Radio-séméiologie uro-génitale Produits de contraste (PC) E. Schouman-Claeys, décembre 2010

Plan Catégories de produits de contraste Eléments de risque Règles communes, Jeûne et extravasation Produits de contraste iodés (PCI) : fréquence et sévérité des réactions Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation En pratique Produits de contraste gadolinés

1 - Produits de contraste utilisés Classification RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) Classification / osmolalité et à l’ionicité IRM : essentiellement des chélats de gadolinium Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité Linéaire Linéaire substitué Macrocyclique ioniques Non-ioniques PHO (haute osmolalité) 1500-1800 mOsm /Kg + (ancien) PBO (basse osmolalité) : 600-900 mOsm / Kg + +++ PIO (iso-osmolalité) : 300 mOsm / Kg

1 - Produits de contraste utilisés Effets en imagerie RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) rehaussement // quantité de produit IRM : essentiellement des chélats de gadolinium rehaussement étudié sur l’imagerie T1 non // quantité (augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)

2 - Eléments de risque Le produit de contraste Le patient molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité dose Le patient risque  allergique risque rénal risque cardio-vasculaire La voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire Le geste

3 - Bonnes pratiques basiques Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection) « la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie » Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections Rechercher les facteurs de risque / contre-indications Choisir un produit (type, dose, voie d’administration) adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque) Informer et s’assurer d’un consentement risques encourus risques inhérents à un refus d’examen déroulement de l’examen Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge

3 – Et le jeûne ? Non recommandé Pratique à abandonner

3 - Extravasation 0,03% - 1,3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimes Traitement Aspiration Glace Surélévation

produits de contraste iodes (PCI) 4 - UTILISATION DES PC produits de contraste iodes (PCI)

4a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité Incidents réactions minimes (1/100) ne nécessitant pas de traitement réactions modérées (1/1000) résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive) Accidents réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers) pronostic vital en jeu décès (< 1/100 000)

4b - Catégories de réactions aux PCI Hypersensibilité +++ Charge osmotique volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4) Manifestation : OAP Effets propres Rein : insuffisance rénale +++ Cœur : troubles du rythme (injection IA) Coagulation : effet anticoagulant (IA) Thyroïde

Réactions d’hypersensibilité Parfois sévères, pas d'effet dose Réaction immédiates (dans les 30 mn) Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE) Histaminolibération non spécifique Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes T) ! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)

Facteurs de risque d’hypersensibilité Réaction allergique antécédents de réaction après injection de PDC ++ Histamino-libération non-spécifique asthme terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)

Hypersensibilité immédiate : manifestations Classification de Ring et Messmer Grades Symptômes I Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans angioedème II Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux  hypotension artérielle  tachycardie  toux, dyspnée  signes digestifs III Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie  troubles du rythme cardiaque  bronchospasme  signes digestifs. Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la restauration hémodynamique IV Arrêt cardiaque Anaphylaxie = réaction allergique grave Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère

Allergie Angioedème Erythème Urticaire Produits de contraste iodés Produits de contraste IRM Angioedème Erythème Urticaire

Si allergie Agent responsable de la réaction allergique : la molécule de produit de contraste mais pas l’iode. La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas. Le patient allergique à un produit peut l’être à d’autres de la même «famille» ! Réactions croisées possibles.

Insuffisance rénale Produits de contraste iodés (scanner, angiographie) 3ème cause d’IR acquise pendant l’hospitalisation Diagnostic souvent retardé Exceptionnellement diurèse définitive

Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque Deshydratation +++ Insuffisance rénale pré-existante DFG (MDRD) < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60ml/mn pour une injection intra-veineuse Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension Traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS Myélome, répétition des doses, dose élevée

Facteurs de risque cardio-vasculaire insuffisance cardiaque mal compensée hypertension artérielle sévère angor instable, infarctus récent âge extrême : < 1 an , patient très âgé

4 B - UTILISATION DES PC Points pratiques produits IODES

A – Allergie Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie d’une histamino-libération non -spécifique Description clinique Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR) ATCD de réaction potentiellement allergique Si possible, examen de substitution sans PCI A défaut et si l’examen est incontournable Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié Sinon, tests cutanés NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves

B – Insuffisance rénale : dépistage Interrogatoire Créatininémie. Chez qui ? 1er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés 2ème dosage 48-72 h après, si : Facteur de risque rénal Biguanides 1er dosage anormal

B – Attitude selon la créatininémie DFG < 45ml/mn (IV) DFG < 60ml/mn (IA) DFG < 30ml/mn examen de substitution vigilance / qualité de l’hydratation dose produit (pas de PHO) Mucomyst : non (non démontré) PCI iso-osmolaire : non (non démontré) examen de substitution ++ avis spécialisé

B – Insuffisance rénale : prévention Hydratation Toujours assurer une bonne hydratation Boire abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication Corriger les deshydratations NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + après ou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de Vichy NB : à adapter selon la fonction cardiaque

C - Traitements en cours Biguanides (metformine) Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à l’injection, méconnue  Arrêt le jour de l’examen (fenêtre non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h) Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre) β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

Autres situations Allergies Asthme déséquilibré et injection de PCI Poisson, Coquillage, Betadine Epitote connu Pas d’allergie croisée Asthme déséquilibré et injection de PCI Consultation pneumo

5 - UTILISATION DES PC Points pratiques - Prévention produits GADOLINES

5 – Produits gadolinés – Risques et prévention Allergie (idem que pour PCI) Insuffisance rénale Pas aux doses usuelles en IRM Fibrose néphrogénique systémique (FNS) Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre Si insuffisance rénale préalable (classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn Risque lié à la catégorie de chelat utilisé : produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5

Réactions après injection Co-responsabilité du demandeur et du radiologue Rôle essentiel de : - l’identification précoce de la réaction (deux personnes dont un médecin à proximité) - la qualité de la prise en charge - la formation des intervenants

FNS (Fibrose néphrogénique systémique) Produits de contraste gadolinés Insuffisance rénale sévère 3 classes de produits Linéaires substitués Macro cycliques Omniscan® Optimark® Magnevist® Multihance® Primovist® Vasovist® Dotarem® Gadovist® Prohance® Insuffisance rénale Grade 3 : < 60 ml / mn Grade 4 et 5 < 30 ml / mn Linéaire non recommandé Macrocyclique préconisé Ne pas multiplier les doses Tenir compte des doses antérieures Eventail des séquences non injectées Epuration si dialyse