5ème Congrès de la Médecine Générale de France Nice 24 juin 2011 RECONNAÎTRE DÉVELOPPER la COMPÉTENCE HUMAINE du MÉDECIN G R O U P E R E P È R E S Erreur médicale : le soignant, deuxième victime et premier acteur Pr Eric GALAM Département de Médecine Générale Université Paris Diderot egalam@hotmail.com 5ème Congrès de la Médecine Générale de France Nice 24 juin 2011

Serment d’Hippocrate J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses Que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque

Principes IMPLICATION Le vécu : réflexivité et variabilité METABOLISATION Le temps : métabolisme et dynamiques CONTEXTUALISATION L’espace : interactions et systémique PERTINENCE Le réalisme et la perfectibilité

Devenir médecin…et le rester « hidden curriculum » Le médecin n’existe pas… L’important c’est l’autre (patient, médecine) Le médecin ne compte pas …. Il faut qu’il fonctionne Le médecin ne flanche pas ….. Il surmonte : fais des efforts ! Il est admirable : sois parfait ! Le médecin ne se plaint pas …. Il assume : brebis galeuse Eric Galam egalam@hotmail.com

Un vécu délicat Ca n’arrive qu’aux autres « Accident du travail » (*) pour le médecin Implication et émotion Source de stress et de burnout Psychologique, juridique, professionnel (*) Galam É “Dédramatiser et travailler nos erreurs” Rev Prat 2005 ; 19 (686/687) : 377-380

Le médecin est (aussi) un être humain Comme je suis J’assume Je me trompe Je gère Reproche Culpabilité Erreur Echec Je soigne 6 6

La deuxième victime (1) « Quand j’étais « house officer » un autre résident n’a pas identifié les signes ECG d’une tamponnade péricardique qui aurait dû conduire le patient en urgence en salle d’opérations. La nouvelle a diffusé rapidement, le cas a été jugé de façon répétée par un jury incrédule de « pairs » et le verdict général a été qu’il s’agissait d’incompétence. J’ai été effrayé par l’absence de sympathie et je me suis demandé secrètement si j’aurais pu faire la même erreur et devenir, comme le résident malchanceux, la deuxième victime. » Strangely, there is no place for mistakes in modern medicine. Society has entrusted physicians with the burden of understanding and dealing with illness. Although it is often said that "doctors are only human," technological wonders, the apparent precision of laboratory tests, and innovations that present tangible images of illness have in fact created an expectation of perfection. Patients, who have an understandable need to consider their doctors infallible, have colluded with doctors to deny the existence of error. Hospitals react to every error as an anomaly, for which the solution is to ferret out and blame an individual, with a promise that "it will never happen again." Paradoxically, this approach has diverted attention from the kind of systematic improvements that could decrease errors. Many errors are built into existing routines and devices, setting up the unwitting physician and patient for disaster. And, although patients are the first and obvious victims of medical mistakes, doctors are wounded by the same errors: they are the second victims. It has been suggested that the only way to face the guilt after a serious error is through confession, restitution, and absolution.6 But confession is discouraged, passively by the lack of appropriate forums for discussion, and sometimes actively by risk managers and hospital lawyers. Further, there are no institutional mechanisms to aid the grieving process. Even when mistakes are discussed at morbidity and mortality conferences, it is to examine the medical facts rather than the feelings of the patient or physician. In the absence of mechanisms for healing, physicians find dysfunctional ways to protect themselves. They often respond to their own mistakes with anger and projection of blame, and may act defensively or callously and blame or scold the patient or other members of the healthcare team. Distress escalates in the face of a malpractice suit. In the long run some physicians are deeply wounded, lose their nerve, burn out, or seek solace in alcohol or drugs.6 My observation is that this number includes some of our most reflective and sensitive colleagues, perhaps most susceptible to injury from their own mistakes. What should we do when a colleague makes a mistake? How would we like others to react to our mistakes? How can we make it feel safe to talk about mistakes? In the case of an individual colleague it is important to encourage a description of what happened, and to begin by accepting this assessment and not minimising the importance of the mistake. Disclosing one's own experience of mistakes can reduce the colleague's sense of isolation. It is helpful to ask about and acknowledge the emotional impact of the mistake and ask how the colleague is coping. I'll conclude with an assignment for the practising doctor: think back to your last mistake that harmed a patient. Talk to a colleague about it. Notice your colleague's reactions, and your own. What helps? What makes it harder? Physicians will always make mistakes. The decisive factor will be how we handle them. Patient safety and physician welfare will be well served if we can be more honest about our mistakes to our patients, our colleagues, and ourselves. (*) Albert W WU British Medical Journal du 18 Mars 2000 

