Evaluation gériatrique globale EGG Comprehensive Geriatric Assessment E.Rivier Hôpital Riviera, Site de Mottex et Association des soins coordonnés de la Riviera - ASCOR

EGG: épidémiologie (1) Durant les quarante prochaines années, la population âgée devrait doubler, alors que la population totale ne devrait augmenter que de 30%. Vers 2030 les personnes âgées représenteront le 20% de la population Bortz: Human Aging-Normal and Anormal. In Jahnigen DW, Schrier RW: Geriatric Medicine 2 edt, Blackwell Science, 1996

EEG: épidémiologie (2) Chez l’homme, le taux de mortalité ralentit avec l’âge Les prédictions faites aux USA prévoyaient en l’an 2000 35 millions de personnes âgées, en fait en tenant compte de ce facteur il est de plus de 40 millions Par ailleurs le nombre de personnes avec incapacité triplera entre de 1985 à 2050 Manton KG Epidemiological, demographic, and social correlates of disability among elderly. Milbank Q. 1989; 67(suppl 2, pt 1): 13-58 Manton KG. The dynamics of population aging: demography and policy analysis. Milbank Q. 69: 309-339, 1991. Articles cités par Beck John C, Stuck Andreas.Preventing Disability: Beyond the Black Box. 1996; JAMA 277(21): 1756-57

EEG: épidémiologie (3): données vaudoises Sur la période de 2000 – 2010: accroissement de 19% de la population âgée de 65 ans et plus (environ 18000 habitants) Le collectif des 80 ans et plus devrait progresser d’un tiers environ (environ 7900 habitants suplémentaires Suivant le scénario considéré accroissement de 425 à 615 pensionnaires environ entre 2000 et 2010 Pour la seule populatin de 65 ans et plus, accroissement de 330 à 410 EPT pour les CMS 60 à 70 lits de courts séjours 200 à 300 places type UAT J.Menthonex. Besoins en lits d’hébergement dans le Canton de Vaud à l’horizon 2010. SCRIS. 2001, septembre

EGG: repères historiques (1) En Angleterre, Dr Marjory Warren, dès 1935: introduit un nouveau concept de soins Dès 1960, création d’équipes d’évaluation pour les soins primaires et communautaires Evaluation gériatrique à proprement parler dès 1970. Premières études publiées dès 1987 Aux USA, Dr T.Franklin William est désigné comme celui qui le premier développe et fait la promotion d’une évaluation gériatrique, dès 1973 Travaux de pionniers en gériatrie: Dr Laurence et Lisa Rubenstein dès 1986 C.Douglass. J.of Interprofessionnal Care. 2001; 15, No3: 267-280 en 1935 prend en charge 714 patients âgés avec des affections chroniques. Quatre innovations principales: a) elle classe les patients en fonction de leurs capacités fonctionnelles et psycho-sociales, b) elle modifie le service en créant une atmosphère « homelike », c) ele imagine et utilise de nouveaux de nouveaux équipements de réadapatation en vue d’augmenter l’autonomie des patients d) elle réunit une équipe d’auxilliaires composée de physiothérapeutes , de thérapeutes occupationnels, de logopédistes, de podiatres, , d’assitantes sociales, d’infirmières assistantes, pour aider les médecins et les infirmières dans la réadaptation des patients: optimise et espoir = slogan.

