DEFIBRILLATION EN URGENCE Sandrine WIRAMUS CHU Marseille DESC Réanimation Médicale LYON, décembre 2006

DEFIBRILLATION ou CHOC ELECTRIQUE EXTERNE Geste médical consistant à faire passer volontairement et brièvement un courant électrique dans le cœur quand il présente des troubles du rythme. Indications : Arythmies ventriculaires sans pouls (FV ou TV) Autres arythmies +/- mal tolérées : cardioversion Non indications : Arythmies avec pouls Patient réveillé et réactif Complications : Brûlures cutanées Lésions myocardiques et épicardiques ??? Arythmies cardiaques post-défibrillation Blessures électriques du personnel soignant AÏE!!!

REANIMATON CARDIO-PULMONAIRE RCP : 30/2 en attendant le CEE 1 choc : 150 à 200 J biphasique 360 J monophasique RCP immédiate 30/2 2 min

Intérêt de la RCP / CEE Effet bénéfique significatif sur la fonction VG à 15 et 30 min après la réanimation Acad Emerg Med, jv 2003, 10(1) DAE peut aggraver le pronostic d’une FV prolongée vs Défibrillateur Manuel si absence de MCE Berg. et coll., Annals of emergency medicine, oct 2003 DONC MCE avant, « pendant » et après le CEE

98 s 68 s

Taux de patients sortis de l’hôpital lié au rythme retrouvé après le 1er CEE Herlitz et coll., Resuscitation, 1997

Rythme cardiaque efficace diminue ! RCP par des passants! Plus le délai entre le collapsus et le 1er CEE est long, plus la conversion en Rythme cardiaque efficace diminue ! RCP par des passants! Herlitz et coll., Resuscitation, 1997

TYPES DE DEFIBRILLATEUR MANUEL : SEMI-AUTOMATIQUE : ECG +/- AUTOMATIQUE : ECG +

TYPES D’ONDES DE DEFIBRILLATION Monophasiques Amorties Tronquées Bi phasiques Ondes tronquées ou exponentielles

DSA biphasique DSA monophasique Défibrillateur automatisé externe

ACCES AU GRAND PUBLIC ? New England Journal of Medicine, août 2004

Entraîner et équiper des volontaires à la défibrillation précoce pourrait augmenter la survie des arrêts cardio-circulatoires extrahospitaliers

Mono ou Biphasique ? Méta analyse d’études randomisées sur FV ou TV instables HMD intra-hosp, Faddy et coll, Resuscitation, 2003 Biphasique 200 J efficacité > monophasique 200 J

Efficacité biphasique 115-130 J = monophasique 200 J Faddy et coll., Resuscitation 2003 biphasique Défibrillation directe à cœur ouvert : Biphasique > Monophasique monophasique Schwarz et coll., Anesthesiology,2003

Défibrillateur Biphasique : nouveau standard de défibrillation ?

Monophasique ≈ Biphasique Pour le 1er choc et les chocs suivants éventuels Kudenchuk et coll., Circulation, nov 2006

BIPHASIQUE > MONOPHASIQUE Mêmes taux de retour circulatoire D’arrivée en vie à l’hôpital De sortie à domicile Mais TENDANCE BIPHASIQUE > MONOPHASIQUE Même pronostic neurologique

CEE  LESIONS MYOCARDIQUES ? Élévation précoce et importante des CPK Libération de l’iso forme CPK-MB faible Stabilité de la troponine T Grubb et coll., Resuscitation, 1998

CPK ↑ à 18h si > 1000 J Corrélation entre taux CPK Et énergie du CEE Pas de relation entre taux de Troponine T et énergie du CEE Ou lésion myocardique potentielle !! Faux positif IDM après CEE : tenir compte De la variation des taux de troponine T ?

Xie et coll., Circulation, 1997

L’HISTOLOGIE DU MYOCARDE CHANGE APRES RCP et CEE Après RCP : Aspects de coloration en stries ou diffuse des myocytes dans les muscles papillaires, le septum, les couches internes et moyennes du myocarde Après CEE : dégénérescence myofibrillaire focale Sous-épicardique caractéristique Cardiomyopathies dilatées ? Bunai et coll., Led Med, mars 2005

CONCLUSION RCP indispensable même si CEE et/ou intra-hospitalier Privilégier le biphasique au monophasique Préférer les basses intensités pour une même efficacité Lésions cardiaques irréversibles Intérêt de la formation du « grand public » pour une prise en charge précoce de la RCP et du CEE Mortalité encore très élevée et état neurologique !!??

BIBLIOGRAPHIE Les Essentiels 2006 de la SFAR : « l’arrêt cardiaque » Greene et coll., Comparison of monophasic and biphasic defibrillating pluse waveforms for transthoracic cardioversion, the Am J of cardiology, juin 1995 Berg et coll., Automated external defibrillation versus manual defibrillation for prolonged ventricular fibrillation : lethal delays of chest compressions before and after countershocks, Annals of emregency medicine, oct 2003 Faddy et coll., Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation : a meta analysis of randomized controlled trials, Resuscitation, 2003 Kudenchuk et coll., Transthoracic incremental moniphasic versus biphasic defibrillation by emergency responders, Circulation, nov 2006 Schwarz et coll., biphasic shocks compared with monophasic damped sine wave shocks for direct ventricular defibrillation during open heart surgery, Anesthesiology, mai 2003 Schneider et coll., Multicenter, randomized, controlled trial of 150 J biphasic shocks compared with 200 to 360 J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims, Circulation, oct 2000 Left ventricular function after monophasic and biphasic defibrillation, Acad Emerg Med, janv 2003 Müller et coll., How sudden is sudden cardiac death ?, Circulation, sept 2006 Ewy et coll., Cardiocerebral Resuscitation for cardiac arrest, the Am J of Med, janv 2006 Huikuri et coll., Suden death due to cardiac arrythmias, the New engl J of Med, nov 2001 Herlitz et coll., Rythm changes during resuscitation from ventricular fibrillation in relation to delay until defibrillation, number of shocks delivered and survival, Resuscitation, 1997 Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardias arrest, The New Engl J of Med, aout 2004 Grubb et coll., Effect of DC shock on serum levels of total creatine kinase, MB-creatine kinase mass and troponin T, Resuscitation, 1998 High power defibrillation increases the severity of post-resuscitation myocardial function, Circulation, 1997 Bunai et coll., Myocardial damage by resuscitation methods, Leg Med (Tokyo), mars 2003 Rollan et coll., Acute pulmonary edema secondary to myocardial damage after electrical cardioversion, Pacing Clin Electrophysiol., déc 2003