INFECTION VIH/ SIDA Dr Christine JACOMET/ jan 2012 Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd COREVIH AUVERGNE LOIRE www.corevih-auvergne-loire.org

1ere partie Epidémiologie descriptive

Prévalence Prévalence de l’infection par le VIH estimée à environ 152 000 personnes à la fin de 2008 (entre 135 000 et 170 000). 89 911 patients bénéficiaient de l’ALD au titre du VIH au 31/12/08 (Régime général de l’assurance maladie, qui couvre environ 88 % de la population) Estimation : 50 000 personnes infectées ignorent leur contamination [32000 – 68000]

Nombre de nouvelles contaminations par le VIH en France, par groupe 6940 cas en 2008

Source : FHDH (French Hospital Database on Hiv)

Nouvelles contaminations en Europe

Incidence  de 4 % par an du nombre de patients pris en charge 7 000 à 8 000 nouvelles contaminations par an entre 2004 et 2007 [IC = 5500 – 9300] (ANRS AC 23, InVS, INSERM) Taux d’incidence estime par l’InVS en 2008 : 10 /1 000 par an chez les HSH 0,9 /1 000 par an chez les UDI 0,5 /1 000 par an chez les femmes étrangères 0,4 / 1 000 par an chez les hommes étrangers 0,04 / 1 000 par an chez les femmes hétérosexuelles francaises 0,06 / 1 000 par an chez les hommes hétérosexuels francais

Séropositivité en France : répartition clinique des nouveaux cas diagnostiqués Stade clinique au moment de la découverte de la séropositivité 30% diagnostics tardifs cliniques Non précisé Sida Sympt. Non sida Asymptomatique Primo infection InVS. Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous déclaration 8

Prise en charge tardive 29 % de patients pris en charge au stade Sida ou avec CD4 < 200 /mm3 et 50 % avec CD4< 350/mm3 (InVS, FHDH ANRS CO4) En 2008, nombre médian de CD4 lors de la prise en charge = 359/mm3 (IQR 197-535) (FHDH ANRS CO4) Peu different de celui observé en 2006 : 340; IQR 182-515. L’absence de diminution de l’écart entre le nombre de découvertes d’infections et le nombre de nouvelles contaminations suggère qu’il n’y a toujours pas de diminution du retard au diagnostic.

En terme de santé publique 66% des patients VIH+ sont diagnostiqués 85 % des patients pris en charge reçoivent des associations antirétrovirales (FHDH ANRSCO4) 87% acquièrent une indétectabilité Estimation : environ 57 % des patients infectés sont traités à l’heure actuelle Ce taux n’est pas suffisant pour contrôler l’épidémie

Conclusion 1/3 des patients non dépistés Environ 7-8000 nouveaux cas par an (plus de nouveaux cas que de cas dépistés…) Il existe toujours des groupes à risque de transmission ( HSH), mais pas seulement… Le diagnostic est tardif pour 50% des patients dont les conséquences en terme de mauvaise restauration immune est notable et surcroit de décès de 10.9%.

Diversifier l’offre de dépistage 1/ Augmenter l’offre de dépistage aux personnes infectées 2/ Diminuer le délai entre la contamination et le diagnostic NB:1/ les comportements sexuels sont plus adaptés chez les patients dépistés que chez ceux qui l’ignorent. 2/ le traitement ARV diminue considérablement la transmission.

Recommandations HAS Proposer systématiquement cette année le dépistage à toutes les personnes (15- 70 ans) Répéter le dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque de transmission ( HSH) Se placer dans une stratégie globale de réduction des risques d’exposition

Pour le VIH : le trépied du dépistage 1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d ’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables 2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées 3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

Un nouveau contexte des TROD performants et simples à utiliser (VIKIA et INSTI)

En Auvergne Découvertes récentes : (environ 40 -50 cas par an) 71% sont des hommes 64% des hommes sont contaminés par rapports homosexuels 40% des femmes sont de nationalité d’un pays d’Afrique Sub-saharienne Nombre de personnes suivies pour une infection VIH Plus de 1000 patients ( 2/3 dans le Puy de Dôme) 16

Dépistage VIH par Régions/France 2008 Proportion de Sérologie VIH positives /millions d’habitants Proportion de Tests VIH/1000 habitants Taux de découverte séroposivité VIH /millions d’habitants Taux de cas de SIDA /millions d’habitants