EGG: repères historiques (2) Définition de l’EGG ( conférence de consensus, 1988): « multidisciplinary evaluation in which the problems of older persons are uncovered, decribed, and explained, if possible, and in which the resources and strengths of the person are catalogued, need for services assessed and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person’s problems. » National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Geriatric assessment metnods for clinical decision-making. J Am Geriatr Soc. 1988; 36:342

EGG: définition Procédure de diagnostic interdisciplinaire et multidimensionnelle qui a pour but de déterminer les problèmes médicaux et les capacités psychosociales et fonctionnelles d’une personne âgée fragile. Son objectif est de définir un plan de traitement et un suivi à long terme JHK Luk. HKMJ. 2000; 6 No 1: 93-98 Approche interdisciliplinaire ( multidisciplinaire) Dans la plupart des cas, l’équipe est composée d’un médecin, d’une infirmière, et d’un assistant social. Parfois physiothérapeute, ergothérapeute, , diététicienne, psychologue, psychiatre, poditre, ophtalmologue, pharmacien clinicien

EGG: personne âgée fragile (1) Pas de définition universelle « En termes de thermodynamique, la fragilité est le résultat prévisible d’un organisme perdant contact avec son environnement. » Bortz W. The physics of frailty. J Am Geriatr Soc. 1993; 41: 1004-1008

EEG: personne âgée fragile (2) « La fragilité : condition de l’âge avancé qui résulte d’une combinaison de maladies et se caractérise par une vulnérabilité aux facteurs de stress et par une diminution de la capacité à maintenir l’homéostasie. » Fretwell MD: Acute hospital care for frail older patients. In Hazzard WR, Andres R, Berman EC, et al (eds): Principals of Geriatric Medicine and Gerontology, ed 2. NewYork, McGraw-Hill, 1990, cité par Walston J and al: Frailty and the Older Man. Medical Clinic of North America. 1999; 83: 1173-1194

EGG: patient âgé fragile (3) Base conceptuelle de la fragilité: effets cumulatifs de l’atteinte de divers systèmes Fried LP, Watson JM: Frailty and Failure to thrive. In Hazzard WR, et al(eds): Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, ed 4. NewYork, McGraw-Hill, 1998, cité de Watson J, Fried LP: Frailty and the Older Man. Medical Clinics of North America. 1999; 83 : 1173-1194

EGG: patient âgé fragile (4) « Le patient âgé fragile est souvent identifié au moment d’un événement aigu » Walston J, Fried LP: Frailty and the Older Man. Medical Clincs of North America. 1999; 83: 1173-1194

EEG: patient âgé fragile(5): peut-on estimer les chances de survie pour des patients gravement malades ? Le modèle pronostic support (The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments): l’hypothèse principale de SUPPORT est que la prédiction exacte du risque de décès devrait aider le médecin dans sa capacité à prendre une décision et dans la promotion de la communication entre le médecin, le patient et sa famille (Ann Intern Med. 1995; 122: 191-203) APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): sytème de mesures médical qui combine des mesures physiologiques en phase aigüe et des facteurs impliquant des maladies chroniques pour prédire la mortalité intrahospitalière et dans les soins intensifs (Crit Care Med. 1985; 13: 818-829)

EGG: classification de l’OMS (adaptation personnelle / ER)

EGG: concept de base Deux évaluations complémentaires: approche médicale classique fondée sur: le(s) diagnostic(s), le(s) traitement(s) le(s) pronostic(s) approche fonctionnelle Physique Cognitive Sensorielle

Le status fonctionnel Repose sur l’évaluation de : La pathologie : anormalités biologiques et physiologiques qui sont détectées et désignées en terme de maladie, de blessure ou d’anomalie congénitale La déficience (impairment): repose sur l’examen clinique et les examens complémentaires (laboratoire, radiologie, etc). Permet de quantifier la sévérité de la pathologie La limitation fonctionnelle : restriction dans la réalisation d’activités physiques et mentales de base, utilisées dans la vie de tous les jours (indépendamment du milieu), telles que trouble de la vision, de la communication, de la mémoire à court terme etc. L’incapacité (disability): difficulté rencontrée dans la réalisation des activités de la vie quotidienne (AVQ) ou les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) dans un contexte social donné LM Verbrugge and AM Jette Soc.Sci.Med 1994; 38:1-14

