Anesthésie et pathologie surrénalienne

Anatomie des glandes surrénales VCI VRD VRG Glandes situées au pôle supéro-interne de chaque rein 4 cm de long sur 3 de large 4 à 6 g Deux parties différentes sur le plan embryologique, histologique et fonctionnel: - la médullosurrénale, centrale. - la corticosurrénale, périphérique.

Anatomie des glandes surrénales Veine cave inférieure Foie Pancréas Surrénale droite Surrénale gauche Rate Aorte Rein gauche Les surrénales: tomodensitométrie

Anatomie des glandes surrénales Surrénale gauche Surrénale droite Rein droit Rein gauche Les surrénales: I.R.M

Médullo-surrénales Physiologie des médullo-surrénales  Système sympathique Deux constituants : le système nerveux sympathique : (ganglions sympathiques et neurones postganglionnaires) dont le neuromédiateur est la noradrénaline. les glandes médullosurrénales qui secrètent des catécholamines : adrénaline (80%), noradrénaline (16%), dopamine (4%)

Médullo-surrénales La synthèse des catécholamines : cellules chromaffines Les catécholamines sont synthétisées à partir de la tyrosine. La tyrosine est hydroxylée en 3-4 dihydroxy phenylalanine (DOPA) en présence de la tyrosine hydroxylase. La DOPA est décarboxylée par la L-dopa décarboxylase et fournit de la dopamine. L'hydroxylation du Carbone b de la chaine latérale de la dopamine en présence de la dopamine b hydroxylase conduit à la noradrénaline. Dans la médullo-surrénale, l'enzyme phenyléthanolamine N-méthyl transférase (PNMT), catalyse la N-méthylation de la noradrénaline en adrénaline.

Médullo-surrénales Métabolisme des catécholamines Deux enzymes réalisent le métabolisme des catécholamines : La COMT (catéchol-O-méthyltransférase) transforme les catécholamines en méthoxyamines : normétadrénaline (NMN) et métadrénaline (MN). La MAO (mono-aminoxydase) désamine les catécholamines et les méthoxyamines en VMA (acide vanilmandélique).

Médullo-surrénales Effets physiologiques des catécholamines Les effets cardiovasculaires : Vaisseaux sanguins : vasoconstriction () ou vasodilation () Coeur : augmentation de la fréquence et du débit cardiaques ( 1) La combinaison explique l'action hypertensive. - Les effets métaboliques : Effet lipolytique ( 1) Hyperglycémie par l'augmentation de la glycogénolyse (, ) de la néo-glucogenèse (, ) de la sécrétion du glucagon () et diminution de la sécrétion d'insuline ()

Médullo-surrénales Méthodes de dosage des catécholamines et interférences  Dosage urinaire des catécholamines et dérivés méthoxylés Méthodes de dosage La chromatographie liquide haute performance couplée à la détection électrochimique ( HPLC-ED) est la méthode la plus performante et la plus spécifique. Interférences pharmacologiques Les psychotropes (IMAO, tricycliques), l'absorption massive d' éthanol augmentent les valeurs La clonidine, l' -méthyldopa les diminuent. Les ß-bloquants ont peu d'effet sur les valeurs de repos.

Médullo-surrénales Diagnostic clinique des tumeurs adréno-sécrétrices Tumeurs sécrétant des catécholamines NEUROBLASTOMES PHEOCHROMOCYTOMES L'hypersécrétion se traduit par : HTA sévère +++ , paroxystique céphalées sueurs permanentes Très évocateur tachycardie, tremblements horripilations, mydriase hyperglycémie Possibilité d'hypotension orthostatique et de collapsus, de diabète

Médullo-surrénales Diagnostic des tumeurs adréno-sécrétrices Tumeurs sécrétant des catécholamines NEUROBLASTOMES PHEOCHROMOCYTOMES 90 % de ces tumeurs sont bénignes, 10 % sont malignes (phéochromoblastomes). L' incidence est d'environ 0,1% des patients hypertendus. La localisation est surrénalienne (85 % des cas) ou extra- surrénalienne (15 % des cas) Dans le cas des tumeurs bénignes, le traitement est chirurgical.

Médullo-surrénales Diagnostic biologique des tumeurs adréno-sécrétrices Tumeurs sécrétant des catécholamines NEUROBLASTOMES PHEOCHROMOCYTOMES Tumeurs développées à partir des cellules chromaffines et capables de sécréter les catécholamines : Noradrénaline prédominante parfois exclusivement. Il existe une sécrétion indépendante de la stimulation sympathique et fonction de la vitesse de la synthèse tumorale, des capacités de stockage, du recaptage.

