PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT NE DE MERE SEROPOSITIVE

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE OBJECTIF GENERAL Renforcer les connaissances et compétences des prestataires pour la prise en charge de l’enfant né de mère séropositive

OBJECTIFS SPECIFIQUES (1) Prendre en charge le nouveau- né en période néonatale précoce Appliquer les nouveaux protocoles du traitement prophylactique ARV du nouveau-né Conduire l’A M Protégé et une pratique alimentaire optimale chez l’enfant de mère séropositive Identifier les signes de la forme précoce de l’infection à VIH chez l’enfant de mère séropositive.

OBJECTIFS SPECIFIQUES (2) Déterminer le statut infectieux définitif de l’enfant Décrire les particularités de la vaccination chez l’enfant de mère séropositive Assurer un accompagnement et un soutien psychosocial continus au couple mère-enfant Appliquer l’approche intégrée de la prise en charge de l’enfant né de mère séropositive.

PLAN Introduction I- Prise en charge du nouveau-né dans la période néonatale précoce J0- J7 I-1 Soins essentiels du nouveau- né I-2- Signes de danger I-3- Référence II. Nouveaux protocoles ARV et Bilan paraclinique III. Allaitement maternel protégé IV- Suivi ultérieur et Vaccinations Conclusion

INTRODUCTION Réduction du risque de transmission mère- enfant du virus tout en garantissant la survie de l’enfant = finalité du programme de PTME/ motif essentiel d’adhésion de la femme +++ Enfant vulnérable: risque d’infection à VIH risque de malnutrition  nécessité d’un suivi systématique et rapproché

I. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU – NE DANS LA PERIODE NEONATALE PRECOCE

I. 1 SOINS ESSENTIELS DU NOUVEAU -NE - Asepsie (respect des précautions universelles) - Protection thermique - Evaluation à la naissance et RAM au besoin - Alimentation précoce, Vaccination - Examen physique systématique  Identification de signes de danger

I.2 SIGNES DE DANGER Difficulté ou refus de téter, succion faible Léthargie, inactivité Convulsions Respiration rapide ou lente(<40 ou >60/mn) Hypothermie ou fièvre Ombilic rouge, enflé et purulent Vomissements persistants avec distension abdo.

I.3 REFERENCE Référer si : - Signes de danger - Petit poids de naissance (poids de naissance < à 2 500 g) - Malformation

A EVITER Défaut d’asepsie Traire le cordon- Faire gicler le sang (AES) Retard de la réanimation Aspiration traumatique Blesser la peau ou les muqueuses de l’enfant Absence d’identification correcte Retarder la référence Baigner le NN avant H6

II. NOUVEAUX PROTOCOLES ARV

II. 1 NOUVEAU NE dont la mère est sous ARV au moins 4 semaines avant l’accouchement La PEC de l’enfant né de mère séropositive quelque soit le degré d’exposition de la mère aux ARV devra durer 6 semaines . Chez les femmes allaitantes: NVP pendant 6 semaines au N-né (2 mg/kg /J pendant 14 jours puis 2 mg/kg x 2/J). NVP pendant 6 semaines

II. 2 NOUVEAU NE DE MERE DIAGNOSTIQUEE TARDIVEMENT Au cours du travail ou dans les 72 heures qui suivent l’accouchement Mettre la mère sous trithérapie pendant toute la durée de l’allaitement ( 12 mois ) et donner la NVP à l’enfant pendant 12 mois. Insister sur la nécessité d’arrêter l’AM à 12 mois

II. 4 SITUATIONS PARTICULIERES Nouveau-né sous alimentation artificielle Enfant: Prophylaxie NVP ou AZT pendant 6 semaines Grossesse avec PTME antérieure pour une autre grossesse Quelle que soit la trithérapie de la mère : donner à l’enfant de l’ AZT (4mg/Kg toutes les 12 heures) + 3TC (4mg/Kg toutes les 12 heures) pendant 6 semaines

II.5 BILAN PARACLINIQUE Evaluation de la tolérance du TTT ARV prophylactique J7- 9  Transaminases ( SGOT, SGPT) NFS (Hb) , Plaquettes,

III. ALIMENTATION/NUTRITION La politique nationale en vigueur est : l’Allaitement Maternel Protégé ( AMP) par une trithérapie antirétrovirale maternelle pendant 12 mois (toute la durée de l’allaitement).

