Faire le diagnostic d’HTA chez un sportif

Le diagnostic ne diffère en rien chez le sportif. Deux règles d’or Le diagnostic ne diffère en rien chez le sportif. Seule la prise en charge peut avoir quelques particularités

Diagnostic Le diagnostic se fait exclusivement au repos En suivant les recommandations (Prise de la PA au cabinet, MAPA, auto-mesure) Le profil tensionnel d’effort a pour seul intérêt de montrer les valeurs atteintes au cours de l’exercice pratiqué habituellement. Il ne participe pas au diagnostic mais permet de vérifier si le traitement est efficace à l’effort. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005.

HTA : Définitions - Généralités La relation entre le niveau de PA et le risque de survenue d’accidents cardiovasculaires est continue, à partir de 115/75 mmHg L’ HTA est donc définie de façon consensuelle par : PAS > 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg Au delà de 50 ans, la PAS est un facteur pronostique du RCV supérieur à la PAD La prise en charge de l’HTA repose sur : les valeurs de la PA le niveau de risque cardiovasculaire RCV : risque cardio-vasculaire Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 8.

Objectifs de la prise en charge de l’HTA Les objectifs tensionnels en consultation sont simplifiés Chez l’insuffisant rénal l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0.5 g/j L’objectif de la prise en charge de l’HTA est de faire baisser la PA L’objectif à terme étant de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire Il s’agit donc d’améliorer la prise en charge de l’HTA pour diminuer le risque de survenue de complications cardiovasculaires Dans tous les cas, sauf diabète et IR En cas de diabète et IR < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005,44, 81.

La place de la mesure de la PA hors du cabinet médical est précisée, La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) La place de la mesure de la PA hors du cabinet médical est précisée, Sa valeur ajoutée : elle reflète mieux le pronostic cardiovasculaire confirmer le diagnostic et la permanence de l’HTA et éviter les diagnostics par excès (HTA « blouse blanche ») ou par défaut (HTA masquée) apprécier l’efficacité du traitement en cas d’HTA résistante améliorer le suivi en favorisant l’appropriation par le patient de la prise en charge de son HTA améliore l’observance Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 17, 20.

Bien expliquer la technique d’utilisation de l’automesure La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) Bien expliquer la technique d’utilisation de l’automesure Conditions d’utilisation : Règle dite « des 3 » 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours au calme, après 5 mn de repos en position assise toujours utiliser un appareil validé (liste des appareils disponible sur le site de l’AFSSAPS) préférer un appareil huméral Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 18.

La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) Bien interpréter les résultats d’automesure tensionnelle Les seuils de PA définissant une HTA en auto-mesure sont : 135/85 mmHg C’est le médecin traitant qui reste l’interprète des résultats L’automesure est un acte médical qui nécessite une éducation des patients par un médecin ou un professionnel de santé entraîné. Pourquoi il y a-t-il un point d’interrogation dans le 2ème point : (calcule la moyenne des valeurs ?)… Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 20.

Seuils de définition de l’hypertension PAS PAD Clinique 140 90 Auto-mesure 135 85 MAPA 24 h 130 80 Eveil Sommeil 120 70 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 20- 22.

La mesure de la PA Auto-mesure tensionnelle et mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) Les indications recommandées pour l’auto-mesure et la MAPA Avant de débuter un traitement : si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédent cardio-ou cérébrovasculaire, de diabète ou d’insuffisance rénale chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité) A tout moment de la prise en charge : en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique. Indications plus spécifiques à la MAPA : évaluer le mode de variation de la PA nocturne rechercher une variabilité inhabituelle de la PA dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 20, 84.

Évaluation du risque cardio-vasculaire FACTEURS DE RISQUE UTILISÉS POUR ESTIMER LE RCV GLOBAL Âge > 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme Tabagisme Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent de premier degré de sexe féminin AVC précoce ( < 45 ans ) Diabète Diabète traité ou non traité Dyslipidémie LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l ( 4,1 mmol/l ) HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l ( 1 mmol/l ) quel que soit le sexe Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS juillet 2005, 97.

Stratification du risque cardio-vasculaire PA 140 - 159 / 90 - 99 160 – 179 / 100 - 109 PA  180 / 110 0 FDR associé Risque faible MHD 6 mois puis TTT pharmacologique si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois Risque élevé MHD et TTT 1 à 2 FDR associés MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmacologique si objectif non atteint  3 FDR et/ou AOC et / ou diabète MHD et TTT pharmacologique Maladie cardio-vasculaire / rénale MHD : mesures hygiéno-diététiques TTT : traitement Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations HAS juillet 2005, 12.

Stratification du risque cardio-vasculaire PA 140 - 159 / 90 - 99 160 – 179 / 100 - 109 PA  180 / 110 0 FDR associé Risque faible Risque moyen Risque élevé 1 à 2 FDR associés  3 FDR et/ou AOC et / ou diabète Maladie cardio-vasculaire / rénale Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations HAS juillet 2005, 12.

Prise en charge thérapeutique Les mesures hygiéno-diététiques restent essentielles Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. Elles participent à l’éducation thérapeutique du patient pour la prise en charge de son HTA Ces mesures peuvent être hiérarchisées et étalées dans le temps et elles seront réévaluées tout au long du suivi Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Recommandations HAS juillet 2005, 12.

Points particuliers Tenir compte du dopage pour : l’étiologie le traitement Tenir compte de la performance pour le traitement Le sportif est rarement à haut risque : on a du temps avant de traiter Si le sport abaisse la pression, un entraînement pointu peut l’augmenter Permettre la compétition suppose connaître le niveau de tension atteint réellement

Profil tensionnel d’effort Le profil tensionnel d’effort diffère de la pression atteinte lors de la pratique sur le terrain Il prédit mal le statut tensionnel à moyen terme Il n’a pas de valeur pronostique indépendante A revoir

Tension artérielle et effort Les mesures sur le terrain ne sont pas celles du laboratoire FC , PAS , PAD , PAM sont dissociées entre eux et évoluent différemment avec les différents exercices PALATINI P. Blood pressure behaviour during physical activity. Sports medicine. 1998 : 5 ; 369.

Pression à l’effort Il n’est pas possible pour l’instant d’avoir une mesure directe Pour l’appréhender au laboratoire il faut combiner 2 mesures : une épreuve rectangulaire à la vitesse cible , mesures à 3 et 6 minutes une épreuve abrupte débutant à la vitesse maximale

Conclusion Le diagnostic d’HTA chez le sportif ne diffère en rien du sujet sédentaire, il repose sur les mesures au cabinet, sur les auto-mesures et la MAPA. Il doit faire penser à un éventuel dopage chez un sujet jeune sans antécédent cardiovasculaire. L’étude du profil PA d’effort apporte un élément de sécurité