de l’artère rénale.

Diagnostic étiologique de l’HTA Artériographie rénale : sténoses athéromateuses bilatérales Artériographie montrant une sténose serrée, athéromateuse, bilatérale.

Diagnostic étiologique de l’HTA Adénome de Conn surrénalien gauche visualisé au scanner Scanner surrénalien montrant une tumeur hypodense surrénalienne gauche. En général, les adénomes de Conn sont de beaucoup plus petite taille et pas toujours faciles à mettre en évidence. Il faut impérativement des coupes très rapprochées au niveau des surrénales.

Diagnostic étiologique de l’HTA Scintigraphie à la MIBG visualisant un phéochromocytome droit Scintigraphie à la MIBG (méta-iodo-benzyl-guanidine) montrant un phéochromocytome surrénalien droit, hyperfixant, sans autre localisation.

Stratégie thérapeutique (ANAES 2000) Diagnostic HTA confirmé : stratification du risque cardiovasculaire Risque faible Règles hygiéno-diététiques seules pendant 6 à 12 mois Réévaluer tous les 3 à 6 mois Risque moyen Règles hygiéno-diététiques seules pendant environ 6 mois Prendre en charge les autres facteurs de risque Réévaluer tous les mois Risque élevé* Débuter un traitement médicamenteux dans le mois, +règles hygiéno-diététiques Prendre en charge les autres facteurs de risque ou pathologies Réévaluer à 1 mois L’ANAES, une fois le diagnostic d’hypertension artérielle établi, propose une stratégie par étapes successives combinant l’approche non médicamenteuse et le traitement médicamenteux. - En cas de risque faible, on débute un traitement non médicamenteux seul pendant 6 à 12 mois et on réévalue le patient tous les 3 à 6 mois. - En cas de risque moyen, on débute un traitement non médicamenteux pendant 6 mois, on prend en charge les facteurs de risque associés et on réévalue tous les mois le patient. - En cas de risque élevé, on débute un traitement médicamenteux dans le mois qui suit le diagnostic, associé à un traitement non médicamenteux, on prend en charge les facteurs de risque ou les pathologies associées, on réévalue le patient à 1 mois. L’objectif tensionnel est de faire baisser la pression artérielle à moins de 140 / 90 mmHg. - Si l’objectif est atteint, on poursuit le traitement et on revoit le patient tous les 3 à 6 mois, d’autant plus souvent que le risque est élevé. - Si l’objectif n’est pas atteint, on renforce les mesures non médicamenteuses prescrites ou on modifie le traitement médicamenteux. Objectif tensionnel < 140/90** Oui Non Objectif atteint Poursuivre Vérifier tous les 3 à 6 mois/d’autant plus souvent que risque élevé Objectif non atteint Renforcer les mesures hygiéno-diététiques Prescrire ou modifier le traitement médicamenteux

Règles hygiéno-diététiques: réduction pondérale, alimentation riche en potassium, calcium et magnésium. régime hyposodé, exercice physique, arrêt du tabac, réduction de l’alcool

Traitement médicamenteux Si PA reste élevés après 3 mois de suivi des règles hygiéno-diététiques En cas d’atteinte d’organes cibles quel que soit le niveau de TA Plus rapidement en cas d’HTA modérée à sévère (PAS > 180 et/ou PAD > 105mmHg).

Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (1) Toutes les grandes classes d’antihypertenseurs abaissent les chiffres de PA de façon comparable. Les béta – et les diurétiques ont démontré depuis longtemps leur capacité à réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires; Plus récemment, les Calciques, les IEC puis les ARAII l’ont également démontré.

Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (2) Le choix initial doit être personnalisé. Il dépend: des recommandations internationales du terrain de pathologies associées éventuelles …et des habitudes du prescripteur

Pathologies associées: Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (3) Choix du traitement de première intention: Définir le profil individuel du patient: Age Ethnie Pathologies associées: Diabète avec ou sans micro-albuminurie HVG Insuffisance cardiaque Cardiopathie ischémique Insuffisance rénale AVC Habitus: famille,mode de vie,profil psychologique,tabac

