Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse 2012

AVERTISSEMENT Cette présentation pédagogique est illustrée : par des images de patients anonymisés ; ces images médicales ont des sources variées : activité clinique, documents confiés, téléchargés … par des schémas, dont certains sont empruntés à la littérature. Il est donc strictement nterdit de s’approprier ces supports.

Appareil génital masculin Appareil urinaire Reins Voie excrétrice cavités pyélo-calicielles uretères vessie, urèthre Vaisseaux : A et V rénale Rétropéritoine Surrénales Appareil génital masculin Scrotum Voies spermatiques Prostate

Bases radioanatomie Rein Nombre : 2 Forme grand axe : haricot coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus Situation eutopique Rein droit plus bas que le gh mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral) Triple obliquité frontal : en bas et en dehors, // psoas sagittal : en bas et en avant axial : en avant et en dedans (30°/horizon) Taille : Environ 12 cm (3 vert ½) Ecart droite-gauche < 1cm dépendance / âge, taille, sexe

Bases radioanatomie Rein Parenchyme : cortex (1 cm) et médullaire homogène, sans calcification contours réguliers Sinus rénal : Vx, VE, lymphatiques, graisse Espace périrénal normal (graisse homogène)

Bases radioanatomie Voie excrétrice sup Voie excrétrice inf Calices (petits et grands) fonds en forme de tulipe alignés / ligne de Hudson Bassinet (pyelon) Jonction pyélo-urétérale Uretère (! Péristaltisme) Segment lombaire Segment iliaque Segment pelvien Portion intra-murale Voie excrétrice inf Vessie Col de la vessie Urèthre Aspect des cavités pyélo-calicielles très variable d'un individu à l'autre - petit calices : une douzaine, - branchés sur une papille, ou sommet d'une pyramide de Malpighi au niveau du fornix (d'aspect variable en fonction de l'orientation / RX, cupuliforme de profil, circulaire de face avec clarté centrale, elliptique de 3/4) - réunis par une tige calicielle à un grand calice (un grand calice pour 3 à 4 petits calices) - ligne de Hodson construite en joignant le fonds des petits calices : délimite épaisseur du cortex (2-3,5 cm) ; analyse de sa régularité (atrophie focale) - 3 grands calices classiquement (sup: vertical, moyen: horizontal, inférieur oblique en bas et en dehors) - confluant dans le bassinet ou pyélon comportant un segment intra et un segment extrasinusal, de taille et d'aspect variables selon l'importance de la graisse sinusale empreintes vasculaires possibles Deux uretères ; calibre moyen 5 mm mais variable avec le péristaltisme - lombaire, en av du psoas, croisant, de dh en da, les apophyses transverses des 3 dernières vertèbres lombaires - iliaque : portion courte, verticale, en dedans de l'articulation sacro-iliaque - pelvien : courbe convexe en dehors, // au bord int de l'os iliaque ; se termine par un segment intramural dans la paroi vésicale

Voie excrétrice supérieure : critères de normalité une / côte non dilatée : calibre moyen uretère 5mm mais péristaltisme (visibilité continue suspecte ou artificielle) position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni amputation paroi régulière sans image d’addition diverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle contenu normal, sans lacune calcul / caillot / tumeur environnement normal (graisse homogène)

Bases radioanatomie Vaisseaux du rein Plan veineux antérieur V rénale gh longue et horiz. Variantes fréquentes Artères rénales A. rénale droite rétrocave Accessoires 30%, bilatéralité 10% Anomalies de la v rénale circum-aortique 17%, rétroaortique 3%

Bases radioanatomie Surrénale Forme pyramidale, en Y inversé en coupe avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm Cortex et médullaire non discernés Droite : rétrocave, ant et sup / pôle sup rein Gauche : inter-aorto-rénale, ant et med / pôle sup rein Anomalies de la v rénale circum-aortique 17%, rétroaortique 3%

Bases radioanatomie Rétropéritoine : Espaces Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant et post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse) Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post. (pancréas et intestin) Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia transversalis (graisse) NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et post.

