Les grossesses non désirées Anne Youssefian anne.youssefian@gmail.com Philippe Zerr philippezerr@aol.com JMG IDF Bichat 2011

Pourquoi cet atelier ? 97 % des femmes de 18 à 44 ans sexuellement actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une contraception (1) 210 000 avortements par an (2) Stabilité depuis 25 ans Dont 50 % sous contraception (1) Bajos N. Etude COCON ; 2004 (2) Vilain A. Les IVG en 2005. Drees Etudes et résultats. Février 2008

Objectif : Eviter une grossesse non désirée Comment éviter une grossesse non désirée Savoir proposer une prise en charge standardisée en cas d’oubli de pilule ou de rupture de préservatifs Connaitre les modalités d’emploi de la pilule du lendemain

Cas clinique Guillaume, 17 ans, vient vous consulter pour un certificat du sport. A la fin de l’examen clinique, vous décidez de lui parler de contraception. Quel est votre objectif (ou quels sont vos objectifs) ? Que lui dites-vous ? Objectifs préservatifs ; technique, que faire en cas d’échec. CAT en cas d’oubli de pilule de la partenaire Montrer un préservatif Si partenaire avec co régulière sans préservatif prescription de norlevo

Prévention des grossesses non désirées Parler de contraception Objectifs  Evoquer les grossesses non désirées  Connaissance des échecs de la contraception Rupture du préservatif  Oubli de pilule Avoir une sexualité épanouie   les messages  les femmes sont fertiles que faire en cas de rupture montrer un préservatif connaître la CAT en cas d’oubli

Jeu de rôle Dr Mamour Vous connaissez Justine depuis l’enfance. Elle n’a pas d’ATCD particuliers. Vous ne l’avez pas vue depuis 2 ans. Elle revient pour une injection de vaccin anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie avec son ami. Evoquez la contraception. Réponses attendues du MT - rapports sexuels - contraception - préservatifs - test HIV avant l’arrêt des préservatifs - connaissance en cas d oubli de pilule - capacité de prendre en charge la contraception. - Prescription du Norlevo

Jeu de rôle Justine 20 ans Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami. Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur d’être enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez la pilule à nouveau, mais n’osez pas en parler. Vous prenez la pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez arrêté les préservatifs depuis 6 mois. Vous n’avez pas d’ATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une prise de sang était normale il y a 6 mois. Si le médecin n’aborde pas le problème, demandez lui que faire en cas d’oubli de pilule.

Méthodes de contraception Contraception orale (« pilule ») Patch Anneau Implant progestatif Injection progestatif Dispositif intra-utérin (« stérilet ») Préservatif masculin Préservatif féminin Spermicides : crème, éponge, ovule Diaphragme Stérilisation Quelle est la méthode contraceptive la plus répandue dans le monde ? La stérilisation masculine ou féminine : - 20% en 1990 aux USA et au Canada - 5% en 1994 en France Méthodes à considérer comme irréversibles; délai de réflexion légal de 4 mois; consentement écrit Pour les personnes ayant des facultés mentales altérées placées sous tutelle ou curatelle si CI absolu aux autres méthodes ou impossibilité de les mettre en œuvre efficacement; après avis du juge des tutelles La vasectomie Pas de CI Efficace 8 jours après l’opération Effets indésirables : hématomes, infection locales, douleurs scrotales pouvant durer plusieurs mois Stérilisation tubaires Temporairement CI si complication du post partum, infection pelvienne ou cutanée abdominale 7.5 grossesses pour 1 000 femmes suivies 10 ans dont 25% extra utérines

Grossesses non désirées En France (1) 1/3 des grossesses sont non programmées (350 000 à 400 000 par an) 50 % d’IVG Majorité = 1ère IVG (2) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81 (2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006;128:1047-50

Grossesses non désirées et contraception (interrogatoire tel, 1034 femmes) 65 % des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception  23 % des grossesses non désirées surviennent sous pilule 17 % avec préservatif 7 % sous stérilet 18 % autres Causes de l’échec de la contraception orale selon les femmes : 60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur pilule au moins une fois dans le cycle précédent) 18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet adverse 22 % n'ont pas d'explication Bajos N. Etude COCON ; 2004

Grossesses non désirées et contraception 40% des grossesses non désirées sous pilule ou préservatif (1) 50 % des grossesses non prévues sont interrompues par une IVG (2) Dire que notre reflexion a murie lentement Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? Population et sociétés, 2004. 407 (2) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81 (2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006;128:1047-50

Grossesses non désirées et avortement En France (1) 40 % des femmes auront une IVG au cours de leur vie Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81

Enquête en Île-de-France Etude prospective avec questionnaires portant sur la contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque de grossesse non désirée, adressés à des médecins généralistes et à leur patients 300 médecins généralistes sélectionnés au hasard dans l’annuaire 2006 des pages jaunes de France Télécom Un questionnaire pour chaque médecin et 4 questionnaires pour les patients (2 garçons et 2 filles) Critères d’inclusion : être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir de désir d’enfant au moment de l’enquête Critères de jugement : recommandations de l’HAS, « les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » de décembre 2004 Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

32 médecins généralistes Résultats 128 patients 64 garçons et 64 jeunes filles Moyenne d’âge des garçons : 21,4 ans Moyenne d’âge des filles : 19,5 ans 23 patients mineurs en majorité des filles (74%) 32 médecins généralistes Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

Les jeunes et la contraception Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de plus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraception 80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative mais 25% d’entre elles n’ont pas su dire le nom de leur pilule 1/3 des garçons comme des filles utilisent l’association pilule + préservatif masculin

