SEDATION ET ANALGESIE EN REANIMATION PARTICULARITES PEDIATRIQUES F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006

Evaluation de l’analgésie est plus difficile que chez l’adulte Métabolisme différent des drogues sédatives et analgésiques en particulier chez l’enfant petit Tolérance importante avec nécessité d’augmenter les doses au cours du temps Syndrome de sevrage plus fréquent que adulte Encore plus que chez l’adulte il n’existe pas d’agent de sédation idéale, probleme d’accumulation chez le petit < 3 mois

Objectif de la sédation Améliorer le Confort en luttant contre la douleur l’anxiété Faciliter les actes diagnostiques et thérapeutiques Tolérance de l’équipement invasif, Assurer la sécurité du patient Objectifs thérapeutiques spécifiques : Trauma crânien grave, SDRA Défaillance circulatoire, Etat de mal convulsif

Moyens médicamenteux Hypnotiques Benzodiazépines Propofol Kétamine Thiopental Etomidate Analgésiques Centraux et périphériques Myorelaxants : Atracurium Cisatracurium Célocurine

ANALGESIE EN REANIMATION PEDIATRIQUE

Analgésie non médicamenteuse - Saccharose ou Glucose 30% (gestes agressifs mineurs) Nouveau-né < 1,5 kg 0,20 ml  Nouveau-né de 1,5 à 2 kg 0,30 ml  Nouveau-né de 2 à 2,5 kg 0,50 ml  Nouveau-né de 2,5 à 3 kg 1 ml  Nouveau-né de 3 mois ou > 3 kg 2 ml - doit se faire en association avec la succion d’une tétine (synergique) - Réaliser le soin 2 min après (délai à respecter +++) Si besoin renouveler après 5 minutes

ANALGESIE médicamenteuse Repose sur les morphiniques MORPHINE chez l’enfant non ventilé en réanimation SUFENTANIL chez l’enfant ventilé en réanimation REMIFENTANIL FENTANIL - EMLA - Analgésie palier 1 (PARACETAMOL, ASPIRINE, AINS) - Analgésie palier 2 OMS - Analgésie palier 3 OMS Enfant en VC : SUFENTANIL Enfant en VS : MORPHINE

Morphine : Métabolisme aucune CI liée à l'âge : le métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge âge > 3 mois données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte Age < 3 mois = 1/2 vie augmentée, clearance hépatique diminuée, ACCUMULATION et nécessité d’ une adaptation des doses et surveillance accrue. Risque de dépression respiratoire surveillance en soins intensif

MORPHINE toujours IV ou per os Administrations discontinues DANGEREUSES Utilisée soit en PCA +++ : dès 5 ans , adaptée aux spécificités de l’enfant (Bolus + débit continu) Avant 5 ans , encéphalopathe : NCA= NURSE CONTROLLED ANALGESIA Des que possible

Spécificités PCA DEBIT CONTINU CHEZ L’ENFANT Concerne les douleurs intenses et prolongées, l’hémato-oncologie, la drépanocytose et les douleurs post-opératoires intenses (24-48h) préserve la qualité du sommeil chez l’enfant Peu d’effets indésirables avec un débit continu de 4mg.kg.h

SECURITE DU MODE PCA EXCES BOLUS ELEVATION TAUX PLASMATIQUE SOMNOLENCE

PCA :Avant Mise en route Information (parents, enfant) Présenter l'EVA Tester la compréhension de l'enfant Nommer la morphine (anticiper craintes de toxicomanie Expliquer qu'il ne faut pas attendre une douleur trop importante pour appuyer délai de quelques minutes entre la pression sur le bouton et l'effet du bolus et concept de période d'interdiction Enfin seul l'enfant doit être habilité à appuyer sur le bouton (PCA)

PCA Mode : Continu + discontinu +++ENFANT DC 0,004 à 0,01 mg / kg / h Bolus : 0,02 à 0,05 mg / kg Période réfractaire : 6 à 10 mn Dose maximum / 4 h : 0, 4 mg /kg Dilution standart : 1 mg/ml Mise en place après titration (EVA < 4)

L'enfant n'appuie pas sur le bouton Enfant bien soulagé  arrêt débit continu puis arrêt de la PCA Enfant n'est pas soulagé  pas compris le fonctionnement de la PCA  peur de la morphine (ou son entourage)  bolus inefficaces, car trop faibles bolus effets II L'enfant appuie “ trop ” Analgésie est insuffisante : des bolus et/ou du DC   vérifier la période réfractaire ré-expliquer le principe  (Anxiété) bolus nombreux avec EVA hautes écarter une complication chirurgicale ou médicale

