Anesthésie pour chirurgie de l’Hyperparathyroïdie

Calcémie 2,20 – 2,70 mMol.L-1 Ca2+ biologiquement actif 45% Ca non ionisé, lié à des anions 5% Ca non ionisé, lié aux protéines 50%

Calcémie 1,90 mMol.L-1 Ca2+ biologiquement actif Ca non ionisé, lié à des anions Ca non ionisé, lié aux protéines

Augmentation de l’absorption calcique Libération de calcium osseux Parathormone Vitamine D Augmentation de l’absorption calcique Libération de calcium osseux Réduction de la clairance calcique

Hyperparathyroïdie Incidence approximative 1-4 pour 1000 hbts Hyperparathyroïdie primaire 85% Adénome solitaire 75-85% Adénomes multiples 5% Hyperplasie 10-20% Hyperparathyroïdie 2aire ou 3aire 15%

Néoplasies endocriniennes multiples (NEM) NEM type I Hyperparathyroïdie (90% des cas) Tumeurs endocrines entéropancréatiques Autres (carcinoïdes, …) NEM type IIA Cancer médullaire de la thyroïde Phéochromocytome (50% des cas) Hyperparathyroïdie (15-30% des cas)

R. Mihai & J.R. Farndon. Br J Anaesth 2000

Hyperparathyroïdies 1aires Circonstances de découverte en France 3484 patients, Rapport de l’AFC, 1991 Découverte fortuite par dosage de la calcémie 36,3% Manifestations rénales 29,2% Manifestations osseuses 15,5% Fatigue, signes généraux 6,2% Hypercalcémie aiguë 2,9% Au cours d’une thyroïdectomie 2,5% Manifestations digestives 2,4% Manifestations neurologiques/psychiatriques 1,9% HTA 1,2% Bilan d’une NEM 0,3%

Chirurgie de l'hyperparathyroïdie Evaluation préopératoire : 4 situations Hypercalcémie modérée assymptomatique (<2,8 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,8<Ca<3,5 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L) Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal

1- Hyperparathyroïdie primaire assymptomatique Présentation majoritaire en 2003 : Assymptomatique, Symptomes non spécifiques Découverte fortuite Le plus souvent, femme de 45-60 ans

2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale

2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse

2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse HTA Manifestations neuro-psychiques et neuromusculaires

3- Hyperparathyroïdie primaire avec hypercalcémie sévère >3,0 - 3,5 mMol.L-1 Déshydratation globale Perte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH Perte d’eau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire  Troubles de la vigilance HTA Manifestations digestives (nausées, vomissements, UGD, pancréatite) Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV) Blocs auriculoventriculaires

4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire Insuffisance rénale Réduction néphronique Diminution de la synthèse de calcitriol Rétention de phosphates Hypocalcémie Hyperphosphorémie Stimulation de la synthèse de PTH

4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire Insuffisance rénale chronique en dialyse Manifestations osseuses Calcifications ectopiques (prurit) Hypertrophie ventriculaire G Calcémie normale ou peu élevée Traitement médical (échec 5-10%)

Chirurgie de l'hyperparathyroïdie Evaluation préopératoire : 4 situations Hypercalcémie modérée assymptomatique (<2,8 mmol/L) Pas de préparation spécifique Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,8<Ca<3,5 mmol/L) Surveillance régulière Traitement hypocalcémiant Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L) Urgence Traitement hypocalcémiant et surveillance en USI Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal Pathologie associée ou induite? Dialyse la veille et le lendemain

Chirurgie de l'hyperparathyroïdie Implications pour la CS anesthésie Calcémie/phosphorémie Signes de déshydratation extracellulaire ? si polyurie, vomissements, troubles de vigilance Anomalies rythme ou conduction cardiaque ? ECG (QT) Kaliémie Hypokaliémie Fonction rénale Notion de nausées vomissements

Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères Urgence Dans les 24 heures précédant l’intervention En USI/réanimation Objectif : diurèse 4-5 L.j-1 Réhydratation + recharge sodée +++ Diurétiques de l'anse (furosémide…) Remplacer les pertes en K+ et Mg2+ Epuration extrarénale

Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères Place des autres thérapeutiques ? Calcitonine 4-8 UI.kg-1 Diphosphonates (Pamidronate 90 mg IV) Mithramycine Phosphates Corticoïdes

Anesthésie Locale chirurgicale Anesthésie générale Intubation Installation billot sous la ceinture scapulaire protection oculaire Mention spéciale : les curares

L’augmentation du [Ca2+] réduit la sensibilité de la plaque motrice aux curares non dépolarisants Gramstad L, Hysing ES. Br J Anaesth 1990;64:199-206 Effect of ionized calcium on the neuromuscular blocking actions of atracurium and vecuronium in the cat

Pharmacodynamic behaviour of vecuronium in primary hyperparathyroidism E.J.L. Roland et al - Can J Anaesth 1994 HPT group Control group p n 10 10 Ca++ (mEq.L-1) 3.18 (11) 2.45 (3) <0.01 Total calcium (mmoles.L-1) 3.05 (9) 2.34 (5) <0.01 PO4 (mmoles.L-1) 0.72 (19) 1.19 (18) <0.01 ED90 (µg.kg-1) 69 (24) 54 (18) <0.02 ED50 (µg.kg-1) 42 (04) 31 (05) <0.001 Slopedt 4.96 (17) 4.41 (17) NS Inf. rate (mg.kg-1.h-1) 112 (26) 108 (20) NS EC90ss (µg.L-1) 298 (09) 299 (06) NS RI25-35 (min) 12.3 (39) 9.8 (19) NS

Complications postopératoires Hypocalcémie aiguë Hypomagnésémie Au maximum« Hungry Bone Syndrome » Echec de l'intervention Paralysies récurrentielles Hématome cervical

Hyperparathyroïdie Les points importants Urgence des hypercalcémies sévères Risque de dysrythmie cardiaque des hypercalcémies sévères Prise en charge des hyperparathyroïdies 2aires Complications postopératoires de la chirurgie endocrinienne cervicale