Les risques de l’anesthésie pédiatrique

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Les facteurs de risque Prévention des risques

Les risques de l’anesthésie pédiatrique  Mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie

Mortalité liée à l’anesthésie  ~ 100 fois plus faible que la mortalité périopératoire: 0,06-0,76/ 10000 anesthésies vs 17-89 /10000 anesthésies  diminution importante au cours des 30 dernières années

Tendances identiques en pédiatrie... NCEPOD (UK 1989) 417 morts pendant la période d’étude chez des enfants de moins de 10 ans 5 morts directement et totalement liées à l’anesthésie mortalité liée à l’anesthésie chez l’enfant (<10 ans) au Children's Hospital de Boston 1,8 : 10000 de 1954 à 1966 0,8 : 10000 de 1966 à 1978

Taux de mortalité en rapport avec l’anesthésie Inserm  Enquête SFAR-INSERM Taux de mortalité en rapport avec l’anesthésie 1978-1982 1996-1999 Totalement lié Partiellement 1 / 10 000 1 / 100 000 1 / 1 000 000 1 / 1000 1/145 000 (7.10-6) 1/21 000 (5.10-5) 1/13 200 (8.10-5) 1/3 800 (3.10-4)

Enquête SFAR-INSERM Inserm  Enquête SFAR-INSERM Taux de mortalité selon la gravité des patients (classe ASA), après regroupement des cas totalement et partiellement liés à l’anesthésie 1 / 100 1 / 1000 1978-1982 1 / 10 000 1996-1999 1 / 100 000 1 / 1 000 000 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

Enquête SFAR-INSERM Inserm  Enquête SFAR-INSERM Taux de mortalité selon l’âge après regroupement des cas totalement et partiellement liés à l’anesthésie 0 - 45 > 45 Age (ans) 0 - 7 8 - 15 16 - 39 40 - 74 > 75 1 / 1000 Taux 1978-1982 1 / 10 000 1996-1999 1 / 100 000 1 / 1 000 000

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Mortalité liée à l’anesthésie  Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie…..

Incidence des arrêts cardiaques chez l'enfant Auteurs Année nombre âge arrêts cardiaques d‘AG (ans) /10.000 anesth. Olsson 1967-84 database = <1 17 (Suède) 250.543 1-9 4.6 10-19 3 Tiret 1978-82 2103 <1 19 (France) 28137 1-14 2 Cohen 1982-87 2905 <1 24 (USA) 26285 1-14 5

Arrêts cardiaques peranesthésiques Olsson & Hallen Arrêts cardiaques peranesthésiques Olsson & Hallen. Acta Anaesthesiol Scand 1988 database : 250543 anesthésies étiologie : âge < 1 an (17 /10000) ventilation 33% surdosage halothane 33% hypovolémie 8% réflexe vagal 16% autre 8%

Arrêts cardiaques liés à l’anesthésie (Morray et al Arrêts cardiaques liés à l’anesthésie (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14) % 56% des arrêts cardiaques liés à l’anesthésie impliquaient des nourrissons < 12 mois

Causes des arrêts cardiaques (POCA registry) Causes des arrêts cardiaques (POCA registry). Anesthesiology 2000;93:6-14 Cause % Agent anesthésique# 37 Cardiovasculaire 32 Respiratoire 20 Equipement 7 # l’halothane était impliqué dans 66% des cas

Causes des arrêts cardiaques (Morray et al Causes des arrêts cardiaques (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14) %

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques  Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation… Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie ….

Bradycardies peropératoires chez l’enfant (Keenan et al. Anesthesiology 1994) 4645 1932 774 628

Enquête INSERM 1978-1982  incidence des complications pendant l’anesthésie et les 24 h postopératoires 4,3 / 1000 anesthésies : nourrisson < 1 an 0,5 / 1000 anesthésies : enfant 1-14 ans 1,5 / 1000 anesthésies : adulte  incidence des complications augmente avec ASA PS (p< 0.001) nombre de pathologies associées (p< 0.001) jeûne préopératoire < 8h (p<0.05) urgence (p<0.05)

Morbidité périopératoire (M Cohen 1990) 23.8% 5% 3%

* * * * * * Anesthesia PACU Murat 2004

Facteurs de risque de complications respiratoires * Bloc SSPI * Bloc SSPI * Bloc SSPI * Bloc SSPI

