Scores de gravité en réanimation Emma Aka Service d ’Anesthésie-Réanimation HEGP Scores = indices

Evaluation du patient en réanimation Pour quoi faire ? Motifs épidémiologiques description des patients Motifs méthodologiques groupe homogène de patients standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques communication médicale (clinique, recherche) Motifs économiques Performance d’un service

Evaluation en réanimation Quels outils ? classification des diagnostics (CIM 10) scores de gravité (indices pronostiques) généralistes spécifiques scores de défaillance viscérale indices thérapeutiques Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) Omega indices thérapeutiques (TISS, Oméga) évaluent la charge de travail permettent d’analyser et comparer les ressources reflètent la gravité des patients soignés

Scores de gravité Objectifs Stratifier les patients en groupes de gravité homogènes pour comparer des procédures et/ou des résultats tenter d’obtenir un pronostic individuel

Scores de gravité Méthodes d’élaboration Indices établis à partir de paramètres cliniques et biologiques corrélés statistiquement pour obtenir un pronostic global de mortalité Elaborés soit par consensus d’experts soit par méthode statistique objective

Rapport mortalité observée/prédite par l ’IGS II

Scores de gravité Méthodes d’élaboration Facteurs prépondérants à l’admission : chroniques : maladies préexistantes âge aiguës : répercussions de la pathologie sur les variables physiologiques

Scores de gravité / Scores de défaillance viscérale Principaux indices utilisés

Scores de gravité non spécifiques Principaux indices utilisés APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) IGS (Indice de Gravité Simplifié) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) MPM (Modèle de Probabilité de Mortalité)

Scores de gravité Principaux indices non spécifiques Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knauss et coll. Crit Care Med 1985, 13] 12 variables physiologiques + âge + état de santé chronique permet le calcul du risque de décès hospitalier APACHE III [Knauss et coll. Chest 1991]

Scores de gravité Principaux indices non spécifiques Indice de Gravité Simplifié II (IGS II) [Le Gall et Coll. JAMA 1993, 270] 17 variables plus mauvaises valeurs des 24 1ères heures en réanimation score de gravité de 0 à 194 risque de décès donné par une équation de régression logistique obligatoire depuis le 01/01/1997

Scores de gravité Principaux indices non spécifiques Modèle de Probabilité de Mortalité II (MPM II) [Lemeshow and al. JAMA 1993, 270] probabilité de mortalité peu utilisé en France Plusieurs systèmes selon que les variables sont celles à l ’entrée (MPM0), des 24 premières heures (MPM24) ou des jours suivants (MPM 48 ou 72)

Abbreviated Injury Scale Injury Severity Score Revised Trauma Score Scores de gravité spécifiques Principaux indices utilisés en traumatologie Glasgow Coma Score Abbreviated Injury Scale Injury Severity Score Revised Trauma Score risque anesthésique : ASA risque cardio : NYHA polytraumatisés : AIS ISS revised Trauma Score ISS + revised Trauma Score= TRISS mais on en connaît d ’autre qui n ’ont plus beaucoup d ’intérêt par rapport aux scores généralistes : Child-Pugh pour l ’hémorragie digestive du cirrhotique ranson pour la pancréatite

Scores de gravité spécifiques en traumatologie Score de Glasgow Réponses : yeux/4 ; verbale /5 ; motrice /6 Le plus utilisé pour coter la sévérité initiale Pris en compte pour l’IGS et l’APACHE Traumatisme craniens: Glasgow, le plus utilisé pour coter la sévérité du traumatisme initial. Pour certain il serait suffisant à lui seul pour prédire le risque global. Participe à l ’APACHE, IGS, et beaucoup de score de défaillance d ’organe

Scores de gravité spécifiques en traumatologie AIS / ISS AIS = 5 niveaux de gravité pour 6 régions du corps ISS = somme des carrés des 3 scores AIS les plus élevés L ’IGS II serait aussi performant que l ’ISS pour les polytraumatisés.

Scores de gravité spécifiques en traumatologie RTS / TRISS RTS = GCS + PAS + FResp. TRISS : probabilité de survie = 1/ (1 + e-b) avec b = -1,2470 + 0,9544 RTS - 0,0768 ISS - 1,9052 A et A : 0 si âge < 54 ans et 1 si âge > 55 ans Complexes à calculer => support informatique indispensable... RTS évalue la réponse physiologique au traumatisme = 0,2908 X points Fréquence respiratoire + 0,7326 points PAS + 0,9368 points GCS

Scores de gravité Intérêts Permettent de comparer des groupes de patients Donnent une probabilité de décès SMR = mortalité observée / prédite Permettent de comparer des groupes de patients différents, du même service ou d ’autres services (le recueil de l ’IGS II est obligatoire en France pour les réanimations) Donnent une probabilité de décès hospitalier. Le taux de mortalité standard ou standard mortality rate (SMR = mortalité prédite / mortalité observé) n ’est pas actuellement utilisé en France mais aux USA, le rang des hôpitaux est publié dans des revues non médicales à la disposition du publique. Il est recommandé pour une réa de calculer de temps en temps le SMR de sa propre unité sur 200 malades consécutifs. Si le SMR s ’éloigne trop de la mortalité prédite (donc de 1) il est important de vérifier la qualité du recueil des données utilisées. Il faut aussi tenir compte du type de patients admis, puisqu’on sait par exemple que le SMR des intox médicamenteuse est de 0,25. Mais si aucune explication n ’est trouvé à un rapport SMR trop élevé, il paraît justifié d ’étudier la qualité des soins dispensés… En réalité ce type de calcul ne marche jamais essentiellement parce que les populations à partir desquelles ont été construits les scores sont nord-américaines

Scores de gravité Limites Ne prennent pas en compte toutes les caractéristiques du patient N’intègrent pas la survenue de phénomènes intercurrents au cours du séjour Homogénéité de la qualité du recueil difficile à assurer Durée de vie limitée Impossible de prendre en compte toutes les caractéristiques du patient. Le diagnostic en particulier est difficile à objectiver. De plus nos patients sont complexes et ont généralement plusieurs pathologie surajoutées. Si les anomalies du premier jour ont un rôle essentiel dans le pronostic, il est évident que la survenue d ’autres phénomènes au cours du séjour, en particulier les pathologies iatrogènes et les infections nosocomiales, modifie le pronostic et n ’ont pas été pris en compte par les scores à l ’admission. Une autre limite est la qualité du recueil des données. En effet le recueil des données demande une grande attention. Enfin, les indices vieillissent car les pathologies et les thérapeutiques changent. On considère que la durée de vie d ’un indice est d ’une 15aine d ’année.

Indices de défaillance viscérale Principaux scores utilisés ODIN Logistic Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Score

Indices de défaillance viscérale Objectifs et Intérêts caractériser les patients évaluer leur gravité Intérêts : plus simples plus rapides à recueillir

Indices de défaillance viscérale Inconvénients souvent moins performants faible capacité de prédire le décès moment de l’évaluation critères pour définir les défaillances variabilité des critères choisis

Scores de gravité en réanimation Conclusion Intérêt scientifique Intérêt économique Intérêt épidémiologique Intérêt pronostic très limité