Données Récentes 2010

2ème partie Infection VIH

Infection VIH et SIDA Physiothothologie Infection virale chronique potentiellement mortelle La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4) Si CD4 > 500/mm3 : survie = pop. Générale Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité

Primo-infection VIH signes cliniques signes biologiques fièvre fatigue - céphalées pharyngite - myalgies ou arthralgies lymphadénopathie - sueurs nocturnes rash cutanné - ulcères buccaux méningite aseptique - ulcères génitaux nausées, vomissements, diarrhée signes biologiques leucopénie thrombopénie élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT)

Primo-infection VIH : enjeux Diagnostic contagiosité maximale pic de charge virale règles de prévention Dépistage des partenaires valeur pronostique péjorative des formes symptomatiques de primo-infection qui doivent être traitées

Evolution des marqueurs virologiques en début d’infection J10 J15 Sérologie HIV (recherche d’anticorps anti-HIV) : - se positive au minimum 2-3 semaines après contamination - conclure sur absence contamination 6 semaines après risque

Diagnostic de la primo-infection VIH Tests virologiques Sérologie VIH Elisa : positif Sérologie VIH Western blot : négatif Antigénémie p 24 : positive (pg/ml) ARN VIH : positif (>50 copies/ml) L CD4 : souvent très abaissés Attitude pratique Avis centre de référence : traitement/pas de traitement [ selon signes cliniques, CD4, ARN VIH] Répétition des tests jusqu’à la positivité du Western Blot Surveillance rapprochée dans la première année surtout si absence de traitement

Phase « asymptomatique » Après la primo-infection Avant les complications graves Durée médiane de 7-10 ans En fait : phase inflammatoire chronique Atteintes endothéliales vasculaires, cérébrales, rénales, osseuses… Risque accru de tumeurs…

Complications cliniques majeures au cours du SIDA 400 Tuberculose Lymphomes Candidose, HSV 200 Infections bactériennes, candidose oesophagienne Amaigrissement CD4/mm3 Toxoplasmose, Pneumocystose Parasitoses digestives 100 Désordres neurologiques HIV, Cryptococcose, CMV, MAIC, LEMP 50 Temps

ZONA

Manifestations dermatologiques Condylomes

Candidoses

Atteintes pulmonaires Pneumonie à pneumocoques Tuberculose pulmonaire

Tuberculose osseuse vertébrale Mal de Pott 12

Pneumocystose pulmonaire

Toxoplamose cérébrale

Rétinite à CMV Fond d’œil normal 19

a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions , sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide  des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. c  LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale  FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. a b d c LEMP F. Héran

Maladie de Kaposi

Sarcome de Kaposi

Lymphome malin

Lymphome cérébral primaire

Mortalité actuelle pathologie opportuniste : 37% Découvertes d’infection VIH Echappements thérapeutiques cancer non classant : 16% Poumon/peau/sein /digestif… (rôle de la stimulation immune) hépatite B ou C : 11% A traiter, mais…. cardio-vasculaire : 9% Identifier et traiter les facteurs de risque +++ suicide : 7%

Dépistage et prise en charge 3eme partie Dépistage et prise en charge

Prise en charge des patients VIH+ Objectifs en 2011 Prise en charge plus précoce +++ Dépistage plus intensif et plus ciblé Traitement antirétroviral précoce Intérêt individuel prévention secondaire Rapport Yéni 2008 ; 3 : 6-14. 44

Dépistage d’une infection VIH (1) Dépistage proposé par les soignants en cas d’évolution de l’infection: Fièvre aiguë d’allure virale évocatrice d’une primo-infection. Indication thérapeutique rapide potentielle. AEG, signes cutannéo-muqueux, diarrhée chronique, polyadénopathie, hépato-splénomégalie pancytopénie ( stade B) Pathologie opportuniste ou tumorale (classante/non classante) (stade C) Grossesse*

Dépistage d’une infection VIH (2) Mais aussi, proposition de dépistage si : Facteurs de risque (partenaire VIH+, originaire d’un pays de forte endémie, rapports homosexuels, partenaires multiples) IST Bilan pré-opératoire Proposition systématique lors de l’accès aux soins, lors d’un prélèvement ou non

Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH (Etude ANRS 2010-2011) Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH :  32% des patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH  32% des patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH 1. 89% consultent annuellement un médecin généraliste 2. Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) - 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant) 3. Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH - 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH

Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH (Etude ANRS 2010-2011) Cette étude met en évidence des limites à la stratégie de dépistage actuelle : Echec des soignants à identifier les personnes à risque d’acquisition du VIH et une fois ces personnes identifiées, à leur proposer un test de dépistage du VIH Proportion d’opportunités manquées très élevées pour les patients qui consultent avec un symptôme pouvant être relié au VIH

NB/ Dépistage du VIH et procréation dans la population générale Dépistage systématique et volontaire : toutes les femmes lors de la consultation pré-natale les futurs pères et partenaires de la femme enceinte Nouveau dépistage au 6ème mois/ accouchement afin de détecter les séroconversion chez les femmes avec: partenaire ou le conjoint infecté par le VIH ; partenaire ou le conjoint n’ayant pas effectué de test de dépistage partenaires multiples

Dépistage du VIH et procréation dans la population générale Autres cas nécessitant un dépistage systématique : Examen préconceptionnel IVG Infertilité 6 mois avant une AMP Mais aussi : renouvellement d’une contraception…

Diagnostic biologique « Le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de l’analyse de dépistage des anticorps anti-VIH, n’est plus justifié en 2008. » « Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA combiné 6 semaines après l’exposition supposée pourra être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le délai reste de 3 mois après l’arrêt du traitement. » Recommandations HAS Oct 2008.

Annonce du diagnostic

Sentiments DENI, LE REFUS DU STATUT SEROLOGIQUE PEUR DE MOURIR, D’ÊTRE REJETÉ COLERE CONTRE SOI OU CONTRE « L’AUTRE » LE SENTIMENT DE CULPABILITÉ LA DÉPOSSESSION LA DÉPRESSION

Organisation de l’annonce Au moins 2 consultations rapprochées Ecoute +++ Explication du projet médical de prise en charge + bilan initial + cs éducation thérapeutique Consultation spécialisée urgente si patient symptomatique et/ou CD4 < 200/mm3 Demande de prise en charge à 100% (ALD) Accès à l’AME pour les étrangers en situation irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.

Il est tout de suite nécessaire de discuter de : Contagiosité, prévention de transmission, dépistage du partenaire Information de l’entourage Suivi psychologique Impact social : professionnel, personnel

Bilan initial recommandé Bilan spécifique VIH Bilan général et métabolique Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique : charge virale Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé Bilan des coinfections Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV, HCV, syphilis NFS : plaquettes +++ Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT, bilirubine, lipase (à défaut amylase), CPK, LDH, Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie TP, TCA Bandelette urinaire : protéinurie, glycosurie Rapport Yéni 2008 ; 6 : 67. 56

Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3 Prise en charge médicale identique à celle du patient VIH- Vaccinations : DTPolio, HAV, HBV, Pneumo 23, grippe seule contre-indication = BCG

Suivi du patient au cours de la phase inflammatoire chronique, CD4 > 500/mm3 Surveillance biologique ( tous les 3/6 mois) préparation au traitement antirétroviral Il est toutefois possible d’envisager un traitement dans les circonstances suivantes  : charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL baisse rapide et confirmée des CD4 co-infection par le VHC ou par le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardio-vasculaires souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Recommandations +++ S’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral Proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH Délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale

Indications de traitement Patient symptomatique (stade B ou C) + néphropathie liée au VIH +femme enceinte Patient asymptomatique (stade A) avec CD4 < 500/mm3 SI CD4<200 Traitement antirétroviral => URGENT + Prophylaxie de la pneumocystose : Bactrim F Patient asymptomatique quand les CD4 deviennent inférieurs à 500/mm3 => IDEAL, mais il faut que le patient soit prêt.

