Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II : Conduite à tenir devant une suspicion

Suspicion de TIH de type II Deux objectifs sont essentiels : Ne pas méconnaître le diagnostic de TIH (risque thrombotique +++, risque vital +++) et Ne pas conclure abusivement au diagnostic de TIH (refus injustifié d’une réadministration ultérieure d’héparine) Il est important de ne pas méconnaître le diagnostic de TIH de type II et à l'inverse de ne pas conclure abusivement au diagnostic de TIH(2). A ce titre, le diagnostic biologique est essentiel et doit être conduit de manière rigoureuse. En pratique, ce diagnostic ne peut être établi que plusieurs jours après la suspicion, mais il ne doit jamais retarder l'arrêt de l'héparine et la prescription d'un antithrombotique de substitution(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Rrançaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Devant une suspicion forte de TIH ARRETER toute héparinothérapie y compris les circuits pré-enduits, les rinçures d’héparine utilisées pour le maintien des cathéters, des chambres implantables… CONTACTER un laboratoire d’hémostase (tests diagnostiques) RECHERCHER systématiquement une thrombose veineuse profonde (TVP) et /ou artérielle associée (échographie doppler) RECHERCHER par l’examen clinique quotidien une complication thrombo-embolique artérielle ou veineuse Si nécessaire, traitement curatif , chirurgical le plus souvent (désobstruction vasculaire) La décision d’arrêter l’héparine, quels que soient sa dose et sa voie d'administration (intraveineuse, sous-cutanée, purge de cathéter, cathéter ou circuit pré-enduit) doit être prise dès la suspicion de TIH(2) de type II . Pour réaliser les tests diagnostiques, il convient de prendre contact avec un hématologiste spécialisé ; celui-ci conseillera la démarche diagnostique et la surveillance du traitement. En pratique, lorsqu'un malade est suspect de TIH et qu'il existe par conséquent une très forte suspicion clinique de thrombose, (période post-opératoire), il faut rechercher systématiquement des thromboses, même chez des patients asymptomatiques (thrombose veineuse infraclinique). La fréquence des thromboses veineuses profondes (qui peuvent concerner 50 % des patients avec une TIH) justifie leur recherche systématique(2). Il est recommandé d’effectuer un examen écho-doppler veineux avant de laisser sortir le patient pour son domicile et d'arrêter le traitement antithrombotique substitutif. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Devant une suspicion forte de TIH METTRE EN ROUTE un traitement antithrombotique de substitution, sans attendre les résultats des tests biologiques SURVEILLER l’évolution de la numération plaquettaire NE PAS : Remplacer l’HNF par une HBPM Introduire les AVK à la phase aiguë sans couvrir le risque thrombotique lié à la TIH par un traitement anticoagulant parentéral : hypercoagulabilité majorée et risque de nécrose cutanée Transfuser de plaquettes (inutile et dangereux) sauf rares cas de thrombopénies profondes (< 20 000/mm3) et de saignements graves La décision d'arrêter l'héparine et de la remplacer par un autre antithrombotique doit être prise dès la suspicion de TIH(2). Les AVK ne doivent jamais être utilisés seuls à la phase aiguë : Ils sont contre-indiqués compte tenu du risque de recrudescence thrombotique voire même de nécrose cutanée. Les AVK sont introduits au plus tôt, lorsque la ré-ascension plaquettaire est confirmée. Ils doivent être mis en route sous couvert d'un traitement anticoagulant substitutif efficace(2). La transfusion de plaquettes n'est pas recommandée car elle peut favoriser la survenue de thromboses et/ou le processus de consommation. Toutefois, des transfusions plaquettaires sont envisageables en cas de saignement grave mettant en jeu le pronostic vital(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Nécessité d’un traitement substitutif Risque thrombotique accru induit par la TIH Inhiber la génération de thrombine Risque thrombotique persistant même après l’arrêt de l’héparinothérapie et la correction de la thrombopénie Situation clinique nécessitant une prophylaxie antithrombotique (post-opératoire, cancer, alitement…) Processus thrombotique compliquant la TIH et nécessitant un traitement anticoagulant L’ensemble des travaux réalisés à ce jour sur la TIH montre le risque de thrombose est très élevé, voisin de 50 %, chiffre confirmé dans la récente conférence d’experts(2). Comme le précisent ces experts(2), ce risque justifie la prescription d’un traitement antithrombotique substitutif. Ce traitement sera poursuivi jusqu'à ce que la numération plaquettaire soit corrigée de manière stable. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 9 - Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 : 79 : 1-7

Nécessité d’un traitement substitutif Risque thrombotique persistant même après l’arrêt de l’héparinothérapie et la correction de la thrombopénie Délai après arrêt de l’héparine Risque thromboembolique en l’absence de traitement 2 jours 10 – 15 % 1 semaine 40 % 1 mois 40 – 50 % La particularité clinique des TIH est leur caractère thrombogène persistant même après l’arrêt de l’héparinothérapie. Le déséquilibre de la balance hémostatique engendre une hypercoagulabilité systémique majeure. Même les patients ayant une TIH « isolée » (thrombopénie seule, sans thrombose) ont un risque thrombotique élevé après avoir arrêté l’héparine(15). Il est donc important d’initier un traitement substitutif dès la suspicion clinique d’une TIH . 15- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 2001 ; 85 : 947-9 15- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 2001 ; 85 : 947-9

