Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand 2011-12

Généralités Infection aiguë = urgence = prélèvement + traitement Très souvent, approche médico-chirurgicale

Antibiotiques à bonne pénétration osseuse Bonne: FQ, macrolides (synergistines), acide fusidique, rifampicine, lincosamides, cyclines Moyenne: C2G, C3G, (céfépime>ceftriaxone>ceftazidime,>céfotaxime, uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole Faible: péniM, aminopénicillines, C1G, imipenem, aminosides (pénétration faible mais accumulation)

Emergence des résistances Antibiotiques Jamais en monothérapie sur un staphylocoque: Acide fusidique, Fosfomycine, Rifampicine, Fluoroquinolones Clindamycine

Traitement po Principaux ab ayant une bonne absorption FQ Rifampicine Acide fusidique Cotrimoxazol Clindamycine

Durée des antibiothérapie Arthrite aiguë, ostéomyélite aiguë: 3-4 semaines Spondylodiscite: 6 semaines Ostéite post opératoire: 6semaines-3 mois Infection sur prothèse: 6 semaines -3mois

Centres de référence 9 centres en France Liste et tél sur santé.gouv.fr Centres associés à Lyon: St Etienne, Grenoble, Clermont-Ferrand Cahier des charges Aspects légaux

Pluridisciplinarité IOA sur prothèse: IOA du diabétique: Chirurgie (orthopédie, maxillo), infectiologie, rhumatologie, rééducation fonctionnelle, (psychologue) IOA du diabétique: Endocrinologie, infectiologie, chirurgie (orthopédie, chirurgie vasculaire), radiologie interventionnelle, « filière chaussage » (rhumatologie, chaussage orthopédique), podologue Radiologue (prélèvements, diagnostic), bactériologiste, anathomapathologiste

Pluridisciplinarité Organisation à Clermont-Ferrand IOA sur prothèse Cs tous les mercredi (7-8 patients): S. Descamps, OL, F Gourdon IOA du diabétique Cs tous les mardi matin (6-7 patients) Filière paraplégique Avis: sur dossiers, mail, téléphone

Traitement médical des IOA sur prothèse

Préalables Ne pas se mettre la tête dans le sable Réflexes/protocoles Il vaut mieux reprendre une cicatrice post-op « pour rien » que laisser une infection aigue devenir chronique Réflexes/protocoles Prélèvements Antibiothérapie présomptive Concertation

Prélèvements Avant toute antibiothérapie Ou arrêt d’au moins 2 semaines Anapath (tissus osseux, synoviale) Si prothèse: en cas de doute ou si chirurgie en un temps: ponction articulaire avant la chirurgie (ensemencer sur 1 tube hépariné + flacons d’hémoc)

Prélèvements per-opératoires Avant toute antibiothérapie et antibioprophylaxie Pas d’écouvillon 5 prélèvements macroscopiquement infectés (tissus, pus, os…); flacons d’hémoc Identifier (type, localisation) Changer d’instruments entre les prélèvements Acheminement rapide vers le labo Prothèse: sonification PCR (après congélation -80°C)

Bactériologie Broyer les prélèvements solides Sonification des prothèses Examen direct (sensibilité 6%, spe: 100%) Cultures solides et liquides, 10-14 jours  bactéries à croissance lente (small colony variants, Propionibacterium acnes) Repiquer systématiquement les bouillons d’enrichissement (même si non troubles) Identifier toutes les colonies différentes

TRAITEMENT PROBABILISTE En per-opératoire En attendant le résultat des prélèvements Vancomycine dose de charge de 1g en per opératoire Puis 30 mg / Kg / jour en perfusion continue ET Soit Tazocilline, Rocéphine, Tiénam, Axépim

Action sur le biofilm Rifampicine+++, FQ Nouveaux ab: daptomycine Nouvelles molécules « anti-biofilm »

Germe en cause Staphylocoques Streptocoques Entérocoques Coagulase négative Dorés S ou R à la méthicilline Streptocoques Entérocoques Entérobactérie Anaérobies Infections poly-microbiennes

Staphylocoques MS (oxaS) Pénicilline M Oxacilline (BRISTOPEN*), Cloxacilline (ORBENINE*) Rifampicine, 20mg/kg/j Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j Fucidine, 500mgx3/j Fluoroquinolone, ex:levofloxacine 500 mg x 2/j 90% des SARM sont FQ-R Adapter fonction rénale

Proposition de ttt pour SMS 15 j IV : Péni M + rifampicine Commentaire Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po Genta: grade C, ESI+++, pénétration osseuse Donner les péni M à forte dose: 200 mg / Kg / jour ; Pas de relais oral Daptomycine? Relais oral: Rifampicine + [FQ ou ac fusidique ou clindamycine] Ou ac fusidique + [FQ ou clindamycine] Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance Ac fusidique si intolérance à la rifampicine

