INFECTION VIH Dr Christine JACOMET/2011 Service des Maladies Infectieuses, CHU Clermont-Fd COREVIH AUVERGNE LOIRE

Sommaire Recommandations actuelles autour de la procréation des personnes VIH+ Dépistage Accompagnement de la sexualité PMA Caractéristiques des personnes VIH+ suivies au sein du COREVIH Auvergne Loire Données épidémiologiques Données qualitatives (enquête AIDES 2009)

Dépistage du VIH recommandé à toute la population en France en 2010 50 000 personnes ignorent leur infection VIH: Elles ne sont pas suivies Elles peuvent transmettre le VIH Proposition de dépistage de la population (15 à 70 ans) afin de : Diminuer le retard au diagnostic Améliorer la durée et la qualité de vie Réduire le risque de transmission du virus

Proposition dans des circonstances spécifiques Pour le couple en cas de projet de grossesse En cas de demande d’IVG, de première contraception, de projet d’arrêt du préservatif, en cas de viol

Cas nécessitant un dépistage systématique / systématiquement proposé: Toutes les femmes lors de la consultation pré-natale. ¼ des femmes enceintes infectées découvrent leur séropositivité au cours de la grossesse. Proportion stable depuis 10 ans Nouveau dépistage au 6ème mois afin de détecter les séroconversion chez les femmes avec: partenaire ou le conjoint infecté par le VIH ; partenaire ou le conjoint n’ayant pas effectué de test de dépistage partenaires multiples

Suivi et accompagnement d’une personne séropositive Le bilan annuel de synthèse détaillée et globale comprend : Evaluation vie affective (psychologues, neuro-psychiatres) Evaluation sexuelle (gynécologues, proctologues, sexologues, urologues) Evaluation sociale (assistante sociales, médecin du travail, associations)

et ayant un désir d’enfant Pour les couples dont l’un (ou les deux) partenaire (s) est infecté par le VIH et ayant un désir d’enfant Considérer les risques : pour le partenaire transmission sexuelle pour l’enfant : transmission mère-enfant toxicité médicaments Proposer les options : Procréation médicalement assistée Adoption Procréation naturelle

Quelque soit le scénario : - Homme VIH+ / Femme VIH - - Femme VIH+ / Homme VIH - - Les deux VIH + Aborder le désir d’enfant Adresser les personnes qui souhaitent procréer à une consultation pré-conceptionnelle spécialisée avec bilan de fertilité

Probabilité de grossesse selon l’âge Place de l’évaluation de la fertilité Taux de fausse- couche Taux de grossesse/ mois Probabilité de grossesse selon l’âge Explorer d’autant plus qu’il y a antécédents ou âge > 35 ans

Homme VIH + / femme VIH – 1/ Aide médicale à la procréation Lavage de sperme • Insémination intra-utérine (IIU) • Fécondation in vitro (FIV) • Injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde (ICSI) 2/ Procréation naturelle Sous conditions

Femme VIH + / Homme VIH – +++ Choisir les antirétroviraux compatibles avec une grossesse lorsqu’une femme infectée a un projet d’enfant 1/ Auto- insémination 2/ Autres options : - procréation naturelle, sous conditions - PMA en cas d’infertilité

Homme et femme VIH+ Conception naturelle “risque négligeable” acceptable avec précautions : Charge virale indétectable sous ART chez les 2 conjoints Pas d’inflammation génitale

Conception naturelle Approche la plus fréquente, dans la réalité Risque de transmission Cas de décrits avant l’arrivée des traitements antirétroviraux Pas de cas de transmission décrits depuis les cART: - Les cART diminuent l’excrétion virale dans le sperme (Vernazza AIDS 2000) Cependant - classiquement 3-5% des personnes sous c ART présentent une excrétion virale persistante - existe-t-il une réplication dans le compartiment génital ?

Les HAART diminuent l’infectivité du sperme : données virologiques Pas de VIH dans le sperme chez 216 hommes avec CVP<50

Procréation naturelle en 2010 : L’option fait partie des recommandations Risque résiduel Jusqu’où médicaliser ? Préoccupation principale = relâchement de la prévention, menant à des rapports sans préservatifs dans des situations à haut risque Le risque peut augmenter du fait de l’absence de traitement, observance insuffisante, pathologie génitale, manque d’information

Procréation naturelle : Recommandations Evaluer la situation des couples pour : les conditions virologiques : traitement antirétroviral au long cours (plus de 6-12 mois) avec bonne observance et charge virale plasmatique indétectable les conditions locales : absence d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme ou chez la femme (vérifiée au besoin avec l’aide de prélèvements microbiologiques ou/et spermiologiques) la fertilité de l’homme et de la femme : les explorations sont à adapter selon l’âge et les antécédents Aider le couple à repérer la période d’ovulation pour limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation Suivre la sérologie VIH chez la femme, qu’il y ait succès ou échec des tentatives .