EGG: définition du déclin du status fonctionnel Déclin du status fonctionnel: difficultés à réaliser les activités de la vie quotidienne, incluant les soins personnels, le ménage et des activités physiques poussées, et limitations physiques fonctionnels avec des restrictions dans l’action physique de base, incluant la fonction des extrémités supérieurs et inférieurs Remarque: Difficulté: sous-entend un effort pour réaliser quelque chose Dépendance : sous-entend l’aide d’une autre personne Stuck AE, Wlatheert JM, Nikolaus T, Büla CJ, Hohmann C, Beck JC. Risk Factores for Functional Status Decline in Comunity-living Elderly people: a Systematic literature Review. Social Science & Medicine. 1999; 48: 445-469 Gill T.M., Robison T., Tinetti M.E. Difficulty and Dependance: Two Componenets of the Disability Continuum among Community –Living Older Persons. Ann Intern Med. 1998; 128: 96-101

EEG: synthèse Maladie/accident facteurs prédisposants (génétiques, psychologiques, capacité d’adaptation) facteurs exogènes (infections, traumatismes, addiction) facteurs environnementaux (type d’activité professionnelle, lieu de vie, style de vie ) Maladie/accident Limitations fonctionnelles dans les activités physiques et mentales de base Incapacité (difficulté à réaliser les activités de la vie quotidienne) réversible irréversible Perte du rôle social (handicap) Maladies aigües Seuil de l’incapacité Maladies chroniques: comorbidité fragilité Mort vieillissement

EGG: comment débrouiller les mutiples composantes qui conduisent au déclin du status fonctionnel ? = enjeu de l’EGG

Capacité fonctionnelle: AVQ et AIVQ EGG: domaines identifiés par l’OMS comme nécessitant une évaluation chez la personne âgée Santé physique Capacité fonctionnelle: AVQ et AIVQ Fonction mentale: cognition et problèmes psychiatriques Ressources sociales Ressources environnementales Ressources économiques OMS. Santé et personnes âgées, Genève, OMS, 1989

EGG: santé physique (1) les « Is » des grands syndromes gériatriques Impaired vision and hearing Incontinence Inanition (malnutrition) Instability (falls) Immobility Intellectual impairement (delirium, dementia) Isolation (depression) Insomina Iatrogenesis (especially polypharmacy) Impecunitiy (poverty) Kane RL, Ouslander JG, Abrase IB. Essentials of Clinical Geriatrics, ed 2. New-York, McGraw-Hill, 1989

EGG: la santé physique (2) Systématique dans l’approche diagnostique - les comorbidités Cardio-vasculaire (p.e insuffisance cardiaque mal compensée), Pulmonaire (p.e rechercher et traiter l’origine d’une dyspnée) Digestif (p.e état nutritionnel) Rénal ( calculer la Cl à la créatinine) Métabolique (diabète, ostéoporose, interaction des médicaments et médicaments plus ou moins contreindiqués chez la personne âgée ) Neurologique (p.e. polyneuropathies et troubles de l’équilibre) Ostéo-articulaire (p.e arthrose des genoux et/ou déformation des pieds et troubles de la marche) Verbrugge LM, Lepkowski JM, Imanka Y. Comorbidity and its impact on disability. Milbank Quarterly. 1989; 67: 450- 484 Travail essentiellement médical. La quatification de la santé physique est considérée comme la parite la plus difficile dans l’évaluation gériatrique. La plupart des évaluations gériatriques se contentent d’enregistrer les diagnostics et les médicaments utilisés (JFK LUK, idem)

EGG: capacités fonctionnelles, instrumentales et poussées de la vie quotidienne Activités de base de la vie quotidienne: index de Barthel Mahoney Fl, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965; 14: 62-65 Wirotius J.-M, Foucher-Barres F. L’index de Barthel. J Readapt Med. 1991; 3: 183-187 Activités instrumentales de la vie quotidienne Lawton MP, Brody EM. Assessment od older-peopole: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontology. 1969; 9: 1179 Activités poussées de la vie quotidienne (sociale et/ou physique) Reuben DB, Laliberte L, Hiris J et al. A hierarchical exercice scale to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level. J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 855

