HTA de l’enfant et de l’adolescent Les points forts de l’ESH Dr Claire Mounier-Vehier

Les points abordés… Obésité chez l’enfant et chez l’adolescent : 20 à 25 % des enfants Lien étroit entre HTA, obésité et autres FRCV (dyslipidémies, hérédité HTA +++) : une HTA est présente chez 30 % des enfants ayant plus de 3 FRCV. 1 enfant hypertendu sur 2 a trop de cholestérol et/ou triglycérides. Corrélation entre le petit poids de naissance et l’HTA : chaque « kilo » est associé à une baisse de 1,1 mm Hg de la PAS et de 0,3 mm Hg de la PAD. HTA masquée (étude grecque1) dépistée en MAPA et/ou automesure plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent (18 % en MAPA ; 22 % en automesure) Peu de médications validées chez l’enfant Nombre croissant d’enfants et d’adolescents qui nécessitent l’instauration d’un traitement anti-hypertenseur 1. Stergiou GS et coll. ARSAKERON school study. Am J Hypertens 2008;21:633-8.

L’étude chinoise BCAMS (Beijing Child and Adolescent Metabolic Syndrom) 20780 enfants âgés de 3 à 18 ans HTA : 4,1 % des enfants âgés de 3 à 18 ans Prévalence légèrement plus importante chez l’enfant non scolarisé et chez le garçon Prévalence comparable entre milieux urbain et rural Prévalence de l’HTA  avec l’obésité 2,1 % poids normal 7,5 % surpoids 25 % obésité Chen et coll.

Déterminants de l’HTA essentielle ? ENVIRONNEMENT FACTEURS GÉNÉTIQUES Hérédité père-mère Hygiène de vie sédentarité sel graisses saturés Obésité Hypertriglycéridémie Hypercholestérolémie VIE FOETALE Prématurité - Petit poids de naissance Taille rein  Filtration glomérulaire  Sensibilité sel

Caractéristiques physiopathologiques HTA de type systolique Augmentation de la vitesse de l’onde pouls Augmentation de la pression pulsée aortique Augmentation de la sensibilité au sel définie par une augmentation de la PAS de 3 mm Hg en régime hypersodé, surtout marquée si petit poids de naissance (prématurité), en raison d’une diminution de la masse néphronique fonctionnelle (par réduction de la taille des reins).

Classification de l’HTA chez l’enfant et chez l’adolescent Modérée Sévère 7 jours PAS (mm Hg) > 96 > 106 8-30 jours > 104 > 110 < 2 ans PA (mm Hg) > 112/74 > 118/84 3 - 5 ans > 116/76 > 124/84 6 - 9 ans > 122/78 > 130/86 10 - 2 ans > 126/82 > 134/90 13 -15 ans > 136/86 > 144/92 16 -18 ans > 140/90 > 150/98 PAS : pression artérielle systolique en mesure conventionnelle Task Force on Blood Pressure Control in Children. J Pediatr 1987;79:1-25.

Valeurs seuil d’automesure tensionnelle chez l’enfant et l’adolescent, âgés de 6 à 18 ans Appareil Omron Taille (cm) 95e percentile Garçons (n = 347) Filles (n = 420) 120-129 119/76 119/74 130-139 121/77 120/76 140-149 125/77 122/77 150-159 126/78 123/77 160-169 128/78 124/78 170-179 132/78 125/79 180-189 134/79 128/80 Stergiou GS et coll. Am J Hypertens 2008;21:633-8.

Choix du traitement? Règle : avant 18 ans, utiliser un médicament validé chez l’enfant et chez l’adolescent ! Traitement de choix en 2008 : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, énalapril, ramipril, fosinopril et lisinopril aux USA) En 2e intention : bêtabloquant : aténolol, métoprolol, propanolol antagonistes calciques : amlodipine , nifédipine LP diurétique thiazidique, lasilix (IRC) ARA II : pas encore validés chez l’enfant en cours de validation pour le losartan et l’irbésartan

Les associations thérapeutiques synergiques chez l’enfant B BLOQUANT IEC +++ Déconseillé si diabète + obésité Diurétiques THIAZIDIQUE Calcium bloqueurs : DHP LP Toute trithérapie doit comporter un diurétique !

Les formes pédiatriques disponibles Hôpitaux acétobutolol SECTRAL suspension 40 mg/mL furosémide LASILIX suspension 10 mg/mL ATU nifédipine APRICAL LOSUNG 20 mg/mL solution buvable captopril CAPOTEN 5 mg/mL solution buvable (ATU) En développement périndopril COVERSYL (c dispersible, 0,250 mg) losartan (c dispersible)

Traitement d’urgence per os des HTA sévères de l’enfant toutes les HTA HTA réfractaire Nifédipine (po) Captopril Minoxidil 0,25 à 0,5 mg/kg/prise 0,25 mg à 3 mg/kg/j (0,1 mg à 2 mg/kg/j NN) 0,1 à 0,2 mg/kg

Traitement d’urgence IV des HTA sévères de l’enfant Nicardipine IV Labétalol IV 0,5 à 5 ug/kg/mn 1 à 3 mg/Kg/h Toutes les HTA Phéochromocytome et toutes les HTA Urapidil eupressyl IV Nitroprussiate Na Nipride Nepressol Charge : 2 mg/kg IV entretien:0.8mg/kg/h 0,5 à 8 ug/kg/mn 0,2 à 0,4 mg/kg/j toutes les HTA HTA réfractaire Furosémide 1 à 2 mg/kg/IV renouvelable Glomérulonéphrite Surcharge hydrosodée

Traitement « fond » Dose initiale/kg/J Dose maximum/kg/J b-bloqueurs - Propanolol 1-2 mg 10-12 mg - Acébutolol 2 à 3 mg 15 à 20 mg Labétalol Métoprolol 5 à 10 mg 0,5 à 1 mg 30 mg 2 mg Inhibiteur calcique Nifédipine LP Amlodipine 0,25 - 0,5 mg 0,06 mg 1 mg 0,6 mg Diurétiques - Furosémide 0,5 mg 5 mg - Hydrochlorothiazide 0,5 à 2 mg 12,5 mg (dose totale) - Spironolactone 2 à 4 mg 10 mg Inhibiteurs de l’enzyme de conversion - Captopril 0,3 à 0,5 mg 3 mg Enalapril Ramipril 0,25 mg 2,5 mg/ J 0,5 mg 20 mg/J

Traitement et pathologie associée HTA Bêta-bloquant Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse IEC Calcium bloqueur (DHP) Surpoids/ obésité + Tachycardie Insuffisance rénale Insuffisance rénale sévère Trithérapie + : alternative thérapeutique

Les points forts Importance du dépistage chez l’enfant à risque surpoids, obésité petit poids de naissance (< 2 kg) action synergique de ces 2 facteurs surtout si hérédité CV, HTA, diabétique et/ou obésité S’aider de l’automesure (en cours de validation) et de la MAPA, dès l’age de 3 ans Importance de l’évaluation des autres FR Rôle du médecin généraliste, du pédiatre et du médecin scolaire Importance de la prévention sur la consommation sodée, le poids et la sédentarité Peu de médicaments disponibles : nécessité de développer des essais thérapeutiques (avec des études de doses-efficacité)

Deux références bibliographiques à lire absolument… Flynn JT. Pediatric hypertension: Recent trends and accomplishments, future challenges. Am J Hypertens 2008;21:605-12. Stergiou GS et coll. Home blood pressure in children: How many measurements are needed? Am J Hypertens 2008;21:633-8.