Traitement HTA essentielle non compliquée de l’adulte d’âge moyen

Mono ou Bi thérapie initiale? Rappel de la R.M.O HTA essentielle non compliquée: « (…) 1 seul principe actif antiHTseur, ou association de diurétiques, ou toute autre association fixe prévue par l’AMM pour être utilisée en première intention » Classiquement, Monothérapie pendant 4-6 semaines, puis: Si totalement inefficace: lui substituer un produit d’une autre classe (monothérapie séquentielle) Si efficacité partielle: associer un second antiHTseur Mais Objectifs tensionnels non atteints par une monothérapie chez 2 patients hypertendus sur 3…

Les associations d’antiHTseurs Avantages: Synergie d’action limitation des effets indésirables doses dépendants Les associations synergiques conseillées (ANAES): Béta-bloquants - diurétiques IEC- diurétiques (ARAII diurétiques?…) Béta-bloquants - Inhibiteurs calciques (dihydropyridines) IEC - Inhibiteurs calciques Les associations déconseillées: IEC + diurétiques épargneurs de K+ (hyperkaliémie) Béta-bloquants + calciques bradycardisants (trb conductifs) Alpha-bloquants et inhibiteurs calciques: (hypoTA orthostatique)

Dans certains indications ou terrains particuliers certaines classes thérapeutiques seront privilégiées, sur la base des résultats spécifiques observés dans les essais cliniques

terrains particuliers (1) Le sujet agé Y a-t-il un bénéfice réel à traiter? Bénéfice sur morbi-mortalité cv clairement démontré (jusqu’à 85 ans): HTA sytolo-diastolique ( STOP I-II, MRC-2) HTA systolique isolée: (Syst-eur, syst-china) Les bénéfices seraient même + importants que pour patients d’âge moyen (insuff; coronarienne)

terrains particuliers (1) Le sujet agé HTA souvent systolique Tous les antiHyperT sont utilisables,mais: Adapter posologies (fonction rénale, poids…) Privilégier: Diurétiques thiazidiques, calciques (Syst-eur: nitrendipine: réduction risque trb cognitifs) B bloquants: seraient - efficaces? (Messerli (98) ) Deux dangers: les troubles ioniques (hyponatrémie) l’hypotension orthostatique Etudes: The Framingham study(1981), EWPHE(1985), SHEP(1991), STOP-hypertension(1991), SYST-EUR, méta-analyse de Messerli(98)

terrains et situations particuliers (2) le sujet Noir HTA plus fréquente, + précoce et + sévère Régime hyposodé +++ Privilégier les diurétiques et les inhibiteurs calciques béta- et IEC paraissent moins efficaces Etude ALLHAT: 35% de patients Noirs inclus

Maladies à haut risque CV et terrains particuliers Diabète Néphropathie chronique / insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Post-infarctus Risque élevé de coronaropathie HVG Prévention des récidives d’AVC

Pathologies associées et terrains particuliers (3) HTA et diabète Haut risque cardio-vasculaire Haut risque de néphropathie

HTA et diabète: Principaux résultats des études Baisser la PA de façon stricte réduit le risque d’évènements CardioVasculaire chez le diabétique de type 2 (HOT, LIFE, SYST-EUR, UKPDS, Micro-HOPE, ALLHAT…): Le bénéfice est démontré pour les 5 classes d’antihypertenseurs (ARAII, IEC, IC, diurétiques, beta-bloquants) Réduction des évènements CV et diminution de la progression de l’atteinte rénale des diabétiques sous IEC (UKPDS, HOPE, CAPPP…, sous-groupes des diabétiques) Protection rénale des ARAII : IDNT, IRMA2: Irbésartan RENAAL: losartan

HTA et Néphropathie due au diabète: Conclusions des principales études RENAAL: le losartan à 50mg/j vs/ contrôle, chez l’hypertendu diabétique 2 : ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète. réduit le risque relatif d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale. IRMA2: l’irbésartan à 150 et à 300mg/j vs/ contrôle, chez l’hypertendu diabétique 2, avec microalbuminurie : réduit le risque relatif d’évolution vers la néphropathie diabétique avérée (avec albuminurie significative). IDNT: l’irbésartan à 300mg/j, vs/ Amlodipine10mg/j ou vs/ contrôle, à diminution de TA équivalente: réduit le risque relatif d’évolution vers l’insuffisance terminale. Bonne tolérance de l’irbésartan y compris à 300mg/j

