Nutrition et diversification de l'alimentation chez le nourrisson Avec la collaboration du Le Docteur BRESSOLLETTE René Animé par les Docteurs Gérard CHEVILLARD et Frédéric VIE

LES GRANDS PRINCIPES Besoins nutritionnels conseillés pour le nourrisson spécifiques en raison d’une immaturité du nourrisson (développement des fonctions de digestion et d’absorption , de la motricité digestive, des fonctions intestinales immunitaires des besoins pour la croissance considérés comme indicatifs pour une moyenne de la population 1° Pour les laits maternisés La composition du lait maternisé est définie en France par le Comité de nutrition de la société française de Pédiatrie, qui doit répondre à l’arrêté du 11 01 1974 qui défini la composition en énergie, glucides, minéraux, lipides, protéines, vitamines. 2° Pour la diversification en dehors des « effets de mode » d’introduction précoce (« stimuler le goût » ou les satisfactions des parents à le voir grandir …) ou plus tardive (conseillé par des allergologues).

EN PRATIQUE 1 ) DATES D’INTRODUCTIONS ALIMENTAIRES PROPOSEES pour les nourrissons sans trouble digestif particulier.

ALIMENTATION DE L’ENFANT DE 4 MOIS A 5 MOIS MENUS A PARTIR DU 5ème MOIS PETIT DEJEUNER 210 ml de lait 2ème âge plus 10 g de céréales DEJEUNER Légumes + 10 à 15 g de viande ou poisson Fruit cuit GOUTER 210 ml de lait 2ème âge ou 10 g de céréales DINER Potage aux légumes + 150 à 180 ml de lait 2ème âge

4 MOIS 5 MOIS Sans gluten Comme liant de légumes Mixés fluides cuits Céréales infantiles Sans gluten Biscuit bébé, pain Pommes de terre Comme liant de légumes Riz, pâtes, semoule Fruits Mixés fluides cuits (pomme ou banane) Légumes verts Légumes secs Viande poisson Mixés Œuf Fromage Fromage doux Yaourt,Petits suisses Jus de fruits Sucre Beurre huile

ALIMENTATION DE L’ENFANT DE 6 MOIS A 9 MOIS A PARTIR DE 7 MOIS A PARTIR DE 9 MOIS Petit Déjeuner 210 ml de lait 2 ème âge + 10 g de céréales 210 ml de lait 2 ème âge + 20 à 25 g de céréales Déjeuner Légumes + 1( à 20 g de viande ou poisson Fruit cru râpé ou cuit Légumes + 20 à 25 g de viande ou poisson ou un œuf Fromage Fruit Goûter 240 ml de lait 2ème âge + 1O g de céréales ou dessert lacté 240 ml de lait 2ème âge + biscuits ou 10 g de céréales ou dessert lacté Dîner Potage aux légumes 150 à 180 ml de lait 2ème âge + 10 g de céréales Fruit cuit Potage aux légumes ou purée + 50 ml de lait 2ème âge Fromage ou entremet

APRES 7 MOIS APRES 9 MOIS Céréales infantiles Avec gluten Biscuit bébé, pain Grignotage contrôlé Pommes de terre Riz, pâtes, semoule Fruits Cuits ou crus (fraise ou abricot) Légumes verts Légumes secs Viande poisson Hachés ou écrasés Œuf Jaune seul Fromage Yaourt,Petits suisses Jus de fruits Sucre Beurre huile

ALIMENTATION DE L’ENFANT DE 9 MOIS A 12 MOIS MENU A PARTIR DE 12 MOIS Petit déjeuner 210 ml de lait de croissance + 30 g de céréales Déjeuner Légumes + 30 à 50 g de viande ou poisson ou un œuf Fromage ou entremet Fruit Goûter 240 ml de lait de croissance + biscuits et céréales Dîner Potage aux légumes ou petites pâtes Fromage ou entremet Fruit

Ensuite alimentation progessive de tous les aliments APRES 9 MOIS APRES 12 MOIS Céréales infantiles Biscuit bébé, pain Pommes de terre En purée ou écrasées Riz, pâtes, semoule Fruits Petits morceaux Ecrasés fourchette Légumes verts Ecrasés fourchette + introduction de légumes crus Léguùes secs Viande poisson Hachés ou écrasés Coupés fin Œuf entier Fromage Yaourt, petits suisses Jus de fruits Sucre Beurre huile Ensuite alimentation progessive de tous les aliments