Facteurs de risque pouvant influencer le déclin du status fonctionnel Adapté de AE Stuck et al Social Science & Medicine 1999; 48:445-469 Domaine Définition spécifique Evaluation de l’importance du rôle du facteur de risque Etat affectif Anxiété (+) Dépression +++ Audition Diminution de l’audition Vision Diminution de l’acuité visuelle ++ Cognition Evaluation personnelle de son état de santé Santé personnelle mauvaise Limitation fonctionnelle Diminution des performances des extrémités inférieurs Chute Médicaments Importance de la médication Comorbidité Nutrition Indexe de masse corporelle haut ou bas Alcool Forte/ absence de consommation ++ / +++ Tabac Social Contacts sociaux peu fréquents

EGG: AVQ (Barthel) Interprétation: De 0-20 dépendance totale De 21 à 60 dépendance sévère De 61 à 90 dépendance modérée De 91 à 99 dépendance légère 100: indépendance

EGG: les AIVQ « La perte d’une performance indépendante dans les AVQI est un « drapeau rouge » qui indique que le patient a une maladie cognitive ou physique qui demande une évaluation urgente .» Palmer RP. Geriatric Assessment. Medical Clinics of North America. 1999; 83: 1503-1523

EGG: mobilité fonctionnelle Le « Get Up and Go » test Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in Elderly patients: The « GetUp and Go » test. Arch Phys Med Rehabil. 1986; 76: 387

EGG: évaluation des fonctions cognitives Remarque: prévalence de la démence: 10% parmi les patients de 65 ans et plus et 50% parmi les patients de 85 ans et plus vivant en communauté. Une adaptation du MMS à la Suisse Romande sera prochainement introduite Folstein MF, Folstein SF, McHugh PR. « Mini-Mental State »: A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189

EGG: état dépressif Etes-vous heureux la plupart du temps ? : non Votre situation est-elle désespérée ? : oui Vous sentez-vous souvent découragé ou triste ? Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Un score d’ une coche ou plus doit inciter le clinicien à poursuivre l’évaluation clinique Clément J, Nassif RF, Leger JM, Marchan F. Mise au point et contribution à la validiation française brève de la geriatric depression scale de Yesavage. L’encéphale. 1997; 22: 91-99 cité par Pautex S, Jacques M-CL, Chevalley Th. Med Hyg. 1999; 57: 2192-7

EGG: autres domaines investigués (1) Vision Audition Chute ( Avez-vous fait plusieurs chutes ces douze derniers mois ?) Cette question n’est cependant pas en soi un facteur de risque d’un déclin du status fonctionnel mais plutôt un indicateur de la présence d’autres facteurs de risque (Stuck AE et al. Social Science & Medicine.1999; 48: 445-69) Liste des médicaments Moyens auxiliaires

EGG: autres domaines investigués (2): ressources sociales et environnementales Se pratique en parcourant une check-list Royal College of Physicians of London and British Geriatric Society, 1992 ou: D.Sherbourne and coll: Marital status, social support, and healt transitions in chronic disease patients. J.Health Soc Behav.1990; 31: 328-343 Isolement social et manque de participation dans les activités sociales sont associés avec une limitation des AVQ Moritz DJ, Kasl SV, Berkman LF. Cognitive functioning and the incidence of limitations in activities of dailiy living in an elderly communitiy sample. American Journal of Epidemiology. 1995; 141, 41-49 cité par Stuck AE et al 1999, cf référence déjà citée

EGG: quand la pratiquer ? Pourrait être pratiquée à chaque niveau de soins de la personne âgée: Médecin traitant (cabinet médical) Hôpital aigu Hôpital de réadaptation et/ou de convalescence Établissements médico-sociaux (EMS) Unité ambulatoire d’évaluation gériatrique Hôpital gériatrique de jour (UAT) Domicile du patient (CMS, méd. praticien) L’évaluation gériatrique peut être considérée comme un processus continu de soins qui commence chez le médecin praticien et peut se poursuivre par des équipes d’évaluation gériatrique