Traitements substitutifs disponibles Danaparoïde sodique ou Orgaran® 750 U anti-Xa/0.6 ml solution injectable en ampoule Prévention et traitement des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de type II ou ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Lepirudine ou Refludan® Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d ’une TIH de type II et de maladie thromboembolique nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. A relayer par les antivitamines K après correction de la numération plaquettaire Les médicaments de substitution de l'héparine utilisables lors de TIH de type II sont : Le danaparoïde sodique ou ORGARAN® L'AMM (RCP) concerne le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique en chirurgie oncologique et orthopédique et les traitements prophylactiques et curatifs des manifestations thromboemboliques des patients atteints de TIH de type II ou ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale(2). La lépirudine ou REFLUDAN® L'AMM (RCP) concerne le traitement des patients adultes atteints d'une TIH de type II et de maladie thromboembolique(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Relais AVK A débuter si : La réascension plaquettaire est confirmée (> 100 G/l) Le risque thromboembolique est bien contrôlé Toujours sous couvert du traitement anticoagulant substitutif (danaparoïde ou lépirudine) 5 à 7 jours après le début du traitement substitutif Les AVK ne doivent jamais être utilisés seuls à la phase aiguë, compte tenu du risque potentiel de gangrène veineuse des membres inférieurs En pratique, les AVK sont introduits au plus tôt, lorsque la ré-ascension plaquettaire est confirmée (avec des valeurs supérieures à 100 G/l). Ils doivent être mis en route sous couvert d'un traitement anticoagulant : danaparoïde sodique ou hirudine(2). Les relais danaparoïde sodique-AVK et lépirudine-AVK nécessitent des précautions explicitées par le RCP. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Devant une suspicion forte de TIH de type II Arrêt de l’héparinothérapie Demande de diagnostic biologique Recherche de thrombose évolutive - + La prise en charge doit être rigoureuse, disciplinée et pluridisciplinaire. La recherche d’une thrombose asymptomatique est recommandée lors de la mise en place du traitement substitutif pour décider du type curatif ou prophylactique de la posologie, sans attendre la confirmation biologique de la TIH de type II. Les deux agents proposés en France sont le Danaparoide et la Lépirudine qui ont des caractéristiques différentes. Le Danaparoide est proposé à la fois pour la prophylaxie et le traitement. La Lépirudine est indiquée pour le traitement des TIH de type II associées à un accident thrombotique. Danaparoïde ou lépirudine Danaparoïde Sans attendre les résultats des tests biologiques

Prévention primaire des TIH de type II Préférer les HBPM à l’HNF Durée d’exposition la plus courte possible avec relais précoce par AVK Surveillance systématique et régulière de la numération plaquettaire (quelles que soient la dose et la voie d’administration) : Avant la mise sous traitement par héparine (ou au plus tard dans les 24 premières heures) puis 2 fois par semaine pendant au minimum un mois (et 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement) Chez les patients ayant déjà reçu de l’héparine dans les 3 mois précédents : dès les 1ères heures après la réintroduction de l’héparine. La prévention primaire des TIH s'articule essentiellement autour de trois grands axes(2) : - Utilisation des héparines uniquement dans les indications validées, - Durée d'utilisation des héparines la plus courte possible avec relais précoce par AVK, - Utilisation préférentielle des HBPM dans les indications démontrées. le dépistage précoce, reposant sur la surveillance de la numération plaquettaire, doit être appliqué à tous les patients recevant de l’héparine, quels que soient son poids moléculaire, sa dose et sa voie d’administration (intra-veineuse, sous-cutanée, purge de cathéter, cathéter ou circuit pré-enduit d’héparine)(2). Un comptage des plaquettes doit être fait avant le début du traitement par héparine, puis, à partir du 5ème jour, au moins 2 fois par semaine pendant au minimum le 1er mois du traitement par héparine(2). Chez les patients ayant déjà reçu de l’héparine dans les 3 mois précédents, une surveillance des plaquettes dès les premières heures après la réintroduction de l’héparine s’impose(2). 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Prévention secondaire des TIH de type II La prise en charge de la TIH est une collaboration clinico -biologique pour Conforter le diagnostic (immédiatement ou secondairement) Choisir le traitement le mieux adapté et le suivre de la manière la plus efficace Comme tous les accidents iatrogènes, les TIH de type II doivent être déclarées au Centre Régional de Pharmacovigilance La TIH confirmée doit conduire à l’établissement d’un certificat attestant de l’immuno-allergie aux héparines La prévention secondaire passe par l'établissement pour chaque patient d'un certificat médical attestant le diagnostic de TIH après une enquête rigoureuse clinique et biologique(2). Il est obligatoire de déclarer au centre régional de pharmacovigilance toute suspicion de TIH(2). Il est conseillé de garder un échantillon plasmatique pour la réalisation de tests biologiques complémentaires éventuels. 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9 2- Conférence d’experts -2002-texte court. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

Une fiche posologique vous sera remise à l’issue de cette présentation