03/06/ A quoi se rapporte ma voix aux prochaines élections? H. De Ridder Directeur général Service de Soins de Santé INAMI Alost, 30/08/2006

03/06/ CONTENU I.Où siègent mes représentants? II. Quelle est la mission et la composition de ces organes? III. Vers les troisièmes élections des représentants des médecins

03/06/ La concertation dans l’assurance soins de santé I.Où siègent mes représentants?

03/06/ La concertation dans l’assurance soins de santé I. Où siègent mes représentants? A. Service des soins de santé Conseil général Comité de l’assurance Commission de contrôle budgétaire Commission nationale médico- mutualiste Organes d’accréditation Conseil technique médical Commissions de profils Commission de remboursement des médicaments Conseil technique pharmaceutique Conseil scientifique B.Service d’évaluation et de contrôle médicaux 1° Comité du Service d’évaluation et de controle médicaux 2° Chambres de première instance 3° Chambres de recours (*) Nouvelles compétences et nouvelle création via un projet de loi récemment introduit

03/06/ II. Quelle est la mission et la composition de ces organes? A. Service des soins de santé

03/06/ Le Conseil général Détermine les orientations de politique générale Fixe l’objectif budgétaire annuel global (et sa répartition dans les secteurs) Veille à l’équilibre financier de l’assurance Etablit le budget et arrête les comptes -Composition: Président + 28 membres - Employeurs et travailleurs indépendants - Travailleurs salariés - Représentants du Gouvernement - Organismes assureurs - Dispensateurs de soins (voix seulement consultative): médecins: 4 membres (2 médecins spécialistes et 2 généralistes)

03/06/ Comité de l’assurance Présente les objectifs budgétaires annuels partiels des secteurs Décide de la transmission des propositions de modification de la nomenclature Approuve les conventions et accords Conclut des conventions, entre autres avec les établissements de rééducation fonctionnelle Détermine les règles interprétatives relatives à la nomenclature A une compétence de réglementation générale Composition: 48 membres, paritaire qua votants - Organismes assureurs: 21 membres - Dispensateurs de soins: 21 membres, dont pour les médecins: 7 membres - Partenaires sociaux (voix seulement consultative): 6 membres

03/06/ Commission de contrôle budgétaire Fait rapport sur la gestion financière du secteur Propose le cas échéant des mesures d’économie Donne des avis sur les propositions ayant une incidence budgétaire Prévient en cas d’excès de l’objectif budgétaire -Composition: 16 membres, parmi lesquels le président - Partenaires sociaux: 4 membres - Représentants du Ministre des affaires sociales: 4 membres - Organismes assureurs: 3 membres - Dispensateurs de soins: 3 membres, médecins: 1 membre - Conseil national des établissements hospitaliers: 1 membre - Conseiller budgétaire et financier, de la part des Ministres du budget et de affaires sociales: 1 membre

03/06/ Commission nationale médico- mutualiste Conclut les accords entre médecins et les mutualités sur: Honoraires Indexation Accords concernant la protection sociale Accords concernant des prestations de nomenclature remboursées Accréditation, comportement prescripteur -Composition: 24 membres, paritaire: - Représentation syndicale du corps médical (généralistes / spécialistes): 12 membres - Organismes assureurs: 12 membres

03/06/ Organes d’accréditation A.Le Conseil national de la promotion de la qualité: Gestion:- du système d’évaluation “peer review” - des programmes pour la promotion de la qualité Développe des recommandations pour un bonne pratique médicale Développe des recommandations pour une bonne utilisation du dossier médical global -Composition: 44 membres I. Généralistes et spécialistes: 12 membres II. Universités: 7 membres Organisations scientifiques médicales III. Organismes assureurs: 12 membres IV. Représentants du Ministre des affaires sociales: 3 membres Représentants du Ministre de la santé publique: 3 membres

03/06/ Organes d’accréditation B. Le Groupe de direction de l’accréditation: Gère les affaires concernant l’accréditation (ensemble avec 26 comités d’accréditation paritaires) Gère le système de formation continue Agrée les programmes de formation continue Coordonne le fonctionnement des comités paritaires Informe le Conseil National de la Promotion de la Qualité -Composition: 38 membres I. Généralistes et spécialistes: 12 membres II. Universités: 7 membres Organisations scientifiques médicales: 7 membres III. Organismes assureurs: 12 membres

03/06/ Organes d’accréditation C. Conseil technique de l’accréditation: Le Conseil technique de l'accréditation donne des avis et élabore des propositions à propos de demandes que lui soumet le Groupe de direction de l'accréditation -Composition: 12 membres du Groupe de direction de l’accréditation pour les généralistes et spécialistes: 4 membres

03/06/ Organes d’accréditation D.- Comité paritaire pour la médecine générale: Matière de la formation continue (excepté l’économie et l’éthique) - Composition: 48 membres - Généralistes: 24 membres - Universités Organisations scientifiques Cercles de formation continue Ensemble: 24 membres - Comités paritaires de médecine spécialisée: Composition: voir ci-dessus, mais à la place de généralistes: - Médecins-spécialistes: 12 membres