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (1.1) Andreas E.Stuck: Comprehensive Geriatric Assessment (CGA): a Meta-Analysis of Controlled Trials: The Lancet. 1993; 342: 1032-1036 Méthode: a pris en compte spécifiquement les lieux où se pratique une EGG (=CGA): Unités hospitalières d’évaluation et de traitement gériatrique (UHEGG) Des services de consultation gériatrique pour patients hospitalisés Des services d’évaluation à domicile pour des patients vivant dans la communauté (EGGD) Des services hospitaliers faisant une évaluation au domicile pour des patients ayant récemment quitté l^hôpital Des services d’évaluation de patients vivant à domicile mais évalués dans le service

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (1.2) Résultats: Mortalité: pour les UHEGG: diminution du risque de mortalité à 6mois de 35% et pour les EGGD diminution de 14% à 36 mois Maintien à domicile: les UHEGG, les EGGD et les EGGDpar H: RR = 1.8 (95%, CI 1.28 – 2.53) Fonctions physiques et cognitives: effet bénéfique pour les fonctions physiques à 6 mois et à 12 mois pour les UHEGG. Pour les fonctions cogn itives, effet favorables pour les UHEGG. Mais le nombre d’études est trop faible Conclusion générale: des programmes incluant l’EGG sont efficaces pour améliorer la survie et les capacités fonctionnelles des personnes âgées. Andreas E.Stuck: Comprehensive Geriatric Assessment (CGA): a Meta-Analysis of Controlled Trials: The Lancet Vol 342, 1032-1036, 1993

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (2) Evaluation gériatrique dans un service d’urgence Chevalley Th et al: Comprehensive Geriatric Assessment in an Emergency Ward, in: Michel Jp, Hof PR (eds): Management of Aging. The Universitiy of Geneva Experience. Interdiscipl Top Gerontol. Basel Krager, 1999, vol 30, p 26-34 Observation sur une période de 6 mois aux urgences de l’HC de Genève: 1141 patients inclus, âge moyen: 81,4 +/- 7,6 ans Evaluation gériatrique simple, brève facile, acceptable par le patient avec fiabilité interobservateur bonne EGG apporte des informations manquées par l’équipe de garde dans huit domaines: dysfonctions sensorielles, incontinence, dépendance dans les AVQ, dépression, mobilité déficiente, douleurs chroniques (p < 0.0001)

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG. (3 EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (3.1) Importance of Functional Measures in Predicting Mortality Among Older Hospitalized Patients Inouye S.K. et al JAMA. 1998; 279, No 15: 1187 -1193 Objectifs de l’étude: évaluer et valider la contribution de mesures fonctionnelles à la capacité de discrimination de cinq indicateurs standards évaluant la lourdeur des maladies (dont: APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II et APDRG (All Patient Refined Diagnosis Related Groups) à propos de la mortalité à 90 jours et à 2 ans de personnes âgées

L’axe fonctionnel comprenait trois facteurs de risque indépendant: EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (3.2) Importance of Functional Measures in Predicting Mortality Among Older Hospitalized Patients Inouye S.K. et al JAMA. 1998; 279, No 15: 1187 -1193 L’axe fonctionnel comprenait trois facteurs de risque indépendant: Une atteinte dans les AIVQ Un score du MMS de moins de 20 Un score de la GDS brève de plus de 7 définissant des groupes fonctionnels à risque: bas (o), intermédiaire (1), haut (> 2)