Incidence et facteurs de risque (Bordet et al Paediatr Anaesth 2002) Étude prospective de 1996 patients 150 enfants récusés pendant l’étude 157 complications respiratoires (7,9%) 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF (19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT Facteurs de risques Âge < 6 ans  OR 1,84 [CI 1,21-2,80] ML  OR 2,32 [CI 1,29-4,17] Infection VAS  OR 3,72 [CI 2,3-5,99]

Incidence et facteurs de risque (Mamie et al Paediatr Anaesth 2004) Étude prospective de 755 patients 45 enfants récusés pendant l’étude 21.3% de complications respiratoires perop et 12.8% postop Facteurs de risques Anesthésiste junior  OR 1.7 [CI 1,13-2,57] Âge  diminution de 8% par année d’âge ORL  OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

Risque d’inhalation (Borland et al. JCA 1998) 50880 AG chez l’enfant entre 1988 et 1993 au Children’s Hospital Pittsburg Incidence : 10,2/10000 (n=52) Alimentaire ou liquide gastrique : 4,9/10000; sang : 2,6 /10000; matériel inconnu :2,8 /10000 Suivi: pas de DC, admission non prévue (n=12), report de la chirurgie (n=4), intubation ± ventilation (n=15) Facteurs de risque : ASA PS 3 et 4, induction IV, âge > 6 ans, urgence

Risque d’inhalation (Warner et al. Anesthesiology 1999) 63180 AG chez 56138 enfants à la Mayo Clinic entre 1985 et 1997 Incidence : 4/10000 (1:2632) Suivi: pas de DC, 15/24 n’ont pas développé de symptômes respiratoires dans les 2h suivant l’inhalation, 5/24 ont eu besoin de ventilation Facteurs de risque : urgence (1:373 vs 1:4544 urgence vs programmée), occlusion intestinale (enfants < 3 ans), profondeur d’anesthésie insuffisante

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées  Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie….

Allergie au latex: un problème de santé publique ? groupes % risque d’allergie au latex 1980 1996 population générale 1 8 personnel de santé 3 20 profession dentaire 7 40 spina bifida 18 72

Prévention primaire Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…) chez les nouveau-nés ayant un spina bifida chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

Hyponatrémies Fréquent en postopératoire Mortalité 8,4% (Arieff 1992) Risque de convulsions, d’encéphalopathie hyponatrémique, de séquelles neurologiques et de décès (Paut AFAR 2000) La plupart sont observées chez des enfants ASA 1 et sont liées à la perfusion d’un soluté hypotonique dans un contexte de réduction des capacités de sécrétion d’eau libre

Quel soluté postopératoire ? Un plaidoyer pour l’utilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à l’hôpital….

Les risques de l’anesthésie pédiatrique  Les facteurs de risque Prévention des risques

Les facteurs de risque Âge < 1 an  risque x 10 d’arrêt cardiaque, de bradycardies, de complications périopératoires par rapport aux enfants > 1 an Urgence  risque augmenté d’arrêt cardiaque, d’inhalation, de complications périopératoires ASA PS 3 et 4  idem

La pratique occasionnelle et l’inexpérience…. Augmentent le risque D’arrêt cardiaque (Keenan 1991) De bradycardies (Keenan 1994) De complications (Auroy 1994) De laryngospasmes (Schreiner 1996)

Bradycardia during anesthesia in children Keenan et al Bradycardia during anesthesia in children Keenan et al. Anesthesiology 1994 facteurs de risque significatifs  état clinique : ASA 3-5 vs ASA1-2  anesthésiste non spécialisé en pédiatrie vs anesthésiste spécialisé  urgence vs chirurgie réglée  durée de la chirurgie

Relation entre complications anesthésiques et pratique clinique % complication /1000 anesthésies 1-100 100-200 > 200 nombre d’anesthésies d’enfants par an 7 % 2.8 % 1.3 % Enquête postale 1994

Expérience de l’anesthésiste La prise en charge par un anesthésiste junior augmente le risque de complications respiratoires Laryngospasmes (Schreiner 1996)  OR 1,69 [1,04 - 2,7] Toutes complications (Mamie 2004)  OR 1,7 [1,13 - 2,57]

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Les facteurs de risque  Prévention des risques

Prévention des risques Éviter la pratique occasionnelle Organiser des réseaux de soin

Le CEPOD 1999 (Confidential Enquiry into PeriOperative Deaths) « la prise en charge anesthésique et chirurgicale des enfants et l’organisation de cette prise en charge se sont améliorées depuis 1989  »

Les âges extrêmes (CEPOD 1999) % de consultants anesthésistes Augmentation de la proportion de consultants ne réalisant jamais d’AG chez les enfants < 6 mois 16%  58% Mais une proportion non négligeable continue à effectuer un nombre très faible d’actes annuels Nombre annuel d’anesthésies effectuées chez des enfants < 6 mois