Etudes: UKPDS, ALLHAT, HOPE, PRIME, RENAAL, IDNT, IRMA2 Pathologies associées et terrains particuliers (3) HTA et diabète on retiendra: Haut risque cardio-vasculaire Haut risque de néphropathie Importance des règles hygiéno-diététiques Les médicaments à privilégier: IEC et ARA2 (protecteurs), Inhibiteurs Calciques (neutres) Les médicaments à utiliser avec prudence: Diurétiques, b-bloquants (+/- diabétogènes) Mais les 5 classes sont globalement bénéfiques, l’essentiel étant un contrôle strict de la PA: OBJECTIF: < ou = 130/80mmHg Etudes: UKPDS, ALLHAT, HOPE, PRIME, RENAAL, IDNT, IRMA2

Pathologies associées et terrains particuliers (4) Néphropathie chronique, insuffisance rénale Captopril trial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK Médicaments recommandés: IEC (captopril,ramipril): effet néphro-protecteur. Attention à la Kaliémie ARAII (irbésartan,losartan): idem. Béta bloquants Diurétiques de l’anse: si la clairance créat.< 30ml:min (diurétiques épargneurs du K+ contre-indiqués).

Pathologies associées et terrains particuliers (5) HTA et post-infarctus Privilégier: beta-bloquants, IEC antagoniste de l’aldostérone Etudes BHAT,SAVE,AIRE,EPHESUS

Etudes MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ELITE, Pathologies associées et terrains particuliers (6) HTA et insuffisance cardiaque Medicaments recommandés: Béta - (metoprolol,bisoprolol,carvedilol) IEC ARAII (valsartan, candesartan) Antagoniste de l’aldostérone Diurétiques (de l’anse) Etudes MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ELITE, ValHEFT, CHARM, RALES

Les différentes situations (7) HTA et risque élevé de coronaropathie Médicaments recommandés: Béta-bloquants IEC ARA II IC Diurétiques Etudes ALLHAT, HOPE,PROGRESS, ANBP2, LIFE, CONVINCE

Pathologies associées et terrains particuliers (8) HTA et HVG Critères ECG. Echocardiographie ++ Les 5 classes sont efficaces et utilisables Médicaments à privilégier: ARAII (Irbésartan (SILVHIA) et Losartan (LIFE) ) Diurétique thiazidique: indapamide (LIVE) En cas de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (C.M.O): Béta -, vérapamil.

Annexe: HTA et Hypertrophie VG HVG essentiellement liée au stress pariétal et à sa principale composante la PA systolique HVG = facteur prédictif puissant de risque CV de l’hypertendu: risque d’angor, de décès et d’infarctus 4X + élevé si la masse VG est élevée. La réduction de l’HVG diminue la morbi-mortalité cardio-vasculaire (faisceau d’arguments). Les anti-hypertenseurs tous égaux devant l’HVG? Hydralazine, minoxidil: pas de réduction MVG LIFE: losartan > béta bloquant (+diurétique 90%) LIVE: indapamide > énalapril

ANNEXE ECG d’un hypertendu sévère Tracé ECG typique d’un hypertendu sévère avec hypertrophie auriculaire gauche et HVG. L’HVG est affirmée sur l’augmentation du voltage des complexes QRS et l’inversion des ondes T en V5 et V6.

Annexe: Enregistrement du ventricule gauche en échographie TM guidé par le bidimensionnel (incidence par parasternale gauche) Direction du tir TM SEPTUM AORTE VG OG Coupe bidimensionnelle du ventricule gauche obtenue à partir de l’incidence parasternale gauche et permettant de diriger un tir TM (temps mouvement) pour permettre une mesure fine de l’épaisseur des parois et du diamètre de la cavité. PAROI POSTERIEURE

Annexe: Echocardiographie TM et mesure de la masse du ventricule gauche EPAISSEUR SEPTUM (ES) Diastole Systole DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE (DTD) A partir du tracé TM, la mesure des épaisseurs du ventricule et de son diamètre permettent le calcul de la masse ventriculaire gauche (MVG) à partir d’une formule qui dépend de la convention de lecture des tracés utilisée (convention de Penn ou convention de la Société Américaine d’Echocardiographie). La MVG est ensuite indexée par la taille ou la surface corporelle et permet de définir l’existence ou non d’une HVG par rapport à des seuils pré-définis qui tiennent compte du sexe. EPAISSEUR PAROI POSTERIEURE (EPP) MVG=1.05((DTD+ES+EPP)3-DTD3)-13.6

