Antibiotiques Pr Jean Beytout Service des maladies infectieuses CHU de Clermont-Ferrand

Familles d’antibiotiques Bétalactamines Penicillines Monobactam, penems Cephalosporines (1ère, 2ème, 3ème gen.) Inhibiteurs de bétalactamases Aminosides Cyclines Macrolides et apparentés Phénicolés Polymyxines Fosfomycine, a fusidique, rifamycines Quinolones Glycopeptides Sulfamides, sulfones, autres antifoliniques Imidazolés

Bétalactamines : pénicilline G Bactériologie: active sur streptocoques, pneumocoques, B. diphtérique, Bacillus, méningocoques, gonocoques, tréponèmes, Borrelia, leptospires, Clostridium, Fusobacterium. Administration: Injectable IM/IV. Courte ½ vie. Risques : Allergie (Quincke). Rares phénomènes toxiques. Charge sodée à fortes doses. Indications: érysipèle, gangrène gazeuse, actinomycose, leptospirose.

Bétalactamines : pénicilline V Spectre: idem Administré par voie orale. Posologie ne dépasse pas 100 000 UI/kg/j (6M pour adulte): ne permet pas d’obtenir de concentrations sériques et tissulaires aussi élevées que la Pénicilline G. Allergie. Idem. Indications: angine, prophylaxie des érysipèles et des infections récidivantes à pneumocoque (splénectomisés)

Benzathine pénicilline Spectre: idem Administration: Injectable exclusivement IM. Pénicilline long retard: activité après 1 injection pendant plusieurs semaines mais concentration relativement faible… Allergie: idem Indications: syphilis + gonococcie; prévention des infections récidivantes à streptocoque ; prévention du RAA.

Bétalactamines : pénicilline M Produits: Méthicilline; oxacilline, cloxacilline. Bactériologie: Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative méthi S. Voie :Orale (x2/j) ou injectable IM (x 2) / IV (x 4). Absorption et diffusion médiocre. Allergie et toxicité (dose dépendante). Indications: infections à staphylocoques (méthi S = méti S)

Bétalactamines : pénicilline A Produits : Ampicilline. Amoxicilline (absorption+) Bactériologie: active sur streptocoques, pneumocoques, B. diphtérique, entérobactéries (E. coli), Bacillus, méningocoques, gonocoques, Borrelia, anaérobies. Voie :orale et injectable (IM/IV). Courte ½ vie (4-6 inj./j) Indications: angines, pneumopathies, érysipèle, méningites, pyélonéphrite, endocardite, Lyme, listériose. Allergie

Bétalactamines : carboxy- et uréidopénicillines Produits : Carbéni-, ticarcilline; piperacilline Spectre: celui de l’ampicilline mais surtout actif sur Pseudomonas, Burkholderia, Sténotrophomonas sensibles et anaérobies. Injectable IV: (x3 à 4/j). Allergie. Infections sévères à bacilles Gram négatif (sensibles); traitement présomptif des péritonites post-opératoires ou empirique en hématolgie.

Bétalactamines : monobactam Aztréonam. Activité sur les bactéries à Gram négatif aérobies notamment les Pseudomonadacés. Injectable IM (x 1-2) < IV (x 3-4). Allergie, troubles digestifs. Indications: infections à bacilles à Gram – sensibles (pyocyanique). Infections chez le neutropénique.

Bétalactamines : penems Produits: Carbapenem: imipenem (+ cilastatine), meropenem, ertapenem. Spectre: la plupart des bactéries aérobies (sauf staph.metiR, Enterococcus faecium, Listeria) et anaérobies. A nuancer suivant produits (ertapenem : enterobactéries et anaérobies) Voie: Injectable IM (x2) / IV (x3 à 4). Ertapenem (x1). Allergie. Cytolyse. Indications: Infections sévères documentées. Présomption d’infection à Pseudomonas (neutropéniques, immunodéprimés). Infections à anaérobies (ertapenem).

Bétalactamines : céphalosporines 1ère gen Spectre: streptocoques A, C, G…; staphylocoques metiS; entérobactéries (E. coli) sensibles. Administration: PO: cefalexine; cefradine; cefatrizine; cefaclor (LP), cefadroxil IM, IV: cefalotine, cefapirine; cefazoline (CS1 à longue ½ vie: intérêt pour prophylaxie). Reaction: Allergie Indications: traitement des angines, infections respiratoires et urinaires à bactéries sensibles. Antibioprophylaxie / chirurgie propre pour formes injectables.