Préparation au traitement Principes du traitement ARV à expliquer au patient : Transformer l’infection par le VIH en maladie chronique 1er traitement ARV associé aux meilleures chances de succès Epargner le capital thérapeutique est important. Complexité des traitements et possibilité d’effets indésirables a court, moyen et long termes Enjeux de la qualité d’une bonne observance et conséquences d’une mauvaise observance (résistance aux ARV, efficacité moindre des schémas thérapeutiques ultérieurs) Dédramatiser l’étape d’instauration d’un premier traitement ARV cette étape ne marque pas le franchissement d’un stade péjoratif dans la maladie il est maintenant possible de prescrire un traitement simple et bien supporté a court et moyen terme

Instauration du traitement antirétroviral Rôle du spécialiste Multithérapies efficaces : Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de CCR5 Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase Inhibiteurs non nucléosidiques de la RT Inhibiteurs de l’intégrase Inhibiteurs de la protéase Efficacité du traitement en 6 mois (période cruciale)

Cycle VIH et cibles des antirétroviraux Entrée Attachement CD4 Corécepteur CCR5 Fusion gp41 Maturation RNA RNA Proteines Transcriptase Inverse Protéase virale RT RNA RNA DNA DNA DNA DNA Intégrase DNA DNA Provirus

Antirétroviraux disponibles en France en 2011 Inhibiteurs nucléos(t)idiques Transcriptase inverse Inhibiteurs non nucléosidiques Inhibiteurs de la protéase - AZT (Rétrovir) - D4T (Zérit) - DdI (Videx) - 3TC (Epivir)° - FTC (Emtriva)° - Abacavir (Ziagen)° Ténofovir (Viréad)° TRUVADA° KIVEXA° - Névirapine(Viramune) - Efavirenz (Sustiva)° Etravirine (Intelence) Rilpivirine ATRIPLA° - Atazanavir (Reyataz) - Lopinavir+ ritonavir (Kaletra) Darunavir (Prezista) Fosamprénavir (Telzir) Tipranavir (Aptivus) + Ritonavir (Norvir) Inhibiteur de fusion : T20-Enfuvirtide (Fuzeon) Inhibiteur de l’intégrase: Raltegravir (Isentress), Eviltegravir QUAD° Inhibiteur de CCR5: Maraviroc (Celsentri)

Schémas validés en 2010 : Choix préférentiels 2 INTI INNTI Commentaires TDF/FTC1 EFV 600 mg x 1 Faible barrière génétique d’EFV IP/r ATV/r 300/100 mg x 1 DRV/r 800/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2 ou LPV/r 800/200 mg x 1 ABC/3TC2,3 1 : précaution en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/min) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale. Surveillance rénale en début de traitement. 2 : uniquement si HLA B*5701 négatif. Nécessité surveillance de survenue d’HSR même si HLA B*5701 négatif. 3 : uniquement si CV < 100 000 c/ml.

Traitement antirétroviral Objectif individuel: Empêcher la progression vers le SIDA Obtenir et maintenir un nombre de CD4 supérieur à 500 / mm3 Moyen : Obtenir et maintenir une Charge virale VIH < 50 copies/ml Diminution de CV < 2log à M1

Traitement antirétroviral D’autres objectifs individuels doivent être recherchés simultanément la meilleure tolérance possible l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie Perspective de prévention collective réduction du risque de transmission du VIH sous ttt ARV efficace

Suivi et accompagnement médical Cliniquement Poids Examen peau, muqueuses, neurologique Observance (liée à l’efficacité virologique) Tolérance psychique, cutanée, digestive Efficacité immunovirologique sous traitement : M1 : Charge virale VIH < 2log M3 : Charge virale VIH+ , typage CD4/CD8 Bilan biologique (dépistage des co-morbidités) NFS Bilan hépatique créatinine, protéinurie à la bandelette Glycémie, Chol LDL+HDL, TG +/- bilirubinémie, lipasémie

