Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE Pierrick LE BORGNE Le Mardi 4 juin 2013 Président de thèse : Pr Bruno RIOU Directeur de thèse : Dr Yonathan FREUND Jury : Pr Pierre HAUSFATER, Pr Jacques BODDAERT, Pr Patrick RAY Prise en charge des cystites aiguës simples aux urgences: Adhérence aux recommandations de l’ANSM (2008)

Introduction Cystites aiguës simples (CA) : 2ème site infectieux > 50% des femmes au cours de leur vie1 Etats-Unis: 3,6 millions cs/an, 1,6 milliards $/an2 Motif fréquent de consultation aux urgences 500000 CA/an aux urgences aux Etats-Unis Examen clinique + bandelette urinaire (BU) Aucun examen complémentaire recommandé Foxman B et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am. J. Epidemiol, 2000. Fihn SD et al. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. NEJM, 2003.

Recommandations ANSM (2008)1 Fosfomycine-trometamol (1ère intention) Nitrofuranes (2ème intention) Fluoroquinolones (2ème intention) Autres familles (hors recommandations françaises) États-Unis2, Europe : quelques divergences… Fluoroquinolones à épargner (consensus) AFFSAPS practice recommandations for diagnosis and antibiotic therapy of adult urinary tract infections. Med Mal Infect, 2008. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA. Clin Infect Dis, 2011.

« Ère post-antibiotique » (OMS) Contexte Stabilité de l’écologie bactérienne Augmentation des résistances « Dommages collatéraux »1 Peu d’adhérence aux recommandations2 Coûts de santé Quid des services d’urgences… « Ère post-antibiotique » (OMS) Paterson DL et al. Collateral damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis, 2004. Taur Y et al. Adherence to the IDSA guidelines in the treatment of uncomplicated UTI. Clin Infect Dis, 2007.

Objectifs de l’étude Analyse de la prise en charge des CA aux urgences Étude de la flore et des résistances bactériennes Peu d’étude aux urgences1 Contexte épargne des antibiotiques Filiatraut L et al. Antibiotic resistance from women urinary tract infections presenting to an emergency department. CJEM, 2012.

Matériel et méthodes Étude rétrospective, mono-centrique (année 2011) Inclusion : patientes ≥ 18 ans consultant pour CA Exclusion : infections urinaires compliquées Recueils clinico-biologiques + microbiologiques Adhérence aux recommandations Étude écologie et des résistances bactériennes Taux résistance à l’antibiotique selon l’adhérence

Diagramme de flux CIM : Classification internationale des maladies.

Résultats (1) Âge médian 28 ans (IQ: [22-44]) 57% antécédents CA, 13% antibiothérapie < 1 mois 96% ≥1/3 trépied diagnostic clinique 96% leucocyturie 77% ECBU prescrits (n=166) 29% Examens complémentaires

Résultats (2) TMP-SMX : Trimethoprim-sulfametoxazole

Résultats (3) 50% de fluoroquinolones d’emblée 8% hors recommandations Durée médiane 3 jours (IQ: [1-5]) 41% antibiothérapie ≥ 5 jours 4% antibiothérapie non efficace après antibiogramme

Résultats (4) 166 ECBU analysés

Résultats (5) 17% deux bactéries à l’analyse 166 ECBU analysés

Discussion (1) Incidence 0,71 CA/jour au SAU 77% ECBU non recommandés 29% Examens complémentaires non justifiés 37% Antibiotique de 1ère intention Adhérence faible dans la littérature1-2 Fluoroquinolones : 50% (IC95% [43-57%]) Restriction de cette classe, résistances croissantes Autres indications thérapeutiques, effets collatéraux Denes E et al. Antibiotic prescription by GP for urinary tract infections in outpatient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012. McIsaac WJ et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing antibiotic use for acute cystitis. Arch Int Med, 2007.

Recommandations applicables aux urgences Discussion (2) Surcoût : 2,5 euros/traitement Durée inappropriée : privilégier les traitements courts1 Écologie bactérienne stable, S. saprophytes Résistances comparables aux études (labo/ville) Recommandations applicables aux urgences Limites: étude monocentrique, petits effectifs Katchman EA et al. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: a meta-analysis, Am J Med, 2005.

Stratégie de choix de l’antibiothérapie dans les CA1 Discussion (3) Stratégie de choix de l’antibiothérapie dans les CA1 Risque individuel patient (hospitalisation, allergies) Prise récente d’antimicrobiens, observance Effets indésirables + efficacité démontrée Uro-pathogène en cause, sa sensibilité Résistances + effets collatéraux (dynamique) Respect des recommandations / épargne des FQ Wagenlehner FME et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Artze Blatt Int, 2011.

Conclusion Faible adhérence aux recommandations françaises Fosfomycine : 37% des prescriptions pour CA simples Sur-utilisation ECBU (77%) non recommandés 29% Examens complémentaires non justifiés Nécessité d’épargne des quinolones Économies de santé Amélioration des pratiques dans la prise en charge des CA

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