Pathologies associées et terrains particuliers (9) HTA et prévention des AVC PROGRESS (périndopril+/-indapamide vs/ placebo): l’abaissement des chiffres de TA chez les patients victimes d’AVC (AIT AIC AVC hémorragique) dans les 5 ans précédents permet de réduire les récidives d’AVC, même si la TA a été considérée comme normale selon critères classiques (pas encore de consensus pour une TA cible) Les méta analyses (…) À privilégier: les IEC (PROGRESS, méta-analyses) Les ARAII (losartan: LIFE) Les Inhibiteurs Calciques les diurétiques thiazidiques

Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes d’AntiHTseurs, selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire (1) Prévention des AVC. ont montré un bénéfice spécifique: (5 essais) Béta - + Diurétiques > IEC (9 essais) Inhibiteurs calciques > Béta – (---------) Inhibiteurs calciques > Diurétiques (5 essais) Inhibiteurs calciques > IEC (4 essais) ARAII > traitement de référence D’après X Girerd, 2004

Prévention de l’Insuffisance Cardiaque Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes d’AntiHTseurs, selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire (2) Prévention de l’Insuffisance Cardiaque ont montré un bénéfice spécifique: (7 essais) Béta - + Diurétiques > Inhibiteurs calciques (4 essais) IEC > Inhibiteurs calciques (3 essais) ARAII > traitement de référence D’après X Girerd, 2004

Survenue d’un diabète: Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes d’AntiHTseurs, selon les méta-analyses ou les études de morbi-mortalité cardiovasculaire (3) Prévention de l’Insuffisance Coronaire: ont montré un bénéfice spécifique: Inhibiteurs calciques > ARAII (VALUE) Survenue d’un diabète: Diurétiques: tendance diabétogène Béta bloquants: +/- Calciques: neutres (VALUE) ARAII et IEC: protecteurs

Indications préférentielles AntiHypertenseurs (d’après ESC guidelines 2003) CONTEXTE CLINIQUE Diurétiques Thiazidiques IEC ARAII BETA - ICa Anti-Aldostérones DIABETE 1 Néphropathie 1 2 Protéinurie DIABETE 2 Microalbuminurie diabétique HVG Insuffisance cardiaque Maladie coronaire Post-IDM

HTA « résistante » Déf: 3 anti-hypertenseurs de classes différentes, à bonne dose, dont un diurétique Vérifier: Les chiffres: effet blouse blanche? (auto-mesure, MAPA) L’observance Eliminer certaines causes curables de résistance: Médicaments: corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs nasaux, Alimentation:réglisse, alcool, régime hypersodé Apnées du sommeil: interrogatoire, morphotype Rechercher une HTA secondaire

Les messages forts du JNC VII Après 50 ans, une PAS > 140 mm Hg prédit mieux le risque CV que la PAD A partir de 115/75 mm Hg, le risque CV double pour chaque incrément de 20/10 mmHg (pas de seuil) Un état préhypertensif est défini par une PAS entre 120‑139 et une PAD entre 80‑89 mmHg, doit impliquer des mesures hygiéno­diététiques En cas d'HTA non compliquée, les thiazidiques devraient faire partie de tout traitement seuls ou plus souvent en association Selon le terrain à risque, IEC, ARA, BB ou INCA peuvent être prescrits en première intention Chez la plupart des patients il faut au moins 2 médicaments pour atteindre la PA cible.

En guise de conclusion… Réinsister souvent sur les règles hygiéno-diététiques: réduction pondérale, régime hyposodé, exercice physique, arrêt du tabac. Penser à la pré-hypertension Penser au risque cardio-vasculaire dans sa globalité Penser à la co-morbidité pour le choix des antiHTseurs La motivation et l’adhésion du patient dépendent en grande partie de la relation de confiance qu’il aura établie avec son médecin.Le médecin a donc un rôle primordial dans la prise en charge de l’HTA

sur les Etudes Récentes ANNEXES Remarques sur les Etudes Récentes les plus importantes