Bétalactamines : céphalosporines 2ème gen Spectre : activité étendue aux entérobactéries (KES mais espèces résistantes). + staphylocoques: cefamandol, cefuroxime (streptocoques, Haemophilus) + anaérobies: cefoxitine, cefotetan Voies : Injectables IM/IV (avec vie + longue => x3 ou 4) ou orale (cefuroxime – axétil) Réactions: Allergies Indications: infections ORL (cefuroxime) respiratoires, urinaires ou digestives sur antibiogramme; antibioprophylaxie en chirurgie propre (cefuroxime, cefamandol) et contaminée (cefoxitine, cefotetan)

Bétalactamines : céphalosporines 3ème gen Spectre: étendu aux entérobactéries résistantes, à Haemophilus R, gonocoques,méningocoques + streptocoques: céfotaxime; ceftriaxone; céfépime; céfixime; cefpodoxime; cefotiam. + Pseudomonas: ceftazidime Voies: Injectables: ½ vie courte (céfotaxime, ceftazidime); longue (ceftriaxone); intermédiaire (céfépime). PO: céfixime; cefpodoxime; cefotiam. Allergie. Indications: suivant bactéries. Inf. respiratoires. Inf. urinaires; uréthrites (ceftriaxon; céfixime). Méningites (ceftriaxone; céfotaxime). Purpura fulminans (ceftriaxone).

Bétalactamines inhibitrices de béta-lactamases Mode d’action : suppression de l’activité des bétalactamases de nombreuses bactéries (entérobactéries, Haemophilus, staphylocoques, anaérobies) ; en servant de substrat (inhibiteurs suicides): permet de restaurer l’activité de la bétalactamine à laquelle ils sont associés Voie: PO/IM/IV acide clavulanique (amoxy.-clav.; ticar-clav.); IV tazobactam (piper.+ tazo). Réactions : Allergie; troubles digestifs (amoxy-clav orale) Indications: bactériologiques; infections respiratoires hautes et basses (bronchites, abcès pulmonaires); otites; infections urinaires; infections digestives; abcès sous-cutanés.

Aminosides (points communs) Structure: sucres aminés avec un noyau central aminocyclitol: les chaînes latérales déterminent les activités spécifiques de chaque aminoside. Activité: inhibition de la synthèse des protéines. Bactéricides. Voie: Injectables IM/IV. Non absorbés par voie orale (décontamination digestive). Usage local… Diffusion médiocre. Toxicité: Néphrotoxicité. Ototoxicité. Dosages. A utiliser en association (+ bétalactamines,…)

Gentamycine, nétilmycine Spectre :Sensibles: staphylocoques, Listeria Variables; entérobactéries,… Résistant: streptocoques, Pseudomonas. Antibiogramme utile. Synergique / bétalactam sur streptocoques. Modalités d’utilisation: utiliser de préférence en association 1 à 2 injections par jour. Perf continue. Dose de charge. Dosages (taux résiduel) permettant d’adapter la posologie. Indications : septicémies à staphylocoques ou autres bactéries sensibles, endocardites (strepto), septicémies et méningites à Listéria.

Tobramycine Spectre: Sensibles: Pseudomonas Résistants: streptocoques Variables: entérobactéries, staphylocoques Antibiogramme nécessaire Modalités d’utilisation: A utiliser de préférence en association 1 à 2 injections par jour Dose de charge. Dosages (taux résiduel) permettant d’adapter la posologie. Indications: infections à Pseudomonas sensibles

Amikacine Spectre: espèce sensibles: entérobactéries, mycobactéries. Résistants: streptocoques. Variables: Pseudomonas, staphylocoques Antibiogramme nécessaire Modalités d’utilisation: A utiliser de préférence en association 1 à 2 injections par jour Dose de charge. Dosages (taux résiduel) permettant d’adapter la posologie. Indications: neutropénies, infections en réanimation; tuberculose et infections à mycobactéries atypiques.

Cyclines (caractères communs) Structure : Antibiotiques comportant le noyau naphtacène + radicaux différents suivant les tétracyclines. Les T. naturelles initiales, à demi-vie courte ont laissé place au cyclines synthétiques à durée de vie plus longue et activité élargie. Plus récemment glycilcycline. Propriétés pharmacologiques: Utilisation orale; excellente diffusion intratissulaire et intracellulaire. Spectre large: bactéries intracellulaires et extracellulaires. Bactériostatiques. EI: Troubles digestifs. Vertiges. Dermotoxicité. Photosensibilité. Pb ostéo et odontogénèse.

Doxycycline et minocycline Bactériologie : Actifs/Intracellulaires: brucelles,mycoplasmes, chlamydiae, rickettsies, mais aussi Yersiniae, Borrelia et leptospires, tréponèmes, anaérobies + paludisme. Pour minocycline: staphylocoques Bonne absorption orale Excellente diffusion Indications: Traitement de nombreuses infections à bactéries intracellulaires ou à germes spécifiques: zoonoses, peste; IST; acné. Paludisme.

