Antibiothérapie parentérale ambulatoire Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Antibiothérapie parentérale ambulatoire

Définition de l’antibiothérapie parentérale ambulatoire (APA) Continue ou discontinue Soins à domicile sans passer de nuit à l’hôpital Parentérale = IV, IM, SC L’infection doit justifier d’une administration parentérale (résistance, intolérance, allergie, biodisponibilité) Infection stable, sans signes généraux

Historique Première description dans les années 70 développement aux USA, en Suisse, Angleterre, Italie Ces dernières années, développement dans le reste de l’Europe, en particulier en France

Les questions à se poser Alternatives à la voie parentérale? L’antibiothérapie est-elle indispensable? Certaines antibiothérapie peuvent être raccourcies Traitement oral Maladie de Lyme: Rocéphine® vs cyclines Association d’AB po pour les infections ostéo-articulaires ou les infections à staphylocoque

Les questions à se poser Le patient ne nécessite-t-il pas une hospitalisation? La notion de coût ou de DMS ne doit pas rentrer en ligne de compte Autonomie, environnement médical et/ou familial Attention toxico IV (utilisation du KTC) Infection suffisamment stable Hospitalisation initiale: endocardite, pneumonie, méningite, arthrite septique APA directe: infection peau et tissus mous, ostéo-arthrite chronique

Les questions à se poser Information et consentement du patient et des acteurs des soins Passer par un prestataire ou l’HAD Communiquer  un référent doit toujours être joignable Activité finalement assez chronophage Avec l’IDE et le MT (plus difficile) ESI Pb de voies veineuses Evolution de l’infection traitée

Quelle infection? APA d’emblée (décidée en Cs) Syphilis extencilline « Cure » d’AB chez des patients colonisés par P. aeruginosa (ddb, mucoviscidose) Après ECBC Evaluation de l’état respiratoire Cefta IV, colimycine en aérosol Maladie de Lyme Ttt par ceftriaxone

Quelles infections? APA d’emblée (décidée en Cs) Infection ostéo-articulaire chronique Infection du pied diabétique Pas de signes généraux Décharge possible Etat vasculaire correct Après prélèvement osseux Contrôles réguliers en Cs ou HdJ Carnet de suivi avec photos

Infection du pied diabétique Si décharge possible et pas d’ischémie menaçante, prise en charge ambulatoire: Infection sévère: on débute une antibiothérapie présomptive, en général IV, que l’on adapte secondairement. Infection moyennement ou peu sévère: on attend les résultats bactériologiques Après réception des résultats Association d’AB po chaque fois que possible Si échec: nouveau prélèvement, parfois ttt IV Sinon, traitement IV (cefta, piper, vanco, téico)

Quelle infection? APA d’emblée (décidée en Cs) Infection urinaire à germe multirésistant, sans signe de gravité Antibiogramme indispensable Eg: ceftazidime, ertapeneme

Quelle infection? APA après hospitalisation courte Infection sur prothèse ou matériel Infection chez le paraplégique

Infections ostéo-articulaires post-chirurgicales

Utilisation du VAC

Infection tissus mous avec atteinte osseuse chez le paraplégique

Quelle infection? APA Dermo-hypodermite Endocardite Retentissement sur l’état général Possibilité de décharge Attention: la péniG est svt le ttt le + efficace et s’accommode mal du ttt ambulatoire TTT oral svt possible Endocardite Prudence+++  spécialisation

Quelle infection? APA après hospitalisation Tout est possible à partir du moment où l’infection est stabilisée

Quels AB Germe en cause Pharmacodynamie, pharmacocinétique Antibiothérapie parentérale ambulatoire dans le service de maladies infectieuses, via un prestataire de service Germe en cause Pharmacodynamie, pharmacocinétique Stabilité+++ Cefta 10 29% Téico 7 21% Tazo piper 3 9% imipén vanco azacta 1 3% Total 34 100% Durée moyenne 35 jours  1000 jours

AB ayant une longue ½ vie  1 seule injection Ceftriaxone Ertapeneme Téicoplanine Daptomycine