Imagerie : Régions à analyser Vaisseaux Parenchymes : rein, prostate, surrénale Arbre urinaire Graisse et espaces de voisinage Ganglions Paroi (muscles) Os (méta)

Techniques d’examen Irradiant PDC Abdomen sans préparation (ASP) Planaire oui Sans Echographie En coupe Non Scanner (TDM) Oui ± (iodés) IRM ± (gadolinés) Opacification de la voie excrétrice -indirecte : UIV -directe : UCR, UCAM, UPR iodés Artériographie Avec PDC iodés UIV = Urographie intraveineuse UCR = UréthroCystographie Rétrograde UCAM = UréthroCystographie Ascendante et Mictionnelle UPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie)

Performance des techniques / structures US TDM IRM eau +++ calcium + / ++ graisse ++ sang Rehaussement post-injection Avec les 3 techniques Impact du protocole

Performances des techniques / régions RX Non RX ASP TDM UIV UCR A° Echo IRM Rein +/- +++ + ++ Vaisseaux Voie excrétrice Calcul Urèthre, Reflux Surrénale Prostate Scrotum urinaire +++ = technique de référence génital

Performances des techniques L’écho : bon débrouillage Le scanner : examen clé L’IRM : complément du scanner (ou substitution si contre-indication) + prostate L’UIV : étude de la voie excrétrice si scanner insuffisant et sur demande spécialisée Artériographie : thérapeutique (diagnostic actuellement fait en scanner, ou ARM : technique IRM d’angiographie)

Facturation des examens (CCAM 2012) Tarification Code CCAM Acte (€) Produit de contraste Forfait technique (€) Supplément Urgence Nuit (20h-8h) Supplément Archivage (€) Echo rénale JAQM003 56,70 25,15 Urographie JZQH002 JZQH003 85,12 Scanner abdo et petit bassin*** ZCQH001 50,54  71,38 * 2 IRM abdo et petit bassin ZCQJ005 69  192,34 ** * Scanner classe 3 Tarif plein (< 6000 actes) non amorti 71,38 €, et plein amorti 59,72 €, Paris puis 59,72 € jusqu’au seuil 1 (11 000 actes), 42,88 € jusqu’au seuil 2 (13 000 actes), puis 30,63€ compter 1,25 forfait pour abdo + petit bassin ** IRM 1,5T Tarif plein (< 4500 actes) : non amorti 192,34 €, et plein amorti 154,26 €, Paris puis 74,16 € jusqu’au seuil 1 (8000 actes), 61,81 € jusqu’au seuil 2 (11 000 actes), puis 38,63€ *** Ajouter, s’il y a lieu, le produit de contraste et, alors, pour le scanner, la cotation de l’injection (incluse en IRM) +++ = technique de référence

TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE Le scanner La technique de référence en uro-radiologie

Scanner : technique L’indication conditionne Le protocole d’acquisition Couverture : reins seuls ou tout l’appareil urinaire dose RX  Injection / Ingestion opacification du tube digestif injection de produit de contraste IV hyperdiurèse passages : de 1 à 4 et moment / injection L’appareil nécessaire (performances techniques) multidétecteur pour les structures fines (vasculaire, tumeur uro-épithéliale)

Injection intra-vasculaire : Étapes de la diffusion du PC Étape 1 : temps vasculaire * SNC BHE Rein Organe Vaisseau * Produit de contraste Étape 2 : temps interstitiel 2a : cortical 2b : tubulaire Étape 3 : temps excréteur « urographique » * SNC BHE Rein Organe Vaisseau * SNC BHE Rein Organe Vaisseau

Les différents temps 1 - sans injection 30-40 UH 2 - cortical ou cortico-médullaire 30-40s 145-185 UH Riche rehaussement du rein très vascularisé 3 - tubulaire 100-120s 120-170 UH 4 – excréteur 8-10 mn (3 - 45 mn) 5- 10 sec: phase artérielle Artériographie, scanner 10 - 20 sec : phase corticale de la néphrographie cortex de 10 mm d’épaisseur + colonnes de Bertin, mais pyramides non opacifiées : différentiation cortico-médullaire Scanner, Cliché très précoce UIV (rarement fait en UIV) 1 - 2 min : phase tubulaire de la néphrographie +++ parenchymographie dense et homogène se détachant de la clarté graisseuse du sinus Scanner, UIV 3 - 45 min Phase excrétrice, Scanner, UIV

Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iodé  TEMPS PHASES CHAMP Sans injection Rein / Arbre urinaire 0 s Injection 30-40 s Néphrographie corticale + temps vasculaire Rein / Arbre urinaire 100/120 s Néphrographie tubulaire Rein 8-10mn Temps excréteur Arbre urinaire Temps artérile plus étendu en scanner car injection en perfusion rapide Temps cortico-médullaire : rehaussement max des V rénales. Passage du PDC dans les capillaires corticaux et espaces péritubulaires Temps néphrographique ou tubulaire : filtration par les glomérules et passage dans les anses de Henlé et tubes collecteurs Rehaussement similaire entre cortex et médullaire Idéal pour recherche thrombus VCI Scanner multi-phases Car certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phases Le nombre de phases, la couverture dépendent de l’indication Objectif : limiter l’irradiation au strict nécessaire

UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse - Distendre la voie excrétrice - Limiter les passages UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse L’uroscanner se définit comme une acquisition au temps excrétoire, en coupes fines après injection de furosémide (ou hyperdiurèse) Scanner Multiphase Uroscanner PDC 1 Injection 2 Injections Furosémide oui 3 passages   4 passages 3 passages / 4 phases -1 à 2 mn  Sans injection 0 s 30-40 s Néphrographie corticale Néphrographie corticale 120 s Néphrographie tubulaire tubulaire 7 mn PDC Réinjection 9 mn Temps Excréteur + Temps excréteur 2 injections = Split bolus 80/60 70/70 Scanner avec hyperdiurèse Perfusion de 250cc de Sérum physio 15 mn av ou Furosémide 10 mg 5-10 mn av

Vessie sans injection Vessie temps excréteur

Scanner urinaire Cancer du rein : 3 phases  TEMPS PHASES CHAMP Sans injection Rein 0 s Injection 30-40 s Néphrographie corticale 100 s Néphrographie tubulaire Temps artérile plus étendu en scanner car injection en perfusion rapide Temps cortico-médullaire : rehaussement max des V rénales. Passage du PDC dans les capillaires corticaux et espaces péritubulaires Temps néphrographique ou tubulaire : filtration par les glomérules et passage dans les anses de Henlé et tubes collecteurs Rehaussement similaire entre cortex et médullaire Idéal pour recherche thrombus VCI

Scanner 3 phases de la VE

Le choix des protocoles en scanner Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout l’arbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des phases : intérêt de bien préciser l’objectif de l’examen Ex calcul ? sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE tumeur du rein ? 3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire) hématurie, tumeur urothéliale ? hyperdiurèse, réinjection, 2 temps problème infectieux ? 2 temps (sans injection + tubulaire) ganglions ? + opacification du tube digestif

Scanner : Exploitation des images Fenêtres étroite parenchyme vs large graisse et air extradigestif Mesures de densité sur masses (rein ou surrénale) avant et après injection ROI large

« Trucs » d’interprétation Reconnaissance du trajet de l ’uretère (utilité du mode ciné) S’aider de la symétrie attendue morphologie rein, taille des cavités perfusion, excrétion

Reconstructions multiplanaires (MPR) Travail dans le volume Reconstructions multiplanaires (MPR) pathologies vasculaires, tumorales (bilan d’extension) aide à la transmission de l’information

MIP Maximum Intensity Projection

VRT (volume rendering technique) Mode de représentation 3D rendu volumique tenant compte de la différence de densité (utilisation transparence, intensité lumineuse, couleur)

3D surfacique Mode de représentation 3D Simulation des ombres des structures en fonction d’une source de lumière virtuelle

Scanner : limites Risques Irradiation Euratom 97-43 Justification et optimisation Produits de contraste iodés Néphtotoxicité Réactions d’hypersensibilité immédiate Complexité des protocoles Problème : analyse des reins sur un scanner non ciblé

TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE L’ASP

ASP : la technique Couché ++ incidence antéro-postérieure (dos plaque) grand cliché (36x43) des pôles supérieurs des reins à la symphyse pubienne Examen couplé à une échographie Suivi d’un calcul 1er temps de l’UIV

ASP Limites Intérêt Objectifs technique de sommation, faible Se graisse juxta rénale surprojection calcifications, matières, gaz Numérisation > analogique Intérêt vue en entier disponibilité Objectifs recherche calcification urinaire préUIV (préparation, vacuité vésicale)

TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE L’Echographie « urinaire »

Echographie : technique voies d’abord rein : ant, coro, post intercostale le plus souvent rein droit : ant + lat, gauche lat Uretère (vue très partielle) vessie (remplissage, endo) coupes longitudinales et transversales Parasagittal drt Transv Longitudinal post.

Echographie rénale situation taille morphologie contours différentiation parenchymo-sinusale parenchyme cortex + colonnes pyramides  hypoéchogènes zone pyélo-vasculaire et graisse centrale cavités non ou mal visibles (hydratation importante, vessie pleine, hypotonie) loge rénale

Echo uretère, vessie Echographie limites uretère en grande partie occulté (gaz) ; visibilité des deux extrémités si dilatation et fenêtre adéquate (voie endo pour le bas uretère) vessie remplisssage ni trop ni trop peu Echographie limites Opérateur dépendance, Durée examen Lecture a posteriori limitée Vue partielle et limitée par l’environnement

Rein : Doppler couleur + spectre Limites couleur : image construite spectre : exploration incomplète, signes indirects