03/06/ Organes d’accréditation E. Commission d'appel: Litiges -Composition: 12 membres - Médecins: 4 membres - Universités Organisations scientifiques ensemble: 4 membres - Organismes assureurs: 4 membres

03/06/ Conseil technique médical Formule des propositions pour: - des changements à la nomenclature - l’interprétation de la nomenclature -Composition: 28 membres - Facultés de médecine des universités: 7 membres - Dispensateurs de soins: médecins: 11 membres - Organismes assureurs: 9 membres - (Service d’évaluation et de contrôle médicaux: 1 membre voix seulement consultative) * Bientôt:Comité permanent de réforme de la nomenclature

03/06/ Commissions de profils Pour les prestations des: 5 membres - Généralistes: 10 membres, médecins organisations professionnelles: 5 membres - Spécialistes: 10 membres, médecins organisations professionnelles: 5 membres - Kinésithérapeutes: 8 membres, - Kinésithérapeutes: 8 membres, médecins organisations professionnelles: 2 membres 2 membres - Praticiens de l’art infirmier: 8 membres, médecins organisations professionnelles: 2 membres 2 membres - Médecins spécialistes en biologie clinique: 8 membres, médecins organisations professionnelles: 2 membres Evaluent les activités des dispensateurs de soins -Composition: toujours paritaire:a) Dispensateurs de soins b) Organismes assureurs Partenaires sociaux

03/06/ Commission de remboursement des médicaments Formule des propositions pour l’extension des spécialités pharmaceutiques remboursables Donne des avis sur des aspects de la politique en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques Formule des propositions de règles interprétatives concernant les spécialités pharmaceutiques Composition: 28 membres - Experts des universités - Organismes assureurs - Organisations professionnelles des médecins et des pharmaciens: médecins: 4 membres - Industrie du médicament - Un représentant du Ministre des Affaires sociaux - Un représentant du Ministre de la Santé publique - Un représentant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

03/06/ Conseil technique pharmaceutique Remboursement des matières premières et des préparations magistrales -Composition: Président + 12 membres - Organisations professionnelles des pharmaciens et des pharmaciens hospitaliers - Organismes assureurs - Médecins tenant dépôt de médicaments: 1 membre - Un représentant du Ministre des Affaires sociaux - Un représentant du Ministre de la Santé publique - Un représentant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

03/06/ Conseil scientifique Deux sections: 1° Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments 2° Comité consultatif en matière de dispensation de soins pour des maladies chroniques et pour des pathologies spécifiques Recherche scientifique concernant l’assurance soins de santé et la qualité de la dispensation des soins Propositions pour mettre le progrès scientifique au service des bénéficiaires Avis et recommandations concernant la nomenclature

03/06/ Conseil scientifique -Composition: 1° 37 membres:- Médecins présentés par les universités - Organismes assureurs - Organisations professionnelles des médecins (11 membres), des pharmaciens et des dentistes - Médecins présentés par des sociétés scientifiques 2° 28 membres:- Médecins présentés par les universités - Organisations professionnelles des médecins (4 membres), pharmaciens et auxiliaires paramédicaux - Organismes assureurs - Membres désignés par le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

03/06/ B.Service d’évaluation et de contrôle médicaux

03/06/ Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux Prend des décisions concernant le surconsommation et la surprescription Peut décider de: La suspension de l’accréditation L’abrogation de l’accréditation La répétition de l’indu établi Mesures d’observance après un monitoring Formule des avertissements pour l’administration -Composition: 1 président, 2 vice-présidents et 54 membres - Dispensateurs de soins: médecins: 6 membres - Organismes assureurs - Ordres (de médecins et de pharmaciens)

03/06/ Chambres de première instance Se prononcent sur: Les infractions, à l’exception de celles qui ressortent de la compétence du Fonctionnaire dirigeant Les recours contre les décisions du Fonctionnaire dirigeant Les recours par le Fonctionnaire Dirigeant contre certaines décisions du Comité -Composition: - Président: un juge - 2 membres, médecins des organismes assureurs (avec voix délibérative) - 2 membres présentés par chacun des groupes (médecins, dentistes, …), qui siègent uniquement pour les affaires concernant leur groupe (avec voix délibérative)

03/06/ Chambres de recours Se prononcent sur: Les recours contre les décisions des chambres de première instance Les recours contre certaines décisions du Comité -Composition: -Président: conseiller -2 membres, médecins des organismes assureurs (avec voix consultative) -2 membres présentés par chacun des groupes (médecins, dentistes, …), qui siègent uniquement pour les affaires concernant leur groupe (avec voix consultative)

03/06/ III. Vers les troisièmes élections des représentants des médecins

03/06/ Le passé, quelques chiffres Liste électorale définitive: 1998:Généralistes (M.G.): Spécialistes (SP.):20.464Total: :Généralistes: Spécialistes:22.218Total: Résultats: 1998:CartelABSYM M.G.:6.937 (59 %)4.665 (39,7 %) SP.:1.444 (9,9 %) (89,2 %) 2002: M.G.:7.148 (69,12 %)2.908 (28,12 %) SP.:1.188 (9,71 %) (87,08 %)

03/06/ L’avenir Liste électorale définitive: 2006:Généralistes: Spécialistes: ______ TOTAL: Résultats: ?