Tigécycline Spectre: cocci à Gram +, entérobactéries, anaérobies. Injectable. Bonne diffusion. Indications: infections de la peau et des tissus mous; infections intra-abdominales

Macrolides (caractères communs) Structure: comportent un noyau lactone. Mode d’action : Ils agissent sur la synthèse des protéines en se fixant sur la sous-unité 16S des ribosomes bactériens. Spectre: Activité sur Gram+ aérobies (strepto, staphylo meti-S, pneumo, entéro), Haemophilus, Campylobacter, quelques entérobactéries, certains anaérobies, les intracellulaires (légionelles, mycoplasmes, chlamydiae, mycobactéries), toxoplasme Bactériostatiques

Macrolides (suite) Administration orale, rarement IV Absorption variable suivant molécules; diffusion tissulaire, pénétration macrophagique élevée; élimination hépato-biliaire. Pharmacocinétique et ½ vie variable. EI: digestifs; conduction ventriculaire; induct enzymatique. Indications variables suivant les molécules: infections resp (hautes); IST; dermato; digestives (ulcère GD); toxoplasmose.

Erythromycine, rovamycine, josamycine, roxythromycine. Administration orale (2 à 3x) pour toutes et IV (2x) pour erythromycine et rovamycine. Indications: angines, bronchites, pneumonies atypiques, légionelles (formes IV) coqueluche (traitement et prévention), infections urogénitales à Chlamydia, mycoplasme, infections cutanées… toxoplasmose (rovamycine)

Clarithromycine, azithromycine Spectre élargi: bactéries intracellulaires Administration orale exclusive. Longue ½ vie pour l’azithromycine. Indications: Angines, Infections respiratoires Uréthrites (azithromycine) Infections à mycobactéries atypiques (clarithromycine) et prévention (azithro = Azadose*) Ulcère gastro à Helicobacter pylori (clarithromycine) Maladie des griffes du chat (azithromycine)

Apparentés / macrolides : kétolides Dérivé de l’érythromycine: télithromycine. Spectre incluant les pneumocoques (y compris résistant à péni. et macrolides). Administré per os, bonne biodisponibilité et longue ½ vie permettant 1 prise/jour. EI: Troubles digestifs. Allongement QT Indications: Exacerbations des bronchites Pneumonies communautaires Sinusites

Oxazolidinone Le linézolide est un nouvel antibiotique qui inhibe la synthèse ribosomale des protéines des bactéries à Gram +. Actif sur staphylocoques métiR et entérocoques (même résistants à la vanco); pneumocoques (peniR); mycobactéries. Voie : PO/IV: très bonne biodisponibilité Myélotoxicité cumulative Indications: pneumonies, infections cutanées et sous-cutanées; infections à bactéries G+ résistantes (seulement sensibles au linézolide).

Apparenté / macrolides : Synergistines Associe 2 streptogramines (polypeptides). Activité sur strepto, staphylo, pneumo, entérocoques, Haemophilus. Administré PO: pristinamycine (2 à 3 prises/j) IV: quinupristine / dalfopristine (3 perf/j) EI: Troubles digestifs fréquents Indications: infections à staphylocoques, infections peau et tissus mous, Respiratoire (?)

Apparenté / macrolides : lincosamides Produits :Lincomycine, clindamicine Activité sur strepto, staphylocoques, anaérobies. Clindamycine active sur toxoplasme. Posologie : Lincomycine IV (3x/j). Clindamycine PO et IV (2 – 3x/j). EI: roubles digestifs: colite pseudo-membraneuse Indications: Infections à staphylocoques, à anaérobies Infections cutanées: hypodermites nécrosantes Toxoplasmose cérébrale (clindamycine)

Phénicolés Molécules simples: noyau aromatique avec un radical nitré (chloramphénicol) ou méthylsulfonyl (thiamphénicol) Bactériostatique: se fixe sur la sous-unité 50S du ribosome. Actif sur strepto, staph, Neisseriae, Haemophilus, entérobactéries, anaérobies. Voies: PO, IM, IV Excellente diffusion (tissu cérébral) Effets adverses: aplasie (chloram) ou insuf. médullaire (thiamphénicol). Grey syndrome. Indications: Abcès du cerveau Méningites à Haemophilus ou à méningocoque (PVD) Typhoïdes

Polymyxines Structure : Les polymyxines sont des polypeptides agissant sur la membrane externe des BGN. Action: Actives sur certaines entérobactéries, les Pyocyaniques et les Acinetobacter. Pas d’absorption digestive ou muqueuse. Injectables (IM/IV) avec colistine. Topique. Toxicité rénale et auditive. Indications: infections systémiques sur antibiogramme (infections à pyocyanique); aérosols dans mucoviscidoses et bronchites chroniques; décontamination digestive sélective.