La deuxième victime (2) soignant impliqué dans un événement indésirable, une erreur médicale et/ou dommages aux patients traumatisé par l'événement se sentant personnellement responsable des effets indésirables survenus au patient sentiment d’échec remettant en question expérience clinique et connaissances de base  ( Scott S.D., et al.: The natural history of recovery for the health care provider “second victim” after adverse patient events. Qual Saf Health Care18:325–330, Oct. 2009)

Chaneliere M 2005 “Impact des événements indésirables sur la pratique des médecins généralistes: étude qualitative auprès de 15 praticiens de la région Rhône-Alpes” Thèse médecine Lyon 1

Mécanismes de défense Fortement concernés par les erreurs médicales Représentations individuelles et collectives de la responsabilité Culture de l’organisation Rien pour travailler vulnérabilité et ambiguïté DENI : « art médical », oubli MINIMISATION : bureaucratie, les autres (supérieurs, subalternes, collègues) la médecine imparfaite, le patient DISTANCIATION :Tout le monde fait des erreurs » « j’ai fait du mieux que j’ai pu » « ça n’aurait pas pu mieux se passer »  83 entretiens et 207 questionnaires auto-administrés recueillis durant une période de 3 ans Terry Mizrahi (Mizrahi T. Managing medical mistakes : ideology, insularity and accountability among internists in training. Soc Sci Med. 1984;19(2):135-46

Changements constructifs : 98% Attention aux détails, confirmation personnelle des données, demande d’avis, organisation de l’information, diminution de la confiance dans le jugement des autres Associés à genre féminin conséquences graves inexpérience complexité des cas en tant que causes de l'erreur acceptation de la responsabilité de l'erreur ampleur des discussions à propos de l'erreur plus grande acceptation de responsabilité Questionnaire auprès de 254 internistes en formation Wu A W , Folkman S, McPhee S J, Lo B Do house officers learn from their mistakes? Qual Saf Health Care 2003;12:221–228. reprint of a paper that appeared in JAMA, 1991, Volume 265, pages 2089–2094)

Changements défensifs : 18 % Garder l’erreur pour soi, éviter des patients semblables, demander plus d'examens complémentaires Associés à réponse institutionnelle de jugement par rapport à l'erreur perception de la surcharge de travail comme cause de l'erreur Acceptation responsabilité personnelle prédictive de capacité à - faire face - apprendre des erreurs et tirer des changements constructifs - détresse émotionnelle initiale

La double peine Souffrance différente mais réelle Impact professionnel immédiat Impact professionnel fondamental : étendue Impact personnel parfois profond et prolongé Retentissement sur la qualité des soins et l’exercice : abandon, suicide Double peine : Continuer à travailler après et pendant la procédure Etre encore plus parfait Sensibilisation à outrance (le mille pattes) Injustice : une erreur remet tout en question Insécurité juridique Galam E. La souffrance du médecin mis en cause par un patient, Responsabilité, 2009, 9, 3

« RCED » RESPONSABILITE CONSEQUENCES EVITABILITE DETECTABILITE Médecin Malade Maladie Contexte Implication Gravité Potentiel amélioration Potentiel juridique