Médullo-surrénales Diagnostic biologique des tumeurs adréno-sécrétrices Les tumeurs sécrétant des catécholamines PHEOCHROMOCYTOME Dosages des catécholamines ou de leurs métabolites Le dosage des catécholamines ( NA et A ) détecte 80% des phéochromocytomes. Le dosage des VMA n'en détecte que 60%. Seul le dosage des méthoxyamines (NMN et MN) a une fiabilité voisine de 100%.

Médullo-surrénales Exploration radio-isotopique des tumeurs adréno-sécrétrices 1- MIBG : marqueur adrénergique PHEOCHROMOCYTOME La méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) est un analogue structural de la guanéthidine. Diffusant dans l'espace inter-synaptique, elle est recaptée par les terminaisons adrénergiques qu'elle marque. La MIBG se marque avec un radioiode ( 123 I ou 131 I). Blocage thyroïdien au Lugol.

Anesthésie du phéochromocytome Préparation pharmacologique pré-opératoire Principe : Prise en charge pharmacologique visant à limiter l’effet des catécholamines présentent en excès. Objectif : Corriger une hypertension maligne et son retentissement vasculaire Corriger une atteinte myocardique (trouble du rythme – ischémie) Préparation à l’intervention chirurgicale : limiter les épisodes hypertensifs peropératoires. En pratique : En dehors des situations extrêmes cette préparation ne doit pas retarder l’exérèse chirurgicale qui est le seul traitement efficace.

Anesthésie du phéochromocytome Préparation pré-opératoire Blocage sympathique pharmacologique Méthode : Blocage des récepteurs -adrénergiques en première intention Blocage des récepteurs -adrénergiques uniquement si nécessaire  tachycardie – Sécrétion adrénaline Utiliser des molécules de durée d’action courte (maniabilité) En pratique : Prazosine (Alpress) Labétalol (Trandate) Posologie croissante  normalisation PA sans hypotension orthostatique

Anesthésie du phéochromocytome Préparation pré-opératoire Inhibiteurs calciques Implication des canaux calciques voltage-dépendant dans la sécrétion et l’action des catécholamines. Leur action se situe essentiellement au niveau vasculaire en particulier pour les dihydropyridines : nifédipine (Adalate) et nicardipine (Loxen). Molécules d’autant plus efficace que la pression artérielle est élevée (que la cellule musculaire lisse est dépolarisée) : anti-hypertenseur. Autres anti-hypertenseurs

Anesthésie du phéochromocytome Préparation pré-opératoire : Données de la littérature : Série Américaine de 143 patients de 1983-1996 (Laparatomie) -bloquants : 90% -bloquants : 63% Deux observations Françaises en 1995 (Laparoscopie) Inhibiteurs calcique (nicardipine) et -bloquant (labetalol) Série Belge de 8 patients en 1996-1997 (Laparoscopie) -bloquants : 3 patients; -bloquants : 5 patients Inhibiteurs calciques : 5 patients; IEC : 3 patients Série Française de 7 patients 2000 (Laparoscopie) -bloquants (labetalol) Série Française de 18 patients en 1997-2002 (Laparoscopie) -bloquants : prazosine (Alpress) -bloquants : bisoprolol (Detensiel) Kinney et al. Anesth Analg 2000 Mann et al. Br J Anaesth 1996 Joris et al. Anesth Analg 1999 Atallah et al. Br J Anaesth 2001 Tauzin-Fin et coll. Br J Anaesth 2004

Anesthésie du phéochromocytome Consultation d’anesthésie Evaluation : Retentissement cardiovasculaire Echocardiographie (HVG, Tble relaxation VG) Holter ECG Glycémie Kaliémie Traitement : Arrêt des traitements anti-hypertenseurs en fonction de la demi-vie des molécules et prévoir un relais avec molécules à demi vie courte. Inhibiteur calcique : Nicardipine  bloquant : Uradipil

Anesthésie du phéochromocytome Peropératoire Chirurgie : laparotomie  laparoscopie (1992) Position au bloc opératoire : Décubitus latéral Proclive 30° Durée de chirurgie : Variables selon les séries - 180 min (Tauzin-Fin et coll. Br J Anaesth 2004) - 90 min (Joris et al. Anesth Analg 1999)

