Sous types histologiques rares : valeur pronostique Jean-Marc Guinebretière Centre René-Huguenin Saint-Cloud AFCOR 27-29 Mars 2009 Ecquevilly

Tumeurs épithéliales OMS 2003 Carcinome infiltrant canalaire - métaplasique lobulaire - sécrétoire tubuleux - riche en lipides cribriforme - oncocytique médullaire - adénoïde kystique mucineux - acineux neuro-endocrine - à cellules claires papillaire - sébacé micropapillaire - inflammatoire … apocrine Qu’est ce qu’une lésion rare classifications

Fréquence selon les types de carcinomes mammaires in situ 20% intracanalaire 15% lobulaire in situ 5% infiltrants 80% canalaire 64% lobulaire 10% tubuleux 5% mucineux 1% médullaire, papillaire... <1%

Carcinome canalaire infiltrant Naîtrait à la jonction canal-lobule Wellings ne présente aucune caractéristique de types histologiques définies OMS 2003 Ajouter l’incidence 60% 1 définition par exclusion 2 groupe hétérogène de tumeurs

Carcinome lobulaire infiltrant « Cellules non cohésives se disposant isolément ou en file indienne » OMS 2003 Environ 10% des cancers Augmentation de l’incidence

Carcinome lobulaire infiltrant cytologie Mode de groupement Cellules de petite taille, régulières, mucosécrétantes Cellules isolées ou groupées en file indienne

Carcinome lobulaire infiltrant Cadhérine E Protéine d’adhésion, Chromosome 16 Béta caténine P120 Cytokératine de haut PM Perte d’expression dans les carcinomes lobulaires

Carcinome lobulaire infiltrant « passe muraille » propagation le long des vaisseaux et des canaux Infiltre le tissu sans le détruire et sans en modifier l’architecture normale

Carcinome lobulaire infiltrant Asymétrie de densité

Carcinome lobulaire infiltrant

Caractéristiques du Carcinome lobulaire infiltrant Différentiation : 3 Anisonucléose : 2 Mitoses : 1 Grade SBR I 18 % II 70 % III 12 % RH + : 95% Her2 + : 5% Forme classique

Carcinome lobulaire et pronostic Rechute locale : Taux variable selon les séries À rapporter à la taille et la multifocalité plus importante Fonction du taux de mastectomie Santiago 2005

Carcinome lobulaire et survie Méta analyse Pestalozzi 2008 Sites métastatiques particuliers : Os, peau, séreuses, ovaires

Orvieto 2008

Réponse au traitement néoadjuvant réponse histologique complète canalaire lobulaire Mathieu 10% (42/419) 0 (0/38) Cristofanilli 15% (138/770) 3% (4/122) Tubiana 9% (67/742) 1% (1/118)

Variantes du carcinome lobulaire infiltrant Aspect cytologique - histiocytoïde - cellules indépendantes - pléiomorphe - apocrine Aspect architectural Trabéculo-cordonnal Alvéolaire Massif Tubulo lobulaire

caractéristiques des variantes fréquence Classique 57% Alvéolaire 19% Massive 11% Pléomorphe 13% Orvieto 2008

Carcinome lobulaire histiocytoïde <5% Hood 1973 Localisation palpébrale

Carcinome lobulaire pléiomorphe 10 à 15% Évolution d’une forme classique anisonucléose élevée activité mitotique élevée grade SBR III (3,3,3) her2 + pronostic péjoratif

carcinome lobulaire infiltrant, variantes Aspect architectural Trabéculo-cordonnal Alvéolaire Massif Tubulo lobulaire Importance de la cadhérine E

Carcinome lobulaire invasif particularités Diagnostic tardif, taille élevée mais pas particulièrement multicentrique Pas de différence d’évolution entre canalaire et lobulaire. Grader la tumeur Dissémination métastatique particulière os séreuses : plèvre, péritoine, méninges tube digestif, ovaire, peau... Chimiorésistance ?

Carcinome tubuleux « Tumeur composée de structures tubuleuses distinctes bien différenciées, aux lumières ouvertes, recouvertes d’une seule assise de cellules épithéliales » Tubes carcinomateux

Carcinome tubuleux Grade SBR I (1,1,1) RH+ >95%, Her2 - carcinome très bien différencié environ 2% des tumeurs caractérisé par les tubes et la stroma réaction fibreuse opacité à longs spicules augmentation par le dépistage (2 à 21 % suivant les séries) mesure autour de 1cm (9 % des cancers < 1 cm) Grade SBR I (1,1,1) RH+ >95%, Her2 -

Carcinome tubuleux Série année nb âge taille. N+ récidive Diab 1999 444 64y 13mm 16% 7% Thurman 2004 28 51y 10mm 17% 5% Vo 2007 60 53y 10% 13%

Carcinome tubuleux N- Diop 1999 5 ans de suivi moyen N+

Carcinome tubuleux Survient chez des patientes plus âgées Rareté de l’envahissement ganglionnaire qui est limité Taux faible de récidive, surtout locale Excellent pronostic même pour les tumeurs N+