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG. (3 EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (3.3) Importance of Functional Measures in Predicting Mortality Among Older Hospitalized Patients Inouye S.K. et al JAMA. 1998; 279, No 15: 1187 -1193 Le taux de mortalité à deux ans était de 24%, 45% et 60% pour le risque bas, intermédiaire et élevé, (RR 2,5 entre le groupe bas et le groupe élevé (p<0.001)) En complétant le risque évalué par les indices de maladies par l’évaluation fonctionnelle, on double la précision de ces indices

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (4.1) Andreas E Stuck and coll A Randomized Trial of In-Home Visits for Disability Prevention in Community-Dwelling Older People at Low and High Risk for Nursing Home Admission Stuck and coll. Arch Intern Med. 2000; 160: 977-986

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (4.2) Design de l’étude (résumé): À la maison Intervention d’une infirmière formée, soutenue par une équipe spécialisée en gériatrie Interview structuré par: Facteurs socio-démographiques AVQ (ADL) AVQI (IADL) Perception personnelle de l’état de santé Equilibre Nombre de médicaments Maladies chroniques annoncées

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (4.3) Si un patient présente un ou plusieurs de ces facteurs, il est considéré comme à risque Définition des facteurs de risque: Assistance dans au moins une des AVQ ou AIVQ Score de plus de 5 sur la GDS, forme raccourcie MMS en dessous de 24 Tinetti en-dessous de 19 Plus de trois maladies chroniques annoncées 6 médicaments ou plus

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (4.4) Randomisation: dès que trois patients étaient d’accord de participer à l’étude, et dans la même catégorie de risque, deux étaient dans le groupe contrôle et un bénéficiait de l’intervention de l’infirmière formée et soutenue par l’équipe gériatrique Conclusion: l’intervention des infirmières A et B a eu des effets favorables sur les AVQ et les AIVQ avec une économie nette la troisième année (moins de placement) en ce qui concerne les patients à bas risque. Stuck and coll. Arch Intern Med.2000; 160: 977-986

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (5.1) Andreas E. stuck et al. Home Visists to Prevent Nursing Home Admission and Functional Decline in Elderly People Systematic Review and Meta-regression Analysis JAMA.2002; 287: 1022-1028 Dix-huit études inclues, concernant 13447 patients âgées de 65 ans et plus

EGG: quels bénéfices attendre dans l’utilisation d’EGG ? (5.2) Conclusion: dans la mesure où: les interventions sont basées sur une évaluation gériatrique multidimensionnelle (évaluation médicale, fonctionnelle, psychosociale et environnementale + suivi de la mise en application du plan d’intervention) Qu’elles incluent de multiples visites de suivi (> de 9 par année) Qu’elles ciblent de jeunes vieux (72,7 à 77,5 ans) Avec un risque de mortalité bas (estimé par le nombre de décès par groupe d’âge), les programmes concernés semblent efficaces en terme : d’évolution du déclin du status fonctionnel d’admission en EMS de mortalité

EGG: conclusions (1) Complète l’approche médicale Se veut holistique S’élabore à partir d’échelles validées Fait apparaître des besoins méconnus Permet de mettre en place des interventions ciblées Permet de mesurer les progrès (ou l’inverse !) Permet un dialogue objectif avec le patient, sa famille et les équipe de soins ER / Hôpital Riviera, site de Mottex, 2002

EGG : conclusions (2) Pour Riviera et le réseau ASCOR: Ne pas avoir trop d’ambition d’emblée Introduire une culture gériatrique (familiariser en particulier les médecins, les infirmières, les infirmières de liaison et les physiothérapeutes avec la notion de l’évaluation fonctionnelle) Introduire l’EGG, ou au moins le Barthel et le MMS dans les services aigus pour tout patient de plus de 75 ans et pour lequel on envisage l’ intervention du réseau de soins Formaliser et uniformiser d’autres approches (qui existent déjà ) p.e. dans le domaine social Utiliser l’EGG comme lien entre tous les donneurs de soins du réseau (médecins praticiens, CMS, EMS, hôpitaux A et B) ER / Hôpital Riviera, site de Mottex, 2002