Annexe: Remarques sur résultats Etude VALUE Objectifs: à baisse de TA équivalente, un ARAII (le Valsartan) est-il > Inhibiteur calcique (l’Amlodipine) pour réduire la fréquence des IDM, des Insuff. Cardiaques et des décès cardiaques chez l’hypertendu à risque cardiovasculaire élevé (>50 ans, plusieurs FDR ou maladie coronaire avérée)? N= 15 245 ; suivi = 2 ans Résultats essentiels: infirment l’hypothèse des départ: le valsartan n’est pas > Amlodipine pour réduire les évènements CV chez les hypertendus à haut risque. De plus: la diminution de TA sous Amlodipine est + importante et plus précoce que sous valsartan et il y a sous Amlodipine une moindre survenue d’IDM

Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (1) Le plus vaste essai jamais conduit dans l’HTA Critère primaire = exclusivement évènements coronariens majeurs Comparaison à un diurétique (chlortalidone) de 3 classes d’antiHTseurs en parallèle : Un Calcique: Amlodipine Un IEC: Lisinopril Un Alpha-bloquant: doxazozine N > 42 000 patients. Suivi = 4 ans Nombreux sous groupes habituellement peu représentés (>19000 femmes, >15000 Noirs, > 15000 diabétiques, >2500 de plus de 80 ans)

Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (2) Question principale posée : les classes thérapeutiques récentes sont elles + efficaces que les diurétiques pour réduire le risque coronarien de l’hypertendu? Critères d’inclusion: >55 ans, 1 ou plusieurs FDR, ou maladie vasculaire avérée. Critère majeur: décès coronariens et IDM Critères 2aires principaux: mortalité toutes causes, AVC, évènements coronariens, Insuffisance rénale

Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (3) Interruption précoce du bras Doxazozine (excès de 25% d’évènements cardiovasculaires.) Principaux résultats: 1/ chez l’hypertendu de plus de 55 ans, l’incidence de survenue des évènements coronariens majeurs est identique lorsqu’on utilise en première intention un diurétique, un IEC ou un Calcique (d’action progressive et prolongée).

Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (4) Résultats principaux (suite): 2/ ALLHAT suggère que l’amlodipine pourrait réduire le risque d’AVC > diurétiques 3/ Concernant la prévention du risque d’insuffisance cardiaque, ALLHAT suggère que les diurétiques seraient > aux alpha -, aux Calciques et aux IEC. 4/ IEC: moins bon contrôle TA, moindre diminution AVC et de l’ensembles des évènements cardiovasculaires majeurs (mais réserves d’ordre méthodologique (association IEC-Béta- non synergique) ).

Annexe: Etude LIVE Objectif: comparer l’efficacité de Indapamide (FLUDEX LP 1,5)1,5mg/j Enalapril (RENITEC)20mg/j sur la réduction de l’HVG N=269; suivi 1 an. Méthodologie rigoureuse. Mesure IndexMasseVG / echocardiographie; comité d’experts indépendants

Annexe: LIVE: Résultats Baisse de TA identiques A 6 mois: réduction identique IMVG dans les 2 groupes A 1 an: Dans groupe IEC, le VG retourne vers sa forme pathologique Dans le groupe Indapamide, l’IMVG continue à diminuer jusqu’à la fin de l’étude

Annexe: Etude LIFE Objectif: comparer efficacité: d’un ARA II ( Losartan 50mg/j = COZAAR) et d’un BETA-BLOQUANT (Aténolol 50mg/j = TENORMINE) sur la réduction de morbi-mortalité CV de patients hypertendus avec HVG électrique N #9200 patients 55-80 ans; suivi moyen 4.8 ans. Critère de jugement principal: composite = incidence des: - décès cardiovasculaires, - des AVC - et des IDM

Annexe: Etude LIFE: Résultats: Réduction de 13% du critère principal en faveur du Losartan, à baisse de TA similaire dans les 2 groupes IDM et décès cardiovasc.: idem dans les 2 groupes. Diminution de 25% des AVC sous Losartan Régression de l’HVG + importante sous Losartan. Réduction de 25% de la survenue d’un diabète sous losartan

Annexe: ARA II et néphro-protection Etude RENAAL Objectif: évaluer l’efficacité d’un ARA II ( Losartan 50100mg/j =COZAAR) /groupe témoin, sur la progression de la néphropathie due au Diabète type 2 chez l’ hypertendu. N = 1725 patients hypertendus 2 atteints de néphropathie diabétique et recevant un traitement antiHTconventionnel suivi moyen 3.4 ans. Critère combiné = délai de survenue du doublement de la créatinine plasmatique Développement d’une insuffisance rénale terminale Décès, toutes causes confondues