Echo-Doppler des A. rénales Eléments d’analyse Morphologie des reins Étude et enregistrement des artères rénales de leur ostium jusqu’au tiers distal rénales accessoires intrarénales : br interlobulaires du cortex profond V max syst (rapportée à la V max Ao), Temps d’ascension syst IR

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE L’UIV Des indications devenues marginales (voire exceptionnelles)

UIV Vidange vésicale préalable Position : décubitus dorsal Objectif : la voie excrétrice ASP préalable Puis injection de produit de contraste IV et clichés séquentiels avec suivi de l’excrétion

UIV ASP Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. Haut appareil Arbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) Bas appareil - vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection - cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

UIV ASP Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. Haut appareil Arbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) Bas appareil - vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection - cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

UIV Demi-remplissage Post-mictionnel ASP Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. Haut appareil Arbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) Bas appareil - vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection - cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu) Demi-remplissage Post-mictionnel

UIV : astuces pour remplir la VE compression contre-indications obstacle anévrysme abdomen aigu, iléus, traumatisme ascite clip cave réinjection

UIV: voie excrétrice 1. étage rénal 2. jonction pyélo-urétérale 3. uretère 4. jonction urétéro-vésicale 5. vessie opacification synchrone, symétrique, temps physiologique objectifs : morphologie VE ! empreintes vasculaires possibles Péristaltisme urétéral

Vidange vésicale résidu mictionnel Empreinte prostatique

Autres explorations rénales

IRM du rein et de la voie excrétrice Limites calcifications, coût, accessibilité Indications limitées contre-indications au scanner grossesse CI Produit de contraste iodé caractérisation complémentaire / scanner rehaussement lésionnel identification de la graisse séquence en opposition de phase T1EG Caractérisation avancée des kystes posant problème (Bosniak) extension veineuse

Artériographie ARM Artério Scanner Plus d’indication à titre diagnostique : substitution par scanner et IRM

Opacification directe Néphrostomie

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE L’Uréthro-Cystographie

Uréthro/Cystographie objectifs Analyse de l’urèthre sténose Malformation traumatisme Reflux vésico-urétéral

Bases radioanatomie Urèthre masculin Postérieur - prostatique petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs) - membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate Antérieur complètement entouré du corps spongieux - bulbaire ou périnéal, court et plus large (abouchement des glandes de Cowper) - pénien, 0.5 cm de diamètre se terminant à la fossette naviculaire

Uréthro rétrograde (ascendante) Temps rétrograde Technique sonde à ballonnet au méat, perfusion asepsie urines stériles (ECBU préalable) 1ers clichés pendant la perfusion urètre antérieur plus large urètre post et col vésical mal vus Recherche de reflux urétéral selon l ’indication Temps secondaire antérograde 2ème série de clichés temps complémentaire pour l’urèthre postérieur

Autres techniques Uréthro descendante (clichés permictionnels) Opacification par cathé sus-pubien

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE L’Echographie prostatique et scrotale

Echographie prostatique : technique appareil sonde endorectale imagerie multiplanaire (transv + sag) conduite de l'exploration décubitus latéral gauche vessie semi-vide ++

Transversal Balayage de haut en bas Ampule déférentielle Canal déférent Vésicule séminale 2 1 3 4 5 6

Sagittal Vessie Haut Bas Rectum

Mesure de volume : Prostate + résidu post-miction ! Mesure diamètre ant-post en sagittal Dia L Lemaitre Volume = diam. antéropost x transversal x craniocaudal / 2

Biopsie prostatique écho-guidée mode B doppler couleur

Echographie scrotale A. déférentielle A. du crémaster A. testiculaire A. capsulaire A. centripète déférent A. du crémaster

Testicule : - échos homogènes - hile hyperéchogène - albuginée non vue Épididyme  testicule Hydatide Lame liquidienne Bench...

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIE L’IRM prostatique

Les séquences utilisées Imagerie morphologiqe : T2 dans 3 plans Imagerie fonctionnelle Perfusion (dynamique de réhaussement après injection de produit de contraste) Diffusion Exploration sensibilisée par antenne endorectale, et 3T

Anatomie zonale vs vs Imagerie T2 ZT ZP ZP SFMA ZT ZT ZP ZP ZT ZP ZP

Mr Mar…PSA 8,4, TR : nl Prostate de 90 gr Coro T2 Axial T2 Coro T2 Grosse prostate

Mr Mar…PSA 8,4, TR : nl Prostate de 90 gr Moyenne Axial T2 Fusion T2 / perfusion Fusion T2 / diffusion Grosse prostate :