AB stables  perfusion continue Ceftazidime Cefepime Vancomycine Pipéracilline ± Tazobactam Ticarcilline ± acide clavulanique

AB [C] dépendants  une injection AG

Antibiotiques peu stables Amoxicilline Imipénème-cilastatine Doxycycline Trimethoprime-sulfamethoxazole

Prendre en compte l’insuffisance rénale Eg: une injection unique de vanco Dialyse: Céfazoline 500mg IV ap chaque dialyse (infection sévère) Vancomycine 1 g après chaque dialyse: dose de charge, dosage tx R Ceftriaxone 1 à 2g après chaque dialyse

Quelle voie d’abord? SC: ceftriaxone, teicoplanine IM: ceftriaxone, teicoplanine, céfazoline, ceftazidime, imipénème IV VVP: < 2 semaines de traitement Attention aux AB à ht risque de phlébite KTC Port à cath PICC line

AB à ht risque de phlébite Vanco Quinupristine-dalfopristine Péni M Ampicilline Imipénème Bactrim® J’ai plus faim!

PICC line Posée par les radio-vasculaires sous échographie Intérêt: plus confortable, moins de risque à la pose

Les diffuseurs Perfusions de courte durée (6h) Longue durée (de 6 à 72h) Baxter: Infusor®, Intermate® Braun: Easypump®

Complications non infectieuses Pneumothorax à la pose Thrombophlébite ± embolie Emboles gazeux (100 ml d’air peuvent être fatals) Migration du cathéter ou rupture et embole Thrombose du cathéter Urokinase, 5000 UI/ml Injecter le même volume que le cathéter Aspirer après 30 à 60 mn

Complications infectieuses Infection du cathéter Hygiène à l’hôpital mais aussi à domicile Grande fréquence si nutrition parentérale associée Complications Embolie pulmonaires septiques Bactériémie Endocardite (lésion de la tricuspide par cathé mal positionné  trauma valvulaire  thrombus  infection)

ESI 3-10% des antibiothérapies ambulatoires est stoppé car ESI

Surveillance Clinique Biologique Disponibilité (tél, Cs) Revoir le patient Régulièrement En urgence Biologique Suivi de l’infection Tolérance du traitement Diarrhée  recherche de C. difficile Dosage des AB (vanco, téico)

Organisation Dans le cadre de l’HAD avec Infectiologue référent Equipe pluridisciplinaire Médecin traitant, IDE, pharmacien HAD obligatoire pour les AB non rétrocédés Avec des prestataires de service Generimed Vital Air Orkyn LVL médical…

Médicaments à prescription restreinte Liste évolutive www.sante.gouv.fr, dossiers rétrocession Médicaments réservés à l’usage hospitalier (RH) Eg: fosfo, oxacilline  HAD Médicaments à prescription hospitalière (PH) Prescription hospitalière avec dispensation en officine Médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH) Prescription hospitalière initiale avec dispensation en officine et renouvellement possible en ville

Rôle des prestataires de service Recherche de l’IDE Ordonnances pré-établies Livraison du matériel Conseils et assistance technique 24h/24, 7j/7 Liaison avec le médecin référent+++ Document de liaison

Prise en charge Les dispositifs pour perfusions à domicile font partie des LPP (listes des produits et prestations remboursables) Facturation directement à l’assurance maladie (pas d’avance de frais) Pas d’entente préalable

Bénéfices de l’APA Efficacité démontrée par plrs études, similaire à l’hospitalisation Qualité de vie Taux de satisfaction plus élevé qu’à l’hôpital Reprise plus précoce de l’activité Diminution des coûts par baisse de la DMS Eg: pour 39 ostéomyélites, économie réalisée = 1 800 000 euros (48 000 euros par patient traité) L Bernard et al. J clin Pharm and therapeutics 2001

Limites de l’APA Types d’infection Réseau de soin performant Disponibilité de certains AB Conditions liées aux patients

Conclusion A développer car intérêt bien démontré Réseau, disponibilité Prendre en compte Le patient et son entourage La nature de l’AB La nature de l’infection