Annexe: ARA II et néphro-protection Etude RENAAL: résultats Losartan / groupe témoin Risque relatif réduit de 16% sur le critère combiné Risque doublement créatininémie réduit de 25% (et ralentissement progression créatininémie de 24%) Risque relatif insuffisance rénale terminale réduit de 28% Pas de différence en terme de mortalité

Annexe: ARA II et néphro-protection Etude IDNT Objectif: comparer efficacité: d’un ARA II ( Irbesartan 300 mg/j = APROVEL) et d’un Inhibiteur Calcique (Amlodipine 10mg/j = AMLOR) /groupe témoin, sur la progression de la néphropathie due au Diabète type 2 chez l’ hypertendu. N = 1725; suivi moyen 2.6 ans. Critère combiné = doublement de la créatinine plasmatique Développement d’une insuffisance rénale terminale Décès, toutes causes confondues

Annexe: ARA II et néphroprotection Etude IDNT: Résultats irbésartan 300mg/j > Amlodipine10mg/j Risque réduit de 23% sur le critère combiné Risque doublement créatininémie réduit de 37% (et ralentissement progression créat. 24%) Risque relatif insuffisance rénale terminale réduit de 23% Pas de différence en terme de mortalité

Annexe: ARA II et néphroprotection Etude IRMA 2 Objectif: évaluer l’effet chez l’hypertendu diabétique 2 (avec microalbuminurie) d’un ARA II ( Irbesartan 150/300 mg/j = APROVEL) sur le délai de survenue d’une néphropathie due au Diabète type2. N = 1725; suivi moyen 2 ans. Critère = albuminurie significative (>200ug/min et >30% tx initial). Résultats: Risque relatif survenue néphropathie diminué de: 30% pour irbésartan 150mg/j 61% pour irbésartan 300mg/j par rapport au placebo

L’HTA augmente l’incidence annuelle des événements cardiovasculaires L’élévation de la PAS plus que celle de la PAD (1) La pression pulsée (PAS-PAD) > 60 mmHg est un indice prédictif indépendant de mortalité coronaire (2) On sait désormais que la PAS est un meilleur indicateur de risque cardiovasculaire que la PAD. Il a également été démontré que la pression pulsée (PAS-PAD) est un indice prédictif indépendant de mortalité coronaire lorsqu'elle dépasse 60 mmHg. (1) Circulation 1996;93:697-703 et J Am Coll Cardiol 1997;29:1407-13 (2) Hypertension 1997;30:1410-5 et 1998;32:560-4

Le traitement médicamenteux améliore le pronostic vital De l'HTA prise dans sa globalité (PAD > 89 mmHg) (3) De l'HTA sévère (PAD entre 115 et 129 mmHg) (4) De l'HTA maligne (PAD > 140 mmHg) survie à 5 ans (5) 30 à 40% en 1960 ; 74% en 1995 Le traitement médicamenteux améliore le pronostic vital De l'HTA prise dans sa globalité C'est ce qui a été démontré dans l'étude HDFP menée sur 10940 hypertendus dont la PAD était > 89 mmHg ; dans cette étude, une stratégie thérapeutique menée en centre spécialisé afin d'obtenir un contrôle strict de la PA, vs une stratégie thérapeutique moins rigoureuse a (avec un suivi de 5 ans) normalisé la PA de 50% des patients et réduit significativement de 17% (p < 0,01) la mortalité globale et de 19% la mortalité d'origine cardiovasculaire. De l'HTA sévère (définie par une PAD comprise entre 115 et 129 mmHg) Cela a été montré par les études de la Veterans Administration ; avec un suivi de 1,5 à 3,3 ans, le traitement médicamenteux comprenant hydrochlorothiazide, réserpine et hydralazine a (vs placebo) réduit significativement la morbi-mortalité cardiovasculaire. De l'HTA maligne Elle est définie par une PAD > 140 mmHg associée à une atteinte neurologique et/ou cardiaque et/ou rénale et/ou à des lésions au fond d'œil. Le taux de survie à 5 ans était pratiquement nul au début des années 50 ; il est ensuite passé de 30 à 40% en 1960 et à 74% en 1995. (3) HDFP JAMA 1979;242:2562-71 (4) Veterans Administration JAMA 1967;202:1028-34 et 1970;213:1143-52 (5) Am J Cardiol 1960;6:858-63 et J Hypertens 1995;13:915-24)