NCA (Nurse Controlled Analgesia) technique d’analgésie contrôlée administrée une infirmière chez l’enfant < 6 ans ou plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie. perte de sécurité pendant le sommeil indispensable de réveiller l’enfant régulièrement afin d’éviter un problème de surdosage. possibilité d’administrer des bolus lors de soins et manipulations douloureuses. technique d’analgésie contrôlée administrée par un parent ou une infirmière chez l’enfant de moins de 6 ans (et par extension chez l’enfant plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie).

NCA retire par rapport à la PCA 2 facteurs de sécurité - présence d’une infusion continue et - administration de bolus par un tiers. Mode : Continu + discontinu DC 0,02 mg / kg / h Bolus : 0,02 mg / kg (IDE) Période réfractaire : 10 mn Dose maximum / 4 h : 0,4 mg /kg Dilution standard : 0,1 ou 1 mg/ml Enfin, il ne faut pas oublier que cette modalité d’utilisation de la PCA en retire deux facteurs de sécurité à savoir la présence d’une infusion continue et l’administration de bolus par un tiers. De plus, l’évaluation de l’analgésie obtenue, évaluée dans la plupart des cas par celle/celui qui peut administrer les bolus, est sans doute surestimée.

SEDATION en EN REANIMATION PEDIATRIQUE

HYPNOTIQUES Propofol (DIPRIVAN®) 1 à 2 mg/kg 1 à 5 mg.kg-1.h-1 Ampoule de 20 ml 10 mg/ml 1 à 2 mg/kg 1 à 5 mg.kg-1.h-1 Pas en continu chez l’enfant < 15ans Kétamine (KETALAR®) Ampoule de 5 ml 10 à 50 mg/ml 1 à 2,5 mg.kg-1.h-1 Midazolam (HYPNOVEL®) Ampoule de 1 à 5 ml 5 mg/ml 0,1 à 0,3 mg/kg en 30 min 0,06 à 0,15 mg.kg-1.h-1 Etomidate (HYPNOMIDATE®) Ampoule de 10 ml 0,25 à 0,4 mg/kg Pas en continu chez l’enfant risque d’IS Que ce soit pour l’analgesie ou la sédation il existe des moyens non médicamenteux et medicamenteux.Les moyens non médicamenteux sont encore plus important que chez l’adulte. Pour la sédation : limiter lumiere, bruit, explications gestes, organisations des soins Midazolam sédatif le plus employé, agitation paradoxale peut exister dans les premieres heures

Utilisation du propofol (DIPRIVAN®) Posologies d’AMM d’induction 1 mois -3 ans : 3 à 5 mg/kg 3 -8 ans : 2,5 à 4 mg/kg > 8 ans : 2,5 mg/kg Pas d’AMM pour la sédation prolongée en réanimation chez E < 15 ans 90 DES M2DICAMENTS DE R2ANIMATION N4ONT PAS D’ AMM chez l’enfant

Inhibe le métabolisme mitochondrial Cas d’acidose métabolique avec rhabdomyolyse, et collapsus cardiovasculaire dysfonction myocardique, après une perfusion prolongée de propofol et doses élevées chez des E avec atteinte respiratoire Inhibe le métabolisme mitochondrial Eviter l’ utilisation prolongée et à fortes doses peut avoir un rôle dans les sédations courtes < 48 H. Pas plus de 4mg/kg/h Diprivan si dilué SG 5 % (> 2 mg de propofol par ml) sinon inefficace.

Syndrome de Sevrage (1) Tolérance même dose (meme concentration) n’a pas la meme effet au cours du tps (continue) Syndrome de sevrage au delà de 1 semaine d’emploi Existe avec les morphiniques et les benzodiazépines Du fait d’une tolérance importante c’et a dire la nécessité d’augmenter les doses d’un produit pour avoir le meme effet

Syndrome de Sevrage (2) Fréquent en réa pédiatrique Aussi bien Morphinique (plus fréquent) que Benzodiazépines Favorisé - par les arrêts brutaux des médications en fonction de la T1/2 vie - par durée > 8 J 3 types de manifestations : - hyperactivité du SNC - hyperactivité du système sympathique (tachycardie,HTA, tachypnée, fièvre) - Désordres gastro-intestinaux