Carcinome avec mucine Caractérisé par la production abondante de mucine intra et/ou extra cellulaire Associe Carcinome mucineux Cystadénocarcinome mucineux Carcinome mucineux à cellules cylindriques Carcinome à cellules en bague à chaton

Carcinome mucineux Opacité bien limitée tumeur sans stroma fibreux

Carcinome mucineux différentiation neuro-endocrine dans la moitié des cas Âge moyen 71ans <1% avant 35ans 94% RE +, 81% PR+ Her2 - Grade SBR I et II

Carcinome mucineux Série année nb âge conserv. N+ récidive Diab 1999 1 221 71y 14% 12% Barkley 2008 111 67% 13% 5% Di Saverio 2008 11 422 71y 12%

Di Saverio 2008 SEER

SEER 2008 11422 patientes N- N+

Aucune lésion de moins de 10mm n’avait de métastase ganglionnaire Le taux d’envahissement ganglionnaire est fonction de la taille tumorale : 27mm si N+ versus 15mm si N- Aucune lésion de moins de 10mm n’avait de métastase ganglionnaire Bakley 2008 Diab 1999

Forme hypercellulaire plus péjorative. Excellent pronostic pour les lésions pures mais en cas de composante canalaire infiltrante NOS, le pronostic rejoint celui des formes canalaires. Forme hypercellulaire plus péjorative. Images à ajouter pour les 2

Carcinome médullaire Trouver un plus beau médullaire histologique

Carcinome médullaire du sein bonne délimitation macroscopique architecture syncitiale (>75%) pléomorphisme nucléaire marqué stroma lymphocytaire diffus absence de différenciation glandulaire seule tumeur NON GRADEE Excellent pronostic Fréquence élevée de mutation BRCA

Carcinome médullaire N- Tabar 2000 2 contés Survie par taille N+

Carcinome papillaire infiltrant

Carcinome papillaire Après la ménopause RE+ RP+, her2- Diagnostic différentiel difficile papillome CCIS papillaire Carcinome intra kystique

carcinome papillaire Discussion sur la nature du Carcinome intrakystique Carcinome canalaire in situ papillaire ? Présence de membrane basale esposito 2008 Carcinome infiltrant de type papillaire ? absence de marqueurs myoépithéliaux schnidt 2007 Lésions multiples Récidives pariétales « carcinome papillaire encapsulé » S Schnidt

Carcinome intrakystique Grabowski 2008 California cancer registry 1988-2005 917 carcinome intrakystique 427 CCIS papillaire 490 carc. infiltrant

Carcinome micropapillaire Carcinome « pseudopapillaire » 3 caractéristiques principales Inversion de la polarité Rétraction des massifs Stroma fibrovasculaire lâche Forme pure ou composante Identification récente

Carcinome micropapillaire Emboles -70-80%) et envahissement ganglionnaire fréquents (pur 60%, mixte 40%) Grade SBR II ou III RH+ 70-90% Her2 ambiguë, Amplification 35-50%

Carcinome micropapillaire Série année nb âge taille N+ récidive Chen 2008 100 % Kim 2005 38 47y 79% 44% Zekioglu 2004 53 52.5y 27mm 69% 32% Walsh 2001 80 58y 20mm 72% Paterakos 1999 21 55y 36mm 86% Luna 1996 68 54y 42mm 90% 44%

Carcinomes métaplasiques Groupe hétérogène de tumeurs caractérisées par la présence d ’un contingent métaplasique 1- formes épithéliales pure carcinomes épidermoïdes carcinomes adénosquameux adénocarcinomes avec métaplasie à cellules fusiformes carcinome muco-épidermoïde 2- formes mixtes épithéliales et mésenchymateuses carcinomes avec différenciation chondroïde, osseuse carcinome produisant une matrice carcino-sarcome

Carcinome métaplasique chondroïde Matrice abondante

Carcinomes métaplasiques < 1 % des cancers du sein Tumeurs de grande taille (3 à 5cm), souvent bien limitées, de croissance rapide Faible taux d ’envahissement ganglionnaire < 25 % Taux de survie globale bas 70 % à 3 ans 55 % à 5 ans

Conclusion 1 Chaque type histologique est associé à une évolution propre Algorithme pronostique à développer, propre à chaque type histologique Tabar 2000

Carcinome canalaire infiltrant 70% Conclusion 2 Carcinome canalaire infiltrant 70% « Luminal A et B» ESR1 +++ KRT 8/18 + «Basal» ESR1- HER2 – KRT5/17 + « her2 » her2 GRB7 « Normal like » Gènes non épithéliaux Ce sont des maladies différentes en terme de pronostic, de sites métastatiques, sensibilité aux médicaments

97 tumeurs triple négative

Facteurs Pronostiques des formes basales Analyse univariée : Envahissement ganglionnaire taille Partition moléculaire Infiltrat inflammatoire Centre fibreux ou nécrose Analyse multivariée : Infiltrat inflammatoire (p=0,043) Centre fibreux ou nécrose (p=0,01) 97 tumeurs triple nuls avec analyse moléculaire Kreike Breast Cancer Res 2007

Kreike Breast Cancer Res 2007