HEPARIN PLUS ALTEPLASE COMPARED WITH HEPARIN ALONE IN PATIENTS WITH SUBMASSIVE PULMONARY EMBOLISM KONSTANTINIDES N Engl J Med, Vol. 347, No. 15· October.

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1 HEPARIN PLUS ALTEPLASE COMPARED WITH HEPARIN ALONE IN PATIENTS WITH SUBMASSIVE PULMONARY EMBOLISM KONSTANTINIDES N Engl J Med, Vol. 347, No. 15· October 10, 2002 Arnold SEVERAC DES Pneumologie Montpellier

2 INTRODUCTION Lutilisation des thrombolytiques dans lembolie pulmonaire est controversée. Recommandée en cas dinstabilité hémodynamique ou choc. Dalen JE, Alpert JS, Hirsch J. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism : is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med1997;157:2550-6. Intérêt chez les patients hémodynamiquement stable débattu. Goldhaber SZ. Thrombolysis in pulmonary embolism: a debatable indication.Thromb Haemost 2001;86:444-51. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W. Submassive and massive pulmonaryembolism: a target for thrombolytic therapy? Thromb Haemost 1999;82:Suppl 1:104-8.4. Goldhaber SZ. Thrombolysis

3 INTRODUCTION Étude randomisée, prospective, contre placebo, multicentrique (47 centres). Héparine (5000 U + 1000 UI\h) vs Héparine + Actilyse (10 mg puis 90 mg sur 2 h). Uniquement chez les patients ayant une embolie pulmonaire sub-massive. HTAP. Dysfonction ventriculaire droite. Instabilité hémodynamique exclusion

4 256 patients enrôlés 118 dans groupe actilyse, 138 dans groupe placebo. Caractéristiques similaires dans les deux groupes.

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8 RESULTATS

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11 FACTEURS DE RISQUES DE DECE OU D'ESCALADE THERAPEUTIQUE

12 CONCLUSION Traitement par actilyse associé à héparinothérapie : –Améliore l'évolution clinique des patients avec moins de nécessité d'escalade thérapeutique. –Est un traitement sûr –Peut être recommandé pour les embolies pulmonaires sub-massives.

13 DISCUSSION Traitement interessant mais ne diminu en fait que la nessécité de recourir à une thrombolyse ultérieure.

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15 DISCUSSION Traitement interessant mais ne diminu en fait que la nessécité de recourir à une thrombolyse ultérieure. Pas de surmortalité retrouvé dans cette étude mais peut etre différent en dehors d'une étude clinique : Contre-indication. Surveillance.

16 DISCUSSION Une étude rétrospective de 128 patients. Dans le groupe thrombolyse : 15,6% d'accidents hémorragiques et 6,25% de décés contre 0% dans le groupe héparine. Hamel E, Pacouret G, Vincentelli D, et al. Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation:results from a 128-patient monocenter registry. Chest 2001;120:120-5. Une autre étude retrouve 1,9% d'hémorrhagie cérébrale après thrombolyse. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997;111:1241-5.

17 CONCLUSION La thrombolyse peut avoir un intérêt dans l'embolie pulmonaire sub-massive. Traitement non dénué de risque. Impératif de respecter les contre- indications. Possibilité de réserver ce traitement en secours en cas de mauvaise évolution car pas de différence de mortalité entre les deux attitudes.