Staphylocoques MR (oxaR) Glycopeptides: vancomycine, téicoplanine (Targocid®) Rifampicine, 20mg/kg/j Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j Fucidine, 500mgx3/j Cotrimoxazol (Bactrim®) Doxycycline, minocycline

Proposition de ttt pour SMS 15 j IV : glycopeptide + [Rifampicine + ou ac fusidique ou fosfomycine ou minocycline] Commentaires: la minocycline serait inactive dans l’os Avoir la bonne dose de glycopeptide avant de débuter l’association Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po Relais oral: Rifampicine + [ac fusidique ou clindamycine ou cotrimoxazol ou minocycline ou linezolide] ac fusidique+clindamycine Commentaire Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance Linezolide: hors AMM, ESI+++

* Il s’agit du poids idéal du patient DCI Nom commercial posologie TR à viser Quand faire le TR vancomycine Vancocine® En continue: 30 à 60 mg/kg/j* Discontinue (2 inj/j) : 30 à 50mg/kg/j* >20 mg/L Après la 3ème dose ou à 48h teicoplanine Targocid® 12mg/kg/j en 2 injections pdt 4j puis 6 mg/kg/j à adapter au TR au 4èmeJ >30 mg/L Après la dose de charge * Il s’agit du poids idéal du patient

Streptocoques Amoxicilline Gentamycine [levofloxacine, rifampicine, clindamycine]

Proposition de ttt pour strepto/entérocoque Streptocoques Clamoxyl + rifampicine Alternative à l’amox: clindamycine, glycopepides Po: Clamoxyl 100mg/kg ± rifampicine Entérocoques Clamoxyl + [genta (5-7j) puis rifampicine] Commentaire: rifampicine active in vitro, grade C, résistances Ttt IV de 14j au moins (tolérance)

Proposition de ttt pour BGN C3G ou carbapénème ±AG, FQ Relais FQ si souche sensible ou bactrim Remarque: carbapénème mauvaise pénétration osseuse, pas d’AMM pour l’ertapénème, Invanz® AG: idem Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + Ciflox® si S + AG (5 jours) ou fosfomycine Puis Ciflox® si sensible (750 mg x 2) Remarque: émergence de résistance+++ ciflox monothérapie, carbapénème

Anaérobies Gram+: amox (6 g / jour en 3 fois) IV puis PO ou clindamycine (600 mgx3/j) IV puis PO Gram-: Augmentin® 2 g 3 fois par jour IV puis 1g x 3/j po ou Flagyl®, 500 mg x 3/j selon antibiogramme

Schémas

Autres options thérapeutiques Résection tête col Arthrodèse Amputation Abstention chirurgicale et traitement antibiotique seul

Ostéite du diabétique Neuropathie Artériopathie Insuffisance rénale (+/- dialyse) Equilibre du diabète Observance thérapeutique Infection

Prise en charge en charge pluridisciplinaire Chirurgie vasculaire podo MG Hôpital Chirurgie orthopédique Equipe pluridisciplinaire IDE dermato Diabétologie Infectiologie

Y-a-t-il une ostéite? Durée d’évolution Explorer: contact osseux? Exposition articulaire? Rx Evolution clinique et radiologique

Quel germe? Prélèvement de qualité avant toute antibiothérapie (arrêt de 15 jours) On tient toujours +/- compte d’un prélèvement, même s’il est de mauvaise qualité  échec, ESI Eviter l’écouvillon

Biopsie osseuse Gold Standard: prélèvement chirurgical au trocard par peau saine

Culture de fragment Ablation de séquestre CULTURE OF PER-WOUND BONE SPECIMEN: A SIMPLIFIED APPROACH FOR THE MEDICAL MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT OSTEOMYELITIS O Lesens, F Desbiez, M. Vidal, F Robin, J Beytout, H Laurichesse, I Tauveron CMI 2010

Faut-il un geste chirurgical? Débridement Ablation de séquestre Amputation Revascularisation+++ Y penser quand: CRP élevée, exposition articulaire

Drainage

Chirurgie conservatrice Limited resection of the infected digit or metatarsal bone, with no resection of non-infected bone Antibiotic therapy : 4 to 6 weeks of treatment following surgery.

Traitement médical Antibiothérapie longue: 6-12 semaines 80% de succès à 6 mois Décharge Problèmes: Temps de cicatrisation Antibiothérapie longue

Traitement local Décharge+++ « L’important, c’est ce que l’on enlève, pas ce que l’on met » Décharge+++ Ablation kératose, tissus dévitalisés, fibrine+++ « L’important c’est ce qu’il y a dans la boite » Proscrire les antibiotiques locaux: pas plus efficaces, résistances bactériennes Selon les cas: Actisorb®, Algostéril®, tulle gras bétadiné®…, puis Jelonet®, Adaptic®…

Décharge+++

Cas difficiles Ostéite calcanéenne Artérite sévère Dialysés