Syndrome de Sevrage (3) Prévention - basée sur la limitation de la durée et des doses des agents utilisés (> 5j) - Diminution progressive des drogues (par ex 10%/12h, Pediatric pharmacotherapy 2000) - Relais possible par Propofol 24 h après utilisation prolongé du Midazolam (crit care 2000; 2122-32) - et sur l'évaluation régulière des indications et des besoins des patients. Etude avec le fentanyl une dose cumultative (1,5 mg/kg) et/ou > 5 j : 50 % de sevrage (2,5 mg/kg) et/ou > 9J : 100 % de sevrage

Syndrome de Sevrage (4) Sevrage aux opiacés : Methadone Methadone 0.1mg/kg en 2 a 4 fois/jour (dose max 40mg) après deux doses de méthadone baisse des morphiniques Diminution de 10 a 20 % si somnolence Diminution après 5 semaines de la méthadone Sevrage aux Benzodiazépines Benzo demi vie plus longue

EVALUATION DE LA DOULEUR et de la SEDATION Pourquoi Evaluer ? Parce que le bon sens clinique ne suffit pas L'évaluation globale intuitive permet certes d'aboutir à un constat "l'enfant a mal " ou "l'enfant n'a pas mal", mais n'est pas fiable dans la mesure où des divergences majeures d'appréciation peuvent être observées entre les soignants, et notamment par rapport aux enfants de moins de 6 ans

EVALUATION DE LA DOULEUR Deux types d’évaluation en pédiatrie Autoévaluation à privilégier lorsqu’elle est possible Hétero-évaluation évaluée par les soignants échelles validées, reproductibles Echelles comportementales ne couvrent pas toutes les tranches d’age chez le nouveau-né et jusqu’à 1 an : EDIN  > 1 an : CHEOPS, COMFORT B OPS dès 2 mois San Salvadour : Enfant polyhandicapé . Auto-évaluation La douleur fait partie de la catégorie des variables subjectives, aussi l’auto-évaluation est toujours préférée, quand elle est possible. Qui peut mieux que celui qui la ressent décrire sa douleur ? Hétéro-évaluation L’hétéro-évaluation est la seule possible quand l’enfant est incapable de s’auto-évaluer, soit parce qu’il est trop jeune, soit parce qu’il est, momentanément ou définitivement, privé de moyens de communication suffisants. Elle comporte : • l’hétéro-évaluation comportementale ; • l’hétéro-évaluation globale ; • les échelles composites.

EVALUATION DE LA DOULEUR Il faut savoir que toutes les échelles d’hétéro-évaluation ont des qualités et des défauts et qu’aucune échelle pourra s’adapter à toutes les circonstances rencontrées en réanimation Chez le Nné et préma Douleur et sédation difficile à différenciée : EDIN employée pour évaluer la sédation COMFORT B : tous les ages

Echelle d’EDIN ( echelle DL inconfort du nné) Score de 0-15, seuil de traitement 5

Grille Objective Pain Scale (OPS) Score de 0-10, seuil de traitement 3

ECHELLE COMFORT BEHAVIOR (COMPORTEMENTALE) excès de sédation : 6 à 10, score normal entre 11 et 17, douleur ou inconfort possibles : 17 à 22, douleur certaine : 23 à 30

SCORE COMFORT et COMFORT B Validé en pédiatrie, score mixte de sédation et d’analgésie Validé même pour la douleur post opératoire de 0 à 3 ans 6 catégories permet d’évaluer les conséquences de l’ inconfort, peur et douleur rapidement (2 min) indépendant de l’age

Résultats score COMFORT B (6-30) Score de 10 points : sédation profonde: jamais sous sédaté Score 11–22 sédation correcte Score  23 sédation inadéquate 95% jamais sursédaté Toutes les 8 heures, refaire si sédation inadequate après bolus, augmentation posologie Pour patients curarisés : Arret de la curarisation 1 fois /24h pour évaluer la sédation Ne reflète pas la sédation journalière car est ponctuel

Optimiser la sédation Analgésie est la priorité, permet de doses d’hypnotiques Une sédation profonde n’est pas nécessaire pour tout le monde (sédation  immobilité) Ré-évaluation journalière en f (état de la maladie, de l’age) Protocoliser la sédation : Utilisation d’un score SCORE COMFORT

CONCLUSION Les spécificités pédiatriques concernent essentiellement - Evaluation analgésie par des échelles adaptées à l’age, sédation comfort B - PCA avec débit continu et NCA - Fréquence syndrome sevrage