III.1 AMP: justification Risque de transmission par le lait maternel. Risque non négligeable de morbidité, lié à une alimentation artificielle mal conduite

MOMENTS DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L’ENFANT Grossesse ---------- (5-10%) Accouchement ------- (10-15%) Allaitement ----- (5–20%)

Risque de transmission par le lait maternel Transmission possible pendant toute la durée de l’allaitement, risque cumulatif : - 4 % à 12 % à 1 an, 20 % à 2ans (Ekpini, Côte d’Ivoire, 1997) Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait  6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas, pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001

Morbimortalité liée à l’AA: Épidémie de diarrhée au Botswana, 2006 n=33/153 dont 32 AA RR de l’AA=6 L’effet délétère de l’allaitement artificiel à large échelle est apparu particulièrement évident au Botswana. Dans ce pays très volontariste où l’allaitement artificiel était largement préconisé (63% des mères VIH), une épidémie de diarrhée sans précédent s’est déroulée en 2005/2006 avec une population d’enfants sous allaitement artificiel 50x plus touchés que les enfants au lait maternel. Cette épidémie a entraîné 22% de mortalité dans un grand centre de référence de Francistown touchant principalement les enfants en allaitement artificiel 32 des 33 décès (dont 2/3 environ de nourrisson de mère séropostives). Creek et al, J of AIDS 2009 21

26/03/2017 À préciser

 Dilemme: comment avoir les avantages nutritionnels et protecteurs de l’allaitement maternel sans la transmission du VIH?

Sécuriser l’allaitement maternel par les ARV Un espoir majeur: l’AMP Sécuriser l’allaitement maternel par les ARV En fait en dehors de cette optimisation de l’AM, un espoir majeur de diminution de la TME a émergé. Il s’agit du concept de sécurisation de l’allaitement maternel par les antirétroviraux. Ce concept comporte 2 pistes, celle du traitement de la mère par ARV pdt l’AM ou celle du traitement du nourrisson dans le cadre d’une prophylaxie post exposition pendant l’AM Traitement de l’enfant Prophylaxie Post-Exposition « PEP » Traitement de la mère 24

III. 2. AMP: stratégie Combinaison de deux modes d’intervention : Prophylaxie de l’enfant durant les premières semaines à 6 -12 mois d’allaitement maternel (prophylaxie post exposition). Trithérapie chez la mère: prophylaxie ou traitement durant toute la durée de l’allaitement (pour rendre la charge virale indétectable dans le plasma et le lait).

Multithérapie durant l’AM risque de transmission additionnelle faible DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP N=231 1% entre S4 et M6 MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF N=441 0.9% entre S6 et M6 AMATA (Rwanda) AZT 3TC EFV N=176 2% entre S4 et M6 Toutefois ces cohortes ne permettait pas de répondre précisément à la question de l’intérêt du tt de la mère n’ayant pas d’indication pour elle même…Nous disposons des premiers résultats de 2 essais randomisés sur ce point….. 26

III. 3. AMP Conduite Encadrer la mise au sein: - le sein, rien que le sein durant les 6 premiers mois - Mise au sein précoce - Tétées à la demande Conseiller la mère sur la réduction des risques de transmission: traitement des mastites et autres lésions du sein, traitement du muguet. Proscrire l’alimentation mixte au cours des 6 premiers mois. Groupe de soutien éventuellement

III. 4. DIVERSIFICATION/SEVRAGE Allaitement Maternel protégé: exclusif jusqu’à 6 mois. L’allaitement maternel doit être arrêté progressivement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine après la fin de l’allaitement.

Type, fréquence et quantité de compléments alimentaires requis selon l’âge (PECIME)

III. 5. CAS PARTICULIERS Alimentation artificielle si les 5 conditions sont respectées: Abordable, Faisable, Acceptable, Durable et Sûre (AFADS). Mère décide de donner les substituts de lait Mère décédée….

IV - SUIVI ULTERIEUR J 8 – 24 mois

IV. 1. SUIVI CLINIQUE Périodicité: systématique et rapprochée S 6, S 10, S 14, puis 1 fois par mois jusqu’à 6 mois puis tous les 3 mois et à la demande. Contenu -examen clinique, statut nutritionnel, surveillance de la croissance, -recherche de signes d’appel de la forme précoce de l’infection, - accompagnement soutien de la mère.

Signes d’appel de la forme précoce d’infection à HIV Retard staturo-pondéral Dysfonctionnement : hypertonie, difficultés à téter, stagnation/ retard des acquisitions psychomotrices, microcéphalie acquise Hépato splénomégalie, ganglions Parotidite bilatérale sans douleurs Infections opportunistes: muguet étendu persistant, tuberculose… Infections bactériennes sévères et récurrentes

IV.2 SUIVI BIOLOGIQUE Hématologique : NFS plaquettes, Tolérance des ARV Bilan biochimique: transaminases SGOT, SGPT Hématologique : NFS plaquettes,

IV. 3. DIAGNOSTIC PRECOCE Situation particulière avant 18 mois: persistance des anticorps maternels.

Diagnostic de certitude: mise en évidence du virus par PCR (HIV DNA ou HIV RNA) . Diagnostic précoce : à partir de 6 semaines de vie

IV. 4 DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION D’INFECTION A VIH avant 18 mois en l’absence de virologie Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut être posé sur : La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie positive. et L’existente de signes du stade IV (OMS): PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulmonaire. ou L’existence de 2 ou + des symptômes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère

Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic d’immunodéficience sévère sont : Mort récente de la mère du VIH ou mère à un stade IV OMS Un % des CD4 < 20 % La confirmation du diagnostic se fera le plus tôt possible.