Inhibiteurs nucléosi-tidiques de la réverse transcriptase SPECIALITE Coût / Jour Molécule Présentations Modalités de prise journalière Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller EMTRIVA® 6 € FTC (Emtricitabine) Gélule 200 mg Solution buvable 10 mg/mL 1 gélule/jour Sans contrainte alimentaire. Céphalées, vertiges Troubles digestifs Eruption, prurit Acidose lactique Lipoatrophie Glycémie, Bilan hépatique Bilan lipidique Lipasémie Créatinémie et clairance VIREAD® 12.50 € TDF (Ténofovir) Comprimé 300 mg 1 cp/j Au cours d’un repas. Hypophosphatémie Tubulopathie proximale Néphrotoxicité Créatininémie Phosphatémie Protéinurie Glycosurie TRUVADA® 18 € TDF + FTC Comprimé 300/ 200 mg Cf. VIREAD / EMTRIVA EPIVIR® 3TC (Lamivudine) 150, 300 mg Solution buvable 10mg/ml 300 mg/j en monoprise. N.B : molécule relativement bien tolérée Pancréatite ZIAGEN® 10,30 € ABC (Abacavir) Solution buvable 20mg/ml Mono ou biprise : 2 cp/j, soit 600mg/jour. Association au TDF non recommandée (- efficacité virologique) Réactions pluri-symptomatiques d’hypersensibilité avec ou sans rash cutané: fièvre, troubles digestifs, respiratoires, musculaires, articulaires. Céphalées. Acidose lactique avec stéatose hépatique HLA B5701 : contrindication Ne pas réintroduire si suspicion d’hypersensibilité NFS KIVEXA® 15,80 € ABC + 3TC 600/ 300 mg 1 cp/j, Test HLA B5701 (cf. ci-dessous) Cf. ZIAGEN / EPIVIR

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) SPECIALITE Coût / Jour Molécule Présentations Modalités de prise journalière Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller VIRAMUNE® 9.50 € NVP (Névirapine) Comprimé 200 mg Suspension buvable 50mg/ml 1 cp/j les 15 premiers jours, puis 2 cp/j en mono ou biprise, Sans contrainte alimentaire. Rashs cutanés (y-compris Steven Johnson) Anomalies hépatiques (y -compris hépatite fulminante fatale) Surveiller l’état cutané Bilan hépatique Arrêt si intolérance SUSTIVA® 11 € EFV (Efavirenz) Gélule 50, 100, 200 mg Comprimé 600 mg Solution buvable 30mg/ml 600 mg/jour en monoprise Au coucher (à jeun). Sensations vertigineuses, insomnie, troubles de concentration, perturbation des rêves/Réactions psychotiques/dépression aigue. Eruptions cutanées Anomalies hépatiques Glycémie, Bilan lipidique ATRIPLA® 25 € EFV + TDF + FTC Comprimé 600/ 300/ 200 mg0-0-1Au coucher (à jeun SUSTIVA /TRUVADA ).Cf. SUSTIVA / TRUVADACf. INTELENCE® 13 € ETV (Etravirine) Comprimé 100 mg 2-0-2 Après le repas. Rashs cutanés Troubles digestifs NFS Glycémie Lipasémie

Inhibiteurs de protéase (IP) Attention aux interactions médicamenteuses SPECIALITE Coût / Jour Molécule Présentations Modalités de prise journalière Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller NORVIR® 1 à 4 € RTV (Ritonavir) Comprimé 100 mg Solution buvable 80mg/ml 1 à 4 cps / j selon l’IP boosté Au cours d’un repas. Troubles digestifs Paresthésies Altération du goût Troubles métaboliques Lipodystrophies Glycémie Bilan hépatique Bilan lipidique TELZIR® 14 € FPV (Fosamprénavir) Comprimé 700 mg Suspension buvable 50 mg/ml 1-0-1 + RTV (1-0-1) Sans contrainte alimentaire (sauf susp. buv, en dehors des repas) Rash cutané, Paresthésies péribuccales Troubles métaboliques Lipodystrophies KALETRA® 17 € LPV / RTV (Lopinavir/ Ritonavir) Cp100/25,200/50 mg Solution buvable 80mg/20mg/ml 4 cp/jour en mono ou biprise. Au cours du repas. Céphalées Somnolence Fatigue Glycémie, Lipasémie REYATAZ® 16 € ATV (Atazanavir) Gélule 150,200, 300 mg 1 gel 300mg +1 RTV 2 gel 200mg +1 RTV si EFV associé En monoprise au cours du repas. Ictère Céphalées, insomnie BAV à fortes doses Bilan lipidique, Bilirubine CK PREZISTA® 8 À 12 € DRV (Darunavir) Comprimé 300, 400, 600 mg Naïfs : 2-0-0 (400mg) + RTV 1-0-0 Prétraités (600 mg) + RTV 1-0-1 Rash cutané