Le traitement médicamenteux améliore le pronostic De l'HTA légère à modérée Méta-analyse de Collins (6) 14 essais 36908 patients PAD < 115 mmHg Suivi : 5 ans Toute baisse de PAD de 5 à 6 mmHg réduit de : - 42% l'incidence des AVC - 14% l'incidence des décès et événements coronaires Le traitement médicamenteux améliore le pronostic De l'HTA légère à modérée Cela est démontré par la méta-analyse de Collins (1990), qui a porté sur 14 essais réunissant 36908 patients dont 90% avaient une PAD < 115 mmHg et étaient traités essentiellement par diurétiques et/ou bêtabloquants ; avec un suivi de 5 ans, une diminution de 5 à 6 mmHg de la PAD réduit de 42% l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et de 14% celle des décès et événements coronaires. (6) Lancet 1990 ; 335 : 827-38

Le traitement améliore le pronostic de l'HTA du sujet âgé de plus de 60 ans Méta-analyse de Gueyffier (7) Le traitement anti-hypertenseur évite : - 9 accidents vasculaires cérébraux - 4 événements coronaires majeurs Tous les 1000 patients/année Dans la méta-analyse de Gueyffier, le traitement anti-hypertenseur permet d'éviter 9 accidents vasculaires cérébraux et 4 événements coronaires majeurs tous les 1000 patients/année. (7) J Hum Hypertens 1996 ; 10 : 1-8

Le traitement anti-hypertenseur est aussi bénéfique chez les hommes que chez les femmes Méta-analyse de Gueyffier (8) 7 essais 19975 hommes 20802 femmes Le traitement réduit de façon semblable, dans les deux sexes, le risque relatif : - d’accident vasculaire cérébral et coronaire C'est la conclusion d'une méta-analyse de Gueyffier portant sur 7 études randomisées regroupant 19975 hommes et 20802 femmes, traités essentiellement par bêtabloquants et/ou diurétiques thiazidiques. Le traitement réduit de façon semblable, dans les 2 sexes, le risque relatif d'accident vasculaire cérébral et coronaire. (8) Ann Intern Med 1997 ; 126 : 761-7

Le traitement anti-hypertenseur fait régresser l’hypertrophie ventriculaire gauche Méta-analyse de Schmieder (9) 39 essais 1205 patients traités pendant 25 semaines La diminution de la masse ventriculaire gauche est d’autant plus marquée que : - la diminution de la PAS (p < 0,001) et à un moindre degré (p = 0,08) de la PAD est plus franche - la durée du traitement est plus prolongée (p < 0,01) Selon une méta-analyse de Schmieder menée sur 39 essais regroupant 1205 patients traités en moyenne pendant 25 semaines, la diminution de la masse ventriculaire gauche est d'autant plus marquée que la diminution de la PAS (p < 0,001) et à un moindre degré (p = 0,08) de la PAD est plus franche, et que la durée du traitement est plus prolongée (p < 0,01). (9) JAMA 1996 ; 275 : 1507-13

Ingestion sodée et potassique Méta-analyse de Midgley et de Graudal (10) Une réduction de l’ingestion sodée (baisse d’environ 100 mmol de la natriurèse) diminue en moyenne la PAS et la PAD de 3,7 et 1 mmHg. Toute réduction de l’ingestion sodée (telle qu’elle entraîne une baisse d’environ 100 mmol de la natriurèse des 24 heures) diminue respectivement la PAS et la PAD d’en moyenne 3,7 et 1 mmHg. C’est ce qui ressort de la méta-analyse de Midgley portant sur 28 essais randomisés regroupant 1131 hypertendus et de celle de Graudal portant sur 58 essais. (10) JAMA 1996 ; 275 : 1590-7 et 1998 ; 279 : 1383-91.