Les jeunes et la contraception Connaissances des jeunes : % connaissant le délai de retard de la CO de 12 h susceptible d’entrainer une grossesse pour une pilule OP

Les jeunes et la contraception Connaissances des jeunes : CAT après une rupture de préservatif ou un rapport sexuel non protégé

Connaissances des jeunes : CAT après un oubli de pilule Les jeunes et la contraception Connaissances des jeunes : CAT après un oubli de pilule

Les jeunes et la contraception d’urgence orale Connaissance de l’obtention de la CUO sans ordonnance : 64% des filles et 37% des garçons Aucune idée du prix de la CUO Ignorance de la gratuité pour les mineures Premier interlocuteur en cas de problème : médecin généraliste Première source d’information : l’école

Connaissance des médecins Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

Connaissance des médecins Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Non publiée

Facteurs d’inobservance contraceptive à l’adolescence Influence défavorable des parents Absence de communication avec la mère Déscolarisation Age jeune Entrée récente dans la vie sexuelle Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la sexualité Manque d’estime pour soi même Education des parents La rédaction. La contraception de l’adolescente: les points clés de la recommandation Afssaps. Medecine.2006;2:76-9

Oubli de pilule Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ?

oui oui oui oui oui non non Dépistage HIV oui non Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ? non Dépistage HIV oui non Test de grossesse si retard de règles oui non Consultation gynécologique oui non Rattrapage de la pilule oubliée oui non Poursuite de la plaquette oui non Préservatifs dans les 7 jours oui non Pilule du lendemain oui non oui non oui Dépistage HIV non Test de grossesse si retard de règles oui Consultation gynécologique non Rattrapage de la pilule oubliée oui Poursuite de la plaquette oui Préservatifs jusqu’au prochaines règles oui Pilule du lendemain oui oui oui oui

En cas d’oubli de pilule contraceptive Plus de 12 heures Prendre la pilule oubliée, immédiatement Prendre la pilule du jour, à l’heure habituelle Prendre une contraception de rattrapage, s’il y a eu un rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli = contraception d’urgence Dans les 7 jours suivants, mettre des préservatifs en cas de rapports sexuels

En cas d’oubli de pilule contraceptive Prendre la pilule d’hier, d’aujourd’hui, du lendemain et mettre des préservatifs

Contraception d’urgence « Pilule du lendemain » Stérilet

Contraception d’urgence « Pilule du lendemain » Lévonorgestrel 1,5 mg En une prise Le plus tôt possible après le rapport non protégé Au plus tard dans les 72 heures Prévient 85 % des grossesses En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise du comprimé, un autre comprimé doit être pris immédiatement.

Levonorgestrel 1,5 mg Prix Gratuite pour les mineures Vendue sans ordonnance en pharmacie Remboursée par la Sécurité Sociale si ordonnance Levonorgestrel Biogaran° 1,5 mg 6,2 € Norlevo° 7,6 €

après le rapport non protégé Efficacité de Norlevo Horaire de prise après le rapport non protégé Vidal 2011

Et la pilule du « surlendemain » ? Ulipristal ( EllaOne®) Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le rapport non protégé Uniquement sur ordonnance : 30€ non remb Mais aucune supériorité démontrée par rapport au lévonorgestrel 1,5 mg : à utiliser « hors AMM » ? Ulipristal (Ellaone°) : contraception postcoïtale : pas mieux que le lévonorgestrel . Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 886-889.

En cas de rupture de préservatif Contraception d’urgence Envisager une IST Conduite à tenir en cas d’exposition au liquide biologique (1) (1)Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH

Que proposer en cas de rupture du préservatif ? demander si CO, Contraception d’urgence si rapport hétérosexuel sans autre contraception, prévention des accidents aux liquides biologiques si l’un des partenaires est HIV + Norlevo© est remboursée sur prescription Que proposer en cas de rupture du préservatif  demander si CO, pilule du lendemain si rapport hétérosexuel sans autre contraception, prévention des accidents aux liquides biologiques si un des partenaires est HIV +

Les différentes occasions … d’en parler certificat de sport +++ consultation de prévention (vaccins ++, tabac, frottis,…) prescription de contraception ++ renouvellement de contraception ++ demande d’IVG dépistage d’IST Ordonnance valable pour un an Informer que depannage possible avec une ordonnance perimée de moins d’un an, pendant 6 mois

La prévention des grossesses non désirées Parler reproduction et sexualité avec les adolescents Dire que le médecin traitant peu prescrire une contraception Présenter les préservatifs Expliquer la conduite à tenir en cas de rupture du préservatif Expliquer la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule

Propositions Prescription systématique de lévonorgestrel 1,5mg aux garçons comme aux filles1 Pilule du lendemain rebaptisée contraception d’urgence Informer les garçons autant que les filles Informer plus tôt : dès la puberté (1) Harper CC. , Cheong M., Rocca CH., Darney PD., Rainer TR. The effect of increased access to emergency contraception among young adolescents. Obstet Gynecol. 2005 Sept:106 (3):483-91

Bibliographie Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Contraception et adolescence: une enquête un jour donné auprès de 232 lycéen (Caen). Médecine.2006;2:84-9 Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes. Ne pas faire du désir d’enfant un sujet tabou. INPES La santé de l’homme.2006;382:41-2. Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception : que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81 Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence : impact de la médicalisation d’accès à la contraception d’urgence en France. Résultats de l’enquête Baromètre Santé. Concours Médical 2006;128:1047-50 Prescrire. Contraception, support documentaire. Les thématiques Prescrire. Session septembre-décembre 2006