L’avenir est-il au regroupement des activités ? la concentration des services de chirurgie pédiatrique (que ce soit localement ou à un niveau régional) améliorerait les compétences et devrait permettre de diminuer encore la pratique occasionelle (CEPOD 1999) La mise en place de salles d’opération dédiées à l’anesthésie pédiatrique a amélioré la productivité anesthésique, amélioré la programmation des interventions et la satisfaction des chirurgiens et des patients (Kain ZN. JCA 1999)

 Mise en place en Août 1993 à Yale (USA) Salles d’opération dédiées à l’anesthésie pédiatrique et productivité anesthésique (JCA 1999)  Mise en place en Août 1993 à Yale (USA) Diminution de la durée d’induction de 30%, du délai de réveil de 40% et du temps anesthésique de 31% Diminution de 75% de l’intervalle (min-max) du temps anesthésique année Intervalle du temps anesthésique (min)

Qui doit-on transférer vers des centres spécialisés ? Toutes les malformations chirurgicales diagnostiquées en ante-natal Toutes les urgences chirurgicales pédiatriques devraient dans la mesure du possible être admises dans des lits spécialisés CEPOD 1999

Le problème des invaginations intestinales En Angleterre, la plupart des DC (60%) lors des IIA sont liés à un défaut de prise en charge à l’hôpital (Stringer 1992) Plus de 70% des IIA peuvent être réduites par lavement à l’air ou à la baryte lorsqu’il est fait par un radiologue expérimenté (Rosenfeld 1999) La prise en charge des IIA dans les grands centres diminue les réductions chirurgicales, la durée d’hospitalisation et les coûts par rapport aux hôpitaux ayant un plus faible niveau d’activité (Bratton 2001)

Taille de l’hôpital et indications chirurgicales dans les IIA (Bratton et al. Pediatrics 2001) « il faut transférer les enfants dont l’IIA ne peut pas être réduite radiologiquement vers un hôpital plus spécialisé à condition que l’état hémodynamique du patient soit stable et que le temps de transport ne soit pas excessif  » % *** Nbre annuel d’urgences < 17 ans

L’augmentation de l’activité et la surspécialisation diminuent la durée de séjour et les coûts Un vrai environnement pédiatrique est une condition essentielle pour améliorer la prise en charge des enfants Il faut transférer les patients chaque fois que l’environnement médical et ou hospitalier n’est pas adapté à la prise en charge requise Points clés

Les risques en médecine comparés aux autres domaines techniques d’après René Amalberti Amateurs Systèmes sûrs Systèmes ultra-sûrs Risque médical par iatrogénie Iatrogénie par transfusion Anesthésie / ASA 1-2 jeune Risque « opératoire » Aucun système au-delà Alpinisme Industrie Chirurgie cardiaque Patient ASA 3-4 Aviation civile Rail Sécurité routière Industrie nucléaire 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Risque mortel

Enquête mortalité (A Lienhart, SFAR 2003) 1 décès par hyponatrémie chez 1 enfant (perfusion de G5 sans électrolytes)  formation des intervenants médicaux et paramédicaux  organisation des soins pédiatriques

Les risques de l’anesthésie pédiatrique Mortalité liée à l’anesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies….  Le risque judiciaire…..

* * * * Anesthesia PACU Murat 2004

* * * * * Anesthesia PACU Murat 2004

* * * * * * * Anesthesia PACU Murat 2004

Risque de laryngospasme Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996) « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents) Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence d’une infection active des VAS Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté

L’augmentation des poursuites judiciaires Devoir d’information sur les risques de l’anesthésie et la technique choisie Consentement éclairé pour la recherche clinique des parents et de l’enfant

Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993) complications respiratoires plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte (43% vs 30% ; p<0.001) mortalité plus élevée (50% vs 35% ; p<0.01) la prise en charge était plus fréquemment sub-optimale (54% vs 44% ; p<0.01) les complications étaient plus souvent évitables par un monitorage adapté (45% vs 30% p<0.01)

Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993) Cause du dommage Enfants Adultes p système respiratoire 43% 30% < 0.01 ventilation inadéquate 20% 9% < 0.01 système cardiovasculaire 13% 5% < 0.01 acc. cv. non expliqué # 6% 1% < 0.01 # l'halothane était l'agent anesthésique principal chez 74% des enfants versus 19% des adultes (p< 0.01)

ASA closed malpractice claims ** ** p< 0.01 ** ** **