Molécule Présentations Modalités de prise journalière Inhibiteurs d’entrée SPECIALITE Coût / Jour Molécule Présentations Modalités de prise journalière Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller FUZEON® 56 € T20 (Enfuvirtide) Poudre injectable sous-cutanée 90mg/ml 1-0-1 en SC, à 12H d’intervalles Erythème et/ou nodule au point d’injection Survenue d’infections bactériennes NFS Bilan hépatique CELSENTRI® 26 € Maraviroc Comprimé 150, 300mg 1-0-1 (150 mg) si IP/r (sauf TPV, FPV) 2-0-2 :300 mg si EFV sans IP 1-0-1 :300 mg si autres ARV Sans contrainte alimentaire. Troubles digestifs Céphalées Diminution de la réponse immunitaire à certaines infections

Inhibiteurs d’intégrase : anti-intégrases SPECIALITE Coût / Jour Molécule Présentations Modalités de prise journalière Principaux effets secondaires Principaux éléments à surveiller ISENTRESS® 30 € Raltégravir Comprimé 400 mg 1-0-1 Sans contrainte alimentaire. Vertiges Troubles digestifs Hyperhidrose Arthralgies Myopathie et Rhabdomyolyse Bilan hépatique CPK

Suivi et accompagnement médical Proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des co-morbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie Réaliser un dépistage annuel de la syphilis et du VHC et du VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement Réaliser un suivi annuel gynécologique chez la femme Réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano-génitaux

Suivi et accompagnement médical bilan annuel de synthèse détaillée et globale : analyses Du traitement ARV (biologistes) Et, en étroite collaboration avec le médecin de ville : Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique. Vigilance chez les patients> 50ans. Apparition de cancers Complications cardiovasculaires et métaboliques Ostéopénie/ostéoporose Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif) Stéatose hépatique/cirrhose Néphropathies/Insuffisance rénale

Incidence pour 1000 p-années (IC 95%) Vieillissement et co-morbidités (non associées au VIH) chez les personnes séropositives : cohorte VIH suisse (SHCS) menée chez 8 105 patients séropositifs  le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes non liées au VIH et l’ostéoporose,  deviennent de plus en plus fréquentes dans le cas d’une infection par le VIH  et sont fréquemment liées à l'âge Des manifestations cliniques entre le 1er Janvier 2008 et le 30 Juin 2010, stratifiées selon l'âge 20 10 5 2 1 0.5 0.2 0.1 Incidence pour 1000 p-années (IC 95%) Age > 50 ans Age <50 ans Fracture, traumatisme adéquat Fracture, traumatisme inadéquat Tumeurs malignes non classant sida Evénement classant sida  Pneumonie bactérienne Infarctus cérébral Angioplastie coronaire Infarctus du myocarde Diabète sucré Ostéoporose Décès IC, intervalle de confiance; p-années, personnes-années Hasse B, et al. Aging and (Non-HIV-associated) Co-morbidity in HIV-positive Persons:The Swiss HIV Cohort Study (SHCS). CROI 2011. Abstract 792. 77

Incidence des cancers chez les patients séropositifs Dans l’étude OncoVIH de 2006, la répartition des cancers différait chez les hommes et les femmes. L’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55) Kc viro-induits Kc du poumon ORL : Otho-rhino-laryngé Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72. 78

Suivi et accompagnement médical Evaluation vie affective (psychologues, neuro-psychiatres, médecins généralistes) Evaluation sexuelle (gynécologues, proctologues, sexologues, urologues, dermatologues) NB: Pratiques sexuelles à risque IST grossesses Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations) NB : Isolement social Syndrome anxio-dépressif Difficulté de maintien à l’emploi

Vis-à-vis du Travail : 2 populations Patients dépistés jeunes sans compétences professionnelles, handicap reconnu dès le début vivant avec les minima sociaux… Patients plus âgés insérés professionnellement réticents à la notion du handicap cachant leur perte d’autonomie difficultés croissantes au sein des entreprises…

Ainsi

Prise en charge multidisciplinaire (1) Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ Perte d’efficacité des ARV Effets secondaires Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers Bactrim forte Adiazine/Malocide/Lederfoline Triflucan Antituberculeux et anti MAI ++++ Chimiothérapies

Traitements associés (2) Traitement des IST Traitements des troubles de l’humeur Hypnotiques Anxiolytiques Antidépresseurs Prise en charge des addictions Traitements de l’aide au sevrage tabagique Alcool Drogues Traitements des hyperlipidémies Statines (simvastatine contre-indiquée) Fibrates