IV. 5 REFERENCE Référer au service de PEC des EVVIH si : - Stagnation ou baisse du poids lors de 2 examens successifs - Présence de signes d’appel de forme précoce d’infection à VIH - PCR positive - Sérologie positive après 18 mois.

IV. 6. PROPHYLAXIE COTRIMOXAZOLE Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines

Posologies recommandées par l’OMS pour le COTRIMOXAZOLE (CTX) Dose recommandée Suspension ( 5 ml sirop 200 mg/40 mg) Compripés pédiatriques (100 mg / 20 mg) Comprimés adultes (400 mg / 80 mg) Comprimés adultes forts < 6 mois 100 mgSMX / 20 mg TMP 2.5 ml 1 comprimé ¼ comprimé --- 6 mois – 5 ans 200 mg SMX / 40 mg TMP 5 ml 2 comprimés ½ comprimé ___ >6 – 14 ans 400 mg SMX / 80 mg TMP 10 ml 4 comprimés >14 ans 800 mg SMX /160 mg TMP ---- 1 ccomprimé Tachkent avril 2010

IV.7. VACCINATIONS Calendrier PEV Naissance : BCG et Polio 0 6 semaines: Penta 1 et Polio 1 10 semaines: Penta 2 et Polio2 14 semaines: Penta 3 et Polio 3 9 mois : Rougeole et Fièvre jaune

PEV en vigueur chez l’enfant exposé au VIH, NB Le BCG différé si mère porteuse d’une tuberculose active : donner au nourrisson de l’INH 5 mg/ Kg/ Jour pendant 6 mois en prophylaxie suivi du BCG. Le vaccin contre la Fièvre jaune est contre indiqué chez le nourrisson symptomatique

IV.8. ACCOMPAGNEMENT / SOUTIEN Facteur important pour la réussite du programme Basé sur une relation de confiance entre la cellule familiale et l’équipe soignante Proposer le dépistage de la fratrie Concerne toute la famille Commence pendant la grossesse et se poursuit au- delà de la période de suivi du nourrisson.

Trois périodes critiques : grossesse : importance de l’observance avec des séances d’éducation thérapeutique. périnatale: nécessité d’assurer la prise en charge de l’enfant et son suivi. Lutter contre les perdus de vue annonce du diagnostic de l’enfant : en cas de diagnostic positif : renforcer le counceling, expliquer la prise en charge précoce et le traitement de l’enfant

IV.9. PRISE EN CHARGE INTEGREE Intégrer tous les soins préventifs, curatifs et promotionnels Chaque contact est une opportunité pour une prise en charge globale de la cellule familiale PTME+ Demander, écouter et conseiller la mère +++

CONCLUSION L’AMP permet de résoudre le dilemme de l’AM dans le contexte du VIH, même si de nombreuses questions persistent Il faut insister sur la notion de survie sans VIH chez l’enfant L’observance du traitement ARV aussi bien chez la femme que chez l’enfant est déterminante: bonne éducation thérapeutique

Il faut assurer : -Un contact le plus précoce possible entre la femme enceinte (les parents) et la (les) personne ( s) qui va ( vont ) suivre l’enfant à naître (suivi, alimentation, vaccinations) -Une grande disponibilité et un engagement de tous les acteurs

Merci

CAS CLINIQUES Cas clinique (1) Un nouveau-né dont la mèreVIH1 positive a bénéficié d’une trithérapie ARV à partir de la 20 ème semaine de grossesse est vu à la naissance. La mère souhaite allaiter son enfant mais a peur de le contaminer. Quelle est la conduite à tenir?

Cas clinique (2) Un nouveau-né dont la mère dépistée VIH1 positive au cours du travail est reçu en consultation à J7 de vie; il est sous NVP depuis la naissance et sous allaitement maternel. Sa mère souhaite arrêter l’allaitement maternel pour le mettre sous lait artificiel. Quelle est la conduite à tenir?

Cas clinique(3) Abdou est un nourrisson de 6 mois dont le père est décédé récemment d’une infection à VIH. Il présente à l’examen: Une pneumonie sévère Retard global de développement (< 3 mois) Une candidose buccale Il est sous allaitement maternel. Quelle est la conduite à tenir?