Le COREVIH Auvergne Loire 2 régions administratives Auvergne Allier (03), Cantal (15), Haute Loire (43), Puy de Dôme (63) Rhône Alpes Loire (42) Territoire de référence du COREVIH : superficie : Auvergne : 26013 km² Loire : 4781 km² 17

EVOLUTION DE LA FILE ACTIVE DANS LES DEUX CHU de 1999 à 2009 200 400 600 800 1000 1200 1400 1999 2001 2003 2005 2007 2009 CHU Auvergne Loire Clermont-Fd St-Etienne

FILE ACTIVE COREVIH AUVERGNE LOIRE FIN 2009 CHU Clermont-Ferrand 720 CHU Saint-Etienne 506 CHG Montluçon 84 Vichy 39 Moulins 73 Le Puy en Velay 28 Aurillac 35 Roanne 97 total 356 FILE ACTIVE COREVIH AUVERGNE LOIRE 1582

Domiciliation de la file active du CHU de Clermont-Ferrand du CHU de Saint Etienne Puy de Dôme 564 78,33 % Allier 79 10,97 % Haute Loire 16 2,22 % Cantal 21 2,92 % Corrèze 10 1,39 % Autres départements 30 4,17 % total 720 Loire ( 42) 404 79,8 % Haute-Loire (43) 61 12 % Rhône (69) 16 3,16 % Isère (38) 5 1% Autre 3.4% total 506

FILE ACTIVE : REPARTITION SELON LE SEXE ET LE MODE DE CONTAMINATION CHU de CLERMONT FERRAND FILE ACTIVE : REPARTITION SELON LE SEXE ET LE MODE DE CONTAMINATION CHU de CLERMONT FERRAND CHU de SAINT-ETIENNE Hommes Femmes 526 (73 %) 194 (27%) HSH 255 (48.5%) Toxicomanie 42 (8%) 22 (11.3%) Hétéro 141 (26.8%) 143 (73.7%) Hémo-transfusés 3 (0,6%) 2 (1.0%) Autres 2 (0.4%) 0 (0 %) Inconnu 82 (15.6 %) 24 (12.4%) TMF 1 (0,2%) 3 (0,5%) TOTAL 720 Hommes Femmes 388 (77%) 118 (23%) 63,2 % 6,9 % 8,3 % 22,8 % 86,8 % 0,5 % 3,3 % 0 % 5,6 % 0 ,8 % 1 cas 506

FILE ACTIVE : REPARTITION SELON LE SEXE ET L’AGE CHU DE SAINT ETIENNE CHU DE CLERMONT-FERRAND H F Cumul < 20 1 3 4 20 à 30 30 11 41 5,7 % 31 à 40 103 55 158 22 % 41 à 50 194 76 270 37,5 % 51 à 60 125 40 165 23 % 61 à 70 51 7 58 8,1 % > 70 22 2 24 3,4 % 526 73 % 27 % 720 H F Cumul < 20 20 à 30 18 22 40 8 % 31 à 40 85 35 120 23,7 % 41 à 50 157 32 189 37,4 % 51 à 60 91 17 108 21,3 % 61 à 70 9 41 8,1 % > 70 5 3 8 2 % 388 77% 118 23 % 506 N=69 N=57

CHU de CLERMONT-FERRAND PATIENTS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHU de CLERMONT-FERRAND Traités 637 88,5 % Non traités 83 11,5 % CHU de ST-ETIENNE Traités 463 92 % Non traités 43 8 %

Pourcentage de patients ayant une CV indétectable (< 40 copies) après un traitement d’au moins 6 mois CHU de CLERMONT FERRAND CHU de SAINT ETIENNE Indétectable 387 83,6 % 40 à 1000 copies 42 9 % 1001 à 10 000 copies 12 2,6 % 10 001 à 100 000 copies 8 1,7 % > 100 000 7 1,5 % Non renseignée Nb total de patients traités 463 indétectable 521 83% 40 à1000 copies 72 11% 1001 à 10 000 copies 15 2% 10 001 à 100 000 copies 12 > 100 000 9 1% non renseignés 8 Nb total de patients traités 637  

COINFECTIONS VIH-VHB et/ou VHC Clermont-Ferrand Saint -Etienne Total Co-infection VIH-VHC 84 (11,65%) 57 (11,3%) 141 (11,5 %) VIH-VHB 34 (4,72 %) 34 (6,7 %) 68 (5,5 %)

NOUVEAUX PATIENTS DEPISTES EN 2009 Clermont-Ferrand Saint-Etienne Total Stade A 20 19 39 Stade B 6 2 8 Stade C 3 11 CD4<200 29 18 hommes (7 hétérosexuels) 11 femmes 22 hommes-7femmes 58

Enquête Vie Positive CHU Clermont Ferrand 2009 Qualité de vie des personnes séropositives Enquête Vie Positive CHU Clermont Ferrand 2009 AIDES DD 63 & SMIT AIDES ( MIRE) 27