Traitements associés (3) Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux Aspirine en fonction du risque CV calculé IEC/Sartans betabloquants Traitements antidiabétiques Metformine/ sulfamides/ Traitement à visée osseuse Vit D/calcium Bi-phosphonates Exercice physique +++

Traitements associés (4) Prise en charge des co-infections Attention à la gravité de l’atteinte hépatique sous jacente et le potentiel thérapeutique des ARV. Hépatite B : Truvada Hépatite C : PEG IFN + ribavirine 48 semaines Avec facteurs de croissance hématopoiétiques

Organisation de consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé interventions spécifiques de soutien individualisé pour : les patients qui viennent d’apprendre leur diagnostic, en particulier en primo-infection les patients non encore traités par antirétroviraux ou en interruption thérapeutique les patients en échec, ayant une charge virale plasmatique non contrôlée Patients présentant des co-morbidités En réseau avec la médecine de ville +++ Rapport 2008, Recommandations du groupe d’Experts, sous la direction du Pr Yéni ; 6 : 84-5. 86

Accidents avec exposition au VIH

Accidents avec exposition au VIH Exposition sanguine (piqûre, toxicomanie) ou sexuelle Évaluation URGENTE le plus tôt possible et avant 48 heures dans les services d’urgence ou services prenant en charge l’infection VIH : Service Mal Infectieuses : 04 73 75 49 31/35

Risques de Transmission par AES VHB : 30% si accident percutané VHC : 3% si accident percutané VIH : 0,3% si accident percutané, 0,03% si voie cutanéo-muqueuse

Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES VIRUS MUQUEUSE PEAU Acheminement de l’Ag VIH dans la peau 4 heures CELLULES DE LANGERHANS CELLULES DENDRITIQUES LYMPHATIQUE AFFERENT Acheminement de l’Ag VIH jusqu’au ganglion lymphatique 2 jours GANGLION LYMPHATIQUE Présentation de l’Ag Ly CD4 Action des ARV CD4 LYMPHATIQUE EFFERENT CIRCULATION SANGUINE Passage du virus dans la circulation générale

Accidents avec exposition au VIH Traitements indiqués si : Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de risque Traitement de 28 jours Actuellement :traitement recommandé : KALETRA TRUVADA Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois Prévention de la transmission et prise en charge des autres risques

Évaluation du risque de transmission ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG * AES ou exposition sexuelle (rapport vaginal ou fellation). Dans le cas d’un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu a 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition)

Évaluation du risque de transmission EXPOSITIONS SEXUELLES EXPOSITIONS CHEZ LES USAGERS DE DROGUE (1) Notion de personne source à risque : – usager de drogue par voie intraveineuse ; – homme homosexuel et/ou bisexuel ; – personne appartenant a un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure a 1 %. Notion de situation à risque : – prise de substances psycho-actives ; – partenaires sexuels multiples Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque d’un TPE est insuffisant pour justifier de sa prescription.

Accidents d’exposition au VIH Ordonnance patient source Sérologie HIV Sérologie HBV (Ag HBs, Ac HBs quantitatif, Ac HBc) Sérologie HCV Transaminases (TPHA-VDRL)

AE sanguins

AE sanguins

AE sexuels

AE sexuels

Accidents d’exposition au VIH Pendant la durée du suivi médical afin de confirmer que vous n'avez pas été infecté, il est nécessaire de respecter certaines précautions tant que tout risque de contagion n'a pas été éliminé : rapports sexuels protégés (préservatifs) pas de don de sang.

MESURES DE PREVENTION Précautions universelles de soins Lors de tout contact ou risque de contact se laver les mains immédiatement Porter des gants Panser toute plaie par un pansement Ne jamais plier ou recapuchonner une aiguille Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants Se protéger des projections Décontaminer immédiatement Utilisation de conteneurs adaptés Port de gants doublés si nécessaire Utiliser des systèmes de prélèvements et cathéters protégés

CONCLUSION

Enjeux épidémiologiques en France : Maintenir la politique de prévention : Remobiliser sur la prévention du risque sexuel : jeunes homosexuels –bisexuels +++ multi partenariat sexuel migrants (Afrique Sub saharienne) Guyane et Antilles Prostitués patients avec conduite à risque et plusieurs sérolo. Négatives patient VIH traité et en bonne santé