Acide fusidique Structure-activité: Molécule lipidique # cholestérol. Inhibe l’élongation de la chaîne protéique au niveau du ribosome. Spectre: Actif sur les bactéries à Gram + aérobies (sauf strepto)et anaérobies. Bonne diffusion (tissus gras; os) Voies: Orale, IV, topique. EI: troubles digestifs; ictère cholostatique. Indications: infections systémiques à staphylocoques (metiR) et bactéries sensibles en association (PO/IV). Colites pseudo-membraneuses (forme orale). Infections cutanées (traitement local)

Fosfomycine Petite molécule inhibant la synthèse du peptidoglycane. Bactéricide. Actif sur bactéries Gram+ (staphylocoques…) et Gram- (entérobactéries et pyocyaniques). Résistance acquises. Excellente diffusion PO. IV en perf de longue durée Apport sodé important Indications: Infections systémiques à bactéries sensible (IV). Infections urinaires basses (PO)

Rifamycines Antibiotiques inhibant le fonctionnement de l’ADN bactérien. Bactéricides. Actifs sur bactéries aérobies à Gram+ (strepto, staph) sur Neisseria, Haemophilus et bactéries intracellulaires (Mycobactéries, brucelles, légionelles). Résist. par mut. chromosomique. Excellente diffusion. Métabolisme hépatique. Effets adverses: allergie; toxicité hépatique. Interactions. Indications: infections à staphylocoques (association); brucellose, légionellose; tuberculose, infections à mycobactéries atypiques (rifabutine).

Quinolones Modalités d’action: molécules agissant sur des enzymes qui permettent l’élongation de l’ADN nécessaire à la replication des bactéries. Bactéricide. Résistance chromosomique. Spectre: 1ère génération (nalidixique, pipémidique…): entérobactéries; 2ème gén (fluoroquinolones) entérobactéries (spectre élargi), méningo, gono , Haemophilus, staphylocoques, pneumocoques (levo, moxi) pyocyaniques (cipro), Légionelles, Chlamydiae, brucelles, mycobactéries, anaérobies (moxifloxacine).

Quinolones (suite) Pharmacocinétique: 1ère gén: PO élimination rapide; très faible biodisponibilité; 2ème gen (PO/IV) longue ½ vie; concentration sérique, tissulaire et cellulaire élevée; élimination dans urines. EI: photoxicité, tendinite, neurotox; QT Indications: infections ur basses (1ère gen) et hautes (2ème gen); infections systémiques à bactéries sensibles; infections génitales et IST; infections digestives; infections respiratoires (lévofloxacine et moxifloxacine) Infections à bactéries IC + mycobactéries atypiques, Infections à anérobies (moxifloxacine)

Glycopeptides Mode d’action: Molécules interférant avec la synthèse du peptidoglycane des bactéries à Gram positif. Bactéricide. Actif sur staphylo, strepto, pneumo, entérocoques, Clostridium (difficile), Listeria… Voies: Non absorbable PO. IV; diffusion médiocre; élimination urinaire. EI: toxicité rénale (vanco > targo) et auditive. Indications: septicémies, endocardites, méningites à CG+ résistants aux bétalactams ou en 1ère intention ; colites pseudo-membraneuses à C. difficile (PO).

Sulfamides, sulfones, pyriméthamine, triméthoprime. Activité: Antifoliques et antifoliniques ; souvent associés (cotrimoxazole…) Spectre: Activité sur de nombreux organismes: entérobactéries, méningocoques, pneumocoques, intracellulaires dont Mycobactéries atypiques, lèpre, Coxiella, Plasmodium, toxoplasme, Pneumocystis… Pharmaco: Très grande diffusion; demi-vie très variable d’un produit à un autre. EI: Allergie. Lyell. Toxicité rénale. Anémie hémolytique.

Sulfamides et antifoliniques En fonction de la pharmacocinétique Sulfamides urinaires Sulfamides intestinaux Sulfamides à demi-vie courte: sulfadiazine Demi-vie moyenne: sulfaméthoxazole-triméthoprime Longue ½ vie: sulfadoxine-pyriméthamine Indications Infections urinaires Infections digestives (typhoïde) Infections cutanées, infections localisées à bactéries sensibles (ostéites) Paludisme Toxoplasmose Pneumocystose

Imidazolés Structure/activité: 5-nitroimidazolés. Oxydants. Inhibition de la synthèse de l’ADN. Spectre: Actif sur la plupart des bactéries anaérobies (sauf Actinomyces et Propionibacterium) et sur amibes, Giardia, Trichomonas… Voie: PO/IV: demi-vie et biodisponibilité variables. Excellente diffusion. EI: Troubles digestifs Indications: infections à anaérobies, infections digestives et génitales (vaginites), amoebose (tissulaires), lambliase, trichomonose