Quelles prises en charge ? Dispositif idéal Plus d'un tiers (354/898)  83% : interventions de soutien internes . 22% : interruption institutionnelle participation à l'environnement de soin 20% : instauration d’une culture non blâmante 15% : éducation investigation des EI et phénomène de la seconde victime 13% : suivi systématique des événements indésirables 10% : équipe de support interne est disponible 24h sur 24 et 7 jours sur 7 10% : garantie d’un suivi prévisible pour la seconde victime 8% : stricte confidentialité 2% : soins individuels basés sur les besoins de la seconde victime Caractéristiques générales d'infrastructure de soutien (45%) support interne impliquant des personnes connues du soignant immédiatement accessible sur le lieu du travail réassurance en face à face avec retour des collègues sur l’événement. Caring for Our Own: Deploying a Systemwide Second Victim Rapid Response Team Susan D. Scott, et coll Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety May 2010 Volume 36 Number 5 p 233-240

Dispositifs de soutien MITSS (Medically Induced Trauma Support Services (MITSS www.mitss.org ) mai 2002 2004 : Programme pour l'appui aux cliniciens à Kaiser Permanente réponse critique à l'événement, formation en amont et suivi 2004 : programme de soutien aux cliniciens de l'hôpital d'enfants de Boston par le bureau de soutien au clinicien (OCS : Office of Clinician Support) : aider les personnes à comprendre ce à quoi elles font face 2006 : soutien par les pairs à l’hôpital des femmes de Brigham de Boston culture et expérience clinique commune respectés pour leur expérience clinique aussi bien que pour leur capacité à écouter sans juger et à aller vers leurs collègues crédibilité et sécurité permettant de dépasser le stigma de la thérapie Formés à l’aide de méthodes employées avec succès depuis déjà de nombreuses années par des intervenants de premier niveau (policiers, pompiers, services médicaux) Rapid Response System MUHC Missoury University Health Care : 5.300 personnes enseignants, personnels, étudiants, et volontaires mars 2009 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (24/7) Pelt F van. Peer support : health care professionals supporting each others after adverse medical events. Qual Saf Health Care 2008 : 17: 249-252

Signes des temps AAPML Pôle Santé et Sécurité des Soins : cellule d'accompagnement et de soutien des professionnels http://www.securitesoins.fr/qui-sommes-nous/cellule-d-accompagnement-et-de-soutien-des-professionnels_fr_18_04.html Médiateur de la République : Numéro AZUR 0810 455 455

Le premier acteur : travailler nos erreurs Quelle(s) erreur(s) (description) ? Pourquoi est-elle survenue ? (mécanisme) Comment la gérer (métabolisation)  ? Qu’est-ce que j’en apprends (enrichissement)? Comment m’améliorer ? (prévention) Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRES Médecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009, Concepts et outils DOI : 10.1684/med.2009.0478 18

Eric GALAM Paris egalam@hotmail.com « SQS » SECURITE des patients QUALITE des soins SERENITE des soignants Eric GALAM Paris egalam@hotmail.com 19

« AGIR » ANALYSE de l’événement indésirable GESTION par le système IMPACT sur les personnes Reconnaissance, accompagnement

Qualité Sécurité Gestion analyse analyse impact impact Gestion Sérénité impact Gestion analyse

Outils : analyser et parler Réflexivité (RSCA) Analyse des risques : après, pendant, avant Risques de l’analyse : individualisation (dernier maillon) biais de rétrospection, instrumentalisation des soignants, Signaler (Eviter l’Evitable Prescrire) Discuter : Revue Morbi-Mortalité, Ecoute active, questionnement éthique, Balint Annoncer dommage associé aux soins Guide HAS mars 2011 Prises en charge, gestion collective

La vraie vie : to err is human (*) La vie n’est pas parfaite mais perfectible La médecine n’est pas une science exacte Le médecin fait partie de la médecine Patients et soignants sont solidaires Patient et médecin sont des êtres humains Et c’est une chance ! (*) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System Washington, DC: National Academy Press, 1999 egalam@hotmail.com 23

Lucidité et opportunités Sans peur et sans reproches Demander de l'aide, c'est fort ! Prendre soin de soi, c'est juste ! Réussir sa vie, c'est bien ! 24