Enjeux épidémiologiques en France Maintenir la politique de prévention : Communiquer sur la possibilité d’un traitement prophylactique post exposition sexuelle : organisé dans tous les services d’urgence évaluation du risque par un spécialiste prophylaxie possible et efficace si prescrite dans les 48 heures Trithérapie ( anti RT et Anti Pr) pendant un mois

Enjeux épidémiologiques en France Permettre une détection précoce de l’infection : Développer une politique d’accès au dépistage pour les populations les plus vulnérables ou qui ne se sentent pas concernée : - Accès au diagnostic anonyme et gratuit : Un Centre de Diagnostic Anonyme et Gratuit (CDAG ou CIDAG)/département - Banaliser le principe du dépistage volontaire : discussion de la possibilité de prescrire un test sans demander explicitement au patient - Simplifier le dépistage sérologique mise en place de tests de dépistage rapide ( < 15 minutes) utilisables sans instrumentation en dehors des laboratoires

Les enjeux de la prise en charge médicale 1. Organiser une prise en charge pluridisciplinaire dès l’annonce de l’infection : Prise en charge multidisciplinaire d’une infection chronique complexe : Patient- Médecins- biologistes- Autres professionnels de lasanté- travailleurs sociaux- Associations lutte contre le SIDA. COREVIH Réseaux ville- hôpital

Les enjeux de la prise en charge médicale 2. Le patient doit être prêt à prendre en charge de manière active son tt : Il n’y a presque jamais d’urgence à traiter un patient séropositif. (sauf prévention materno-foetale ) les pb psycho- sociaux doivent être pris en charge : - Logement, emploi, transport - toxicomanie - nutrition - préparation des proches - si Pb possibilité de consultation d’éducation thérapeutique

L’ hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle relation médecin-malade Prise en charge des patients : les acquis du SIDA - Amélioration des soins palliatifs - Décision thérapeutique partagée entre clinicien et patient - Reconnaissance législative du droit de patient - Constitution de réseau ville-hôpital - Généralisation des dossiers médicaux informatisés - Traitements substitutifs aux opiacés - Appartements thérapeutiques - …

Les enjeux sociaux Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels. - L’infection VIH est un facteur de risque de précarisation - La stigmatisation des personnes séropositives n’a pas disparu (école, lieux de travail, assurance) - Faire respecter les lois : - Secret médical, droit au travail, droit aux assurances - droit à la protection et aide sociale

Les enjeux sociaux Rester vigilant sur le droit des patients malgré une banalisation du SIDA, et les problèmes économiques et sociaux actuels. - Les nouveaux diagnostics de séropositivité et le diagnostic tardif de l’infection touche de plus en plus des populations défavorisées (migrants) - Problème des séropositifs en situation irrégulière - Problème des prisons Importance des associations de patients pour le lobbying et la défense des droits

Les enjeux sociaux Rester vigilant sur les responsabilités des individus et des patients. - Il existe un relâchement de la prévention chez les patients non infectés et infectés particulièrement dans la communauté homosexuelle masculine; - Importance des associations pour la prévention - Etude en sciences humaines et sociales pour comprendre la prise de risque, le rôle de l’information …

L’ hécatombe entraînée par le SIDA entre 1981 et 1996 aboutit à une nouvelle façon d’aborder la lutte contre les pandémies Prévention : Doit reposer sur le principe du respect des libertés individuelles et de la vie privée en obtenant un changement volontaire des comportements Lutte contre ségrégation : nouvelles façons de voir l’homosexualité et la toxicomanie

COREVIH :COordination Régionale de lutte contre l’infection due au VIH : 1/ Favoriser la coordination des professionnels : du soin, de l'expertise clinique, paraclinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l'éducation pour la santé, de la recherche clinique et épidémiologique des actions de coopération internationale, de la formation et de l'information, de l'action sociale et médico-sociale, ainsi que des associations de malades ou d'usagers du système de santé; 2/ Participer à l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la priseen charge des patients, à l'évaluation et à l'harmonisation des pratiques; 3/ Procéder à l'analyse des données médico épidémiologiques relatives aux Patients infectés par le VIH suivis.