Ingestion sodée et potassique Méta-analyse de Whelton (11) Une supplémentation potassique orale (≥ 60 mmol/j) diminue en moyenne la PAS et la PAD de 3,11 et 1,97 mmHg et ce d’autant plus que l’ingestion sodée reste élevée. Une supplémentation potassique orale (au moins égale à 60 mmol/jour) diminue respectivement la PAS et PAD d’en moyenne 3,11 et 1,97 mmHg, l’effet étant d’autant plus net que l’ingestion sodée est restée élevée. C’est ce qui ressort d’une méta-analyse de Whelton portant sur 33 essais randomisés réunissant 2609 hypertendus. (11) JAMA 1997 ; 277 : 1624-32.

Le traitement non pharmacologique réduit les chiffres tensionnels TAIM (12) 529 patients PAD 90-100 mmHg et surpoids La réduction de la surcharge pondérale a permis une plus grande réduction de la PAD : 12,84 mmHg vs 10,36 mmHg (groupe contrôle). Il consiste en une série de mesures hygiéno-diététiques : perte de poids en cas de surcharge pondérale, réduction de l'ingestion quotidienne de sel et d'alcool, augmentation de l'activité physique. Dans l'étude TAIM (menée dans l'HTA légère, PAD comprise entre 90 et 100 mmHg), la réduction de la surcharge pondérale a permis une plus grande réduction de la PAD : 12,84 mmHg vs 10,36 mmHg (groupe contrôle - régime mormal). (12) Arch Intern Med 1992 ; 152 : 131-6 .

Le traitement non pharmacologique réduit les chiffres tensionnels DASH (13) 459 patients PAS < 160 et PAD 80-95 mmHg Un régime riche en légumes, fruits et laitages mais pauvre en graisses saturées, abaisse en 3 semaines la PA Dans l'étude DASH menée sur 459 patients ayant une HTA légère (PAS < 160 mmHg et PAD comprise entre 80 et 95 mmHg), un régime riche en légumes, fruits et laitages mais pauvre en graisses saturées a abaissé en 3 semaines la pression artérielle. Cependant, à la longue, l'observance du traitement non pharmacologique tend à s'estomper pour devenir médiocre. (13) N Engl J Med 1997 ; 336 : 1117-24.

Le traitement non pharmacologique réduit les chiffres tensionnels TOMHS (14) 902 patients PAD 90-99 mmHg A un an, les seules mesures hygiéno-diététiques sont moins efficaces que la monothérapie en prévention des événements cardiovasculaires, du fait d’une diminution progressive de l’observance. C'est ainsi que dans l'étude TOMHS, menée sur 902 patients qui avaient une HTA légère (PAD comprise entre 90 et 99 mmHg), le traitement médicamenteux prescrit en monothérapie s'est avéré plus efficace au bout d'un an que les seules mesures hygiéno-diététiques pour prévenir les événements cardiovasculaires. (14) JAMA 1993 ; 270 : 713-24.

Conduite à tenir HTA légère à modérée PA initiale au moins à 2 reprises: PAS 140-180 ou PAD 90-105 d’après X Girerd Nouvelle mesure en l’espace de 4 semaines PAS< 140/90: Surveillance PA tous les 3 mois pendant 1 an PAS 140-180 ou PAD 90-105mmHg: Règles hygiéno-diététiques Réévaluer à 3 mois: estimer le risque vasculaire global L’ANAES, une fois le diagnostic d’hypertension artérielle établi, propose une stratégie par étapes successives combinant l’approche non médicamenteuse et le traitement médicamenteux. - En cas de risque faible, on débute un traitement non médicamenteux seul pendant 6 à 12 mois et on réévalue le patient tous les 3 à 6 mois. - En cas de risque moyen, on débute un traitement non médicamenteux pendant 6 mois, on prend en charge les facteurs de risque associés et on réévalue tous les mois le patient. - En cas de risque élevé, on débute un traitement médicamenteux dans le mois qui suit le diagnostic, associé à un traitement non médicamenteux, on prend en charge les facteurs de risque ou les pathologies associées, on réévalue le patient à 1 mois. L’objectif tensionnel est de faire baisser la pression artérielle à moins de 140 / 90 mmHg. - Si l’objectif est atteint, on poursuit le traitement et on revoit le patient tous les 3 à 6 mois, d’autant plus souvent que le risque est élevé. - Si l’objectif n’est pas atteint, on renforce les mesures non médicamenteuses prescrites ou on modifie le traitement médicamenteux. Faible élevé Suivi de 3 à 6 mois TA < 140/90 traitement médicamenteux TA > 140/90 Surveillance