2) QUE PROPOSER CHEZ L’ENFANT « ATOPIQUE » ? incidence de 1à 3 % quels nourrissons peuvent être considérés comme atopique ou à risque d’allergie alimentaire ? Le risque pour un enfant de développer une allergie alimentaire,,est de : 5 à 10 % si aucun parent allergique 20 à 40 % si un parent allergique 50 à 60 % si deux parents allergiques intérêt des laits dits « HA » (hypoallergéniques) ? seule indication les nourrissons au sein qui ont besoin d’un complément alimentaire. report à l’âge de un an pour l’introduction des : œufs, poisson, fruits exotiques. Les manifestations allergiques peuvent être cutanées, respiratoires (asthme, rhinite, otite séreuse) ou neurologique (insomnie, migraine)

3) CAS PARTICULIERS A)L’intolérance au gluten (ou maladie coeliaque) Maladie d’absorption RARE qui impose un régime strict le diagnostic doit être certain (biopsie de l’intestin grêle)

B) L’INTOLERANCE AU LAIT DE VACHE Plus fréquente, repose sur un faisceau d’argument clinique. DIETETIQUE : - lait de mère ou ALFARE, NUTRAMIGEN, PEPTI JUNIOR,PREGESTIMIL puis éviter les produits d’origine bovine non cuites, laitage, beurre, yaourt, viande bovine. - éviter le lait de soja car il y a des allergies croisées entre le lait de soja et de vache. réintroduction après 9 mois en hospitalisation. C) DIARRHEE SIMPLE réhydrater lait sans lactose : intérêt ? D) BALLONNEMENTS Laits PREMIUM, CONFORT, LACTAFIDUS ou SOJA (MODILAC) E) REGURGITATIONS / REFLUX

AVANTAGES DU LAIT ANTIREFLUX VERSUS LAIT + EPAISSISANT Nous disposons, face à un nourrisson qui régurgite et / ou vomit, de deux formules : Soit de lait classique + épaississant : - fibres non absorbées, ou gumik ; - pectine + cellulose et silice, ou gelopectose ; - amidons, ou magix nutilis.  Soit de lait anti-régurgitation (AR) avec formule épaissie : - par l’amidon de maïs ou de riz ou de pomme de terre, qui participe aux apports caloriques glucidiques ; - ou par la caroube.

Quelle formule choisir Quelle formule choisir ? Essayons d’en dégager les avantages et les inconvénients. Lait AR Lait + épaississants Formules épaissies à la caroube Lait disponible en grande surface, avec lait épaissi à l’amidon (additifs alimentaires) ne sont diponibles qu’en officine. Diminue les régurgitations. Diminue les régurgitations Chez certains nourrissons : Le gumilk accélère le transit. petits troubles digestifs à type de diarrhée (plutôt accélération du transit) La gélopectose à tendance à constiper. ou de selles plus dures. Préparation facile, prête à l’emploi. Reconstitution plus longue, en utilisant de L’eau tiède. Pas de grumeaux Parfois quelques grumeaux. Souvent trop épais Souvent pas assez épais.

Conclusion L’épaississement des biberons avec un lait épaissi ou un lait AR diminue les régurgitations mais ne guérit pas le reflux gastro-œsophagien. La susceptibilité individuelle à tel ou tel produit est impossible à prévoir. Seul l’essai clinique nous amènera à choisir une formule adaptée à l’enfant. Primauté à la facilité d’emploi des laits AR !

TRAITEMENT ANTIREFLUX DU NOURISSON Tout d’abord, il convient de ne pas confondre le reflux gastro-oesophagien (RGO) vrai, pathologique, avec le faux reflux et les régurgitations. Dans le RGO, l’enfant présente une mauvaise courbe staturo-pondérale ; il pousse souvent mal, et ses épisodes de reflux le font souffrir. Dans les régurgitations simples, l’enfant présente des épisodes de rejet, mais sa courbe staturo-pondérale est correcte, son état général est bon ; souvent, il sourit dans les épisodes de régurgitation, qui sont plus des débords que des reflux, et il ne souffre pas. L e traitement antireflux se décompose en trois étapes :

1ère étape - traitement diététique simple avec changement de lait pour un lait épaissi ; - on insiste actuellement pour garder des nourrissons en position dorsale après les repas, la position proclive n’ayant pas fait la preuve de son intérêt. 2è étape Lait épaissi plus traitement médicamenteux prokinétique 1. Avant les repas : - dompéridone (Motilium, péridys) ; - métopimazine ( Vogalène). Ces deux médicaments ne présentent que peu d’effets secondaires en cas d’erreur de dosage de dosage. - métoclopramide (Primpéran), qui, en cas de surdosage, peut entraîner un syndrome extrapyramidal. 2. Après les repas : - alginate de sodium (Gaviscon). 3. Avec pansement gastrique en cas de douleurs. 3è étape S’il existe une oesophagite associée, mise en évidence par une pH-métrie ou une fibroscopie oesogastrique, il conviendra d’associer un médicament antiacide, antagoniste des récepteurs H 2, la ramitidine (Raniplex, Azantac).