Méthodologie de l’enquête Menée du 23 mars au 23 septembre 2009 Hommes et de femmes vivant avec le VIH et les hépatites B et C fréquentant le SMIT du CHU de Clermont Ferrand. Questionnaire anonyme auto-administré Echantillon de convenance à partir de 170 questionnaires dont 168 exploitables = Un quart de la file active Ces données chiffrées doivent mises en regard de la file active hospitalière 2009 qui était de 700 personnes au moment de l’enquête. Il n’a pas été fait d’analyse de la représentativité de l’échantillon par rapport à la file active (échantillon de convenance). AIDES ( MIRE) 28 28

Description générale Deux tiers d’hommes et un tiers de femmes 56% des hommes se déclarent homosexuels, 9% bisexuels Age médian : 45 ans [40 53] – Sur-représentation des hommes dans la classe 50-70 ans. Age : 75% de l’échantillon a un âge entre 40 et 53 ans Sur l’ensemble de l’échantillon (H+F) :Hétérosexuel 45%, Homosexuel 37%, Bisexuel 7% AIDES ( MIRE) 29 29

Description générale (2) Origine française : 75% 77% de ceux ci sont des hommes personnes d’origine étrangère: 65% d’Afrique subsaharienne (essentiellement des femmes) 17% du Portugal et 13% du Maghreb AIDES ( MIRE) 30

Description générale (3) Mode de vie : 59% vivent seuls, les hommes vivent plus souvent seuls (65%) que les femmes (46%). Un tiers des femmes (32%) a un ou des enfants à charge contre 11% des hommes. AIDES ( MIRE) 31

Description générale (4) Séropositivité et traitements VIH Durée de séropositivité Durée de traitement L’analyse de la durée de séropositivité dans l’échantillon est affectée par le fait que nous ayons 30% de données manquantes (un tiers de l’échantillon n’a pas répondu à la question). Parmi les répondants (N=119), se dégage deux groupes de personnes représentant chacun un quart de l’échantillon et qui déclarent vivre avec le VIH depuis 5 à 10 ans et depuis 15 à 20 ans. Parmi les personnes en traitement, la moitié (56%) prend un traitement depuis plus de 10 ans AIDES ( MIRE) 32 32

Description générale Ressources 43% Salaires ou allocations chômage 21 % AAH 17% pension invalidité Plus d’un tiers des personnes enquêtées (36%) vit en dessous du seuil de pauvreté AIDES ( MIRE) 33

Vie sociale et relationnelle Un tiers de l’échantillon (28%, N=44) déclare ne pas être satisfait de sa vie relationnelle et sociale. La différence constatée entre les hommes et les femmes n’est pas significative. Par contre la satisfaction est corrélée avec certains effets indésirables comme la fatigue (cf. infra) Pour un grand nombre de personnes l’infection par le VIH reste une maladie sociale autant qu’une maladie virale AIDES ( MIRE) 34 34

Le mode de vie semble avoir une influence sur la satisfaction des répondants quant à leur vie sentimentale et sexuelle (quand ils en ont une). Les personnes vivant en couple sont statistiquement (p= 0.09) plus satisfaits (71%) que les personnes vivant seules (51%)- cf. tableau X. 40% des personnes répondantes n’ont pas de vie sentimentale et sexuelle . Pour plus d’un tiers des personnes avec une vie sexuelle celle ci n’est pas satisfaisante AIDES ( MIRE) 35 35

Sujets non-abordés avec son médecin Femme Homme Total %C N désir enfant 9,5 4 2,6 vie sexuelle / relations sexuelles non protégées 14,3 19,6 28 18,2 pb observance et autres pb santé 4,8 7,1 10 6,5 Difficultés psychologiques et affectives 11,9 10,7 17 11,0 Difficultés sociales 12 7,8 Autres 2,7 3 1,9 Aucun 50,0 52,7 80 51,9 100,0 154 La qualité de la relation avec le médecin VIH est jugée très satisfaisante (81,5 %) ou satisfaisante (17,3 %) mais certains sujets ne sont pas abordés. AIDES ( MIRE) 36

Discussion/Conclusion Respecter les recommandations concernant la prise en charge des personnes séropositives et leur désir d’enfant Connaître la législation concernant la PMA Connaître le risque viral Organiser la prise en charge Éviter les erreurs Diffuser l’information

Discussion/Conclusion La procréation médicalement assistée en Auvergne (Docteur Laurent Janny) L’apport du laboratoire pour la prise en charge des couples porteurs de virus chroniques : VIH, VHC et papillomavirus (Professeur T. Bourlet, CHU Saint Etienne) Expérience de PMA chez des couples VIH + (Dr Cédric Arvieux, CHU de Rennes) Mise en place de l’AMP à risque viral au CHU de Clermont-Fd (Docteur Florence Brugnon)

Merci de votre attention