Anesthésie du phéochromocytome Peropératoire Evènements attendus : Accès hypertensifs plus rarement tachycardie :  Insufflation du pneumopéritoine  Mobilisation tumorale Hypotension après l’ablation de la tumeur Morbidité attendue : Non spécifique Mortalité attendue : Nulle Libération de catécholamines

Anesthésie du phéochromocytome Peropératoire : Evènements attendus : Libération de catécholamines :  (1) Insufflation du pneumopéritoine  (2) Mobilisation tumorale Evolution des concentration sanguine (pg/ml) en noradrénaline (n=9) Tauzin-Fin P et coll. AFAR 2002

Anesthésie du phéochromocytome Peropératoire : Technique anesthésique Hypnotiques : Eviter la kétamine (effets sympathomimétiques) Halogénés : Eviter l’halothane (potentialisation effets arythmogènes) Morphiniques : absence de recommandation particulière Curares : Utilisation recommandée mais en évitant : - pancuronium (effets sympathomimétiques) - atracurium (histaminolibération) - succinylcholine (anticholinergique -  tonus sympathique) Protocole utilisé publié en France : Propofol/Sévoflurane Sufentanil Cisatracurium Colson P et coll. AFAR 1991 Tauzin-Fin P et coll. AFAR 2002

Anesthésie du phéochromocytome Peropératoire : monitorage spécifique Mesure invasive de la pression artérielle Surveillance continue des évènements hypertensifs et de la réponse au traitement Evaluation de la volémie (  PP) Mallat J et al. Can J Anesth 2003 Tauzin-Fin et coll. Br J Anaesth 2004

Anesthésie du phéochromocytome Peropératoire : Evènements attendus et attitude thérapeutique : Molécules voie intraveineuse à action rapide et brève : Traitement poussée HTA : Inhibiteur calcique : Nicardipine (1-2 mg iv puis 1-6 mg/h)  bloquant : Uradipil (25 mg puis 0,1 à 1 mg/kg/h) Nitroprussiate de sodium (0,5 à 8 µg/kg/min) Traitement poussée tachycardie :  bloquant : Esmolol (500µg/kg puis 50 à 200 µg/kg/min) Traitement hypotension : + direct / indirect (Neosynéphrine – Ephédrine)

Anesthésie du phéochromocytome Postopératoire : Evènements attendus : Hypertension artérielle persistante : inhibiteur calcique uradipil Hypoglycémie USI : non Durée moyenne de séjour : 4-5 jours Mortalité : nulle

Anesthésie du phéochromocytome Postopératoire : Evènements attendus : Mortalité Série de 258 patients Mortalité Period 1: 1955 – 1975 8% Period 2: 1976 – 1994 1,2% Period 3: 1995 – 2001 0% Luo A et al. Chin Med J 2002

Anesthésie du phéochromocytome Conclusion : Pré-opératoire : - Préparation pharmacologique ne faisant pas retarder la chirurgie - Bilan préopératoire : échographie et Holter cardiaque Peropératoire : - Laparoscopie en décubitus latéral - HTA et tachycardie à l’insufflation et manipulation de la tumeur. - Hypotension possible au décours immédiat - Molécules à disposition : nicardipine, uradipil, nitroprussiate, esmolol, sympathomimétique. - Artère sanglante Postopératoire : - SSPI quelques heures puis retour en salle de chirurgie - Morbidité et mortalité non spécifiques

Cortico-surrénales Physiologie des corticosurrénales La corticosurrénale : Trois groupes d'hormones stéroïdes, avec des fonctions différentes : - les minéralocorticoïdes : aldostérone (zone glomérulée) - les glucocorticoïdes : cortisol (zone fasciculée) - les androgènes surrénaliens : androstérone (zone réticulée) qui circulent sous forme liée à des protéines spécifiques ou à l'albumine

Cortico-surrénales Physiologie des corticosurrénales CHOLESTEROL Prégnélone 17hydroxyprégnénolone 17hydroxyprogestérone 11 désoxycortisol Cortisol progestérone 11 désoxycorticostérone corticostérone aldostérone

Cortico-surrénales Physiologie des corticosurrénales Régulation de la sécrétion cortico-surrénalienne : Glucocorticoïdes et androgènes Hypothalamus : sécrétion CRF Antéhypophyse : sous l'action de la CRF, libère ACTH ACTH : libération de cortisol et androgènes Rétro contrôle négatif (feed back)

Cortico-surrénales Excès de glucocorticoïdes : Hypercorticisme : Sd de Cushing - Origine exogène (Traitement par corticoïdes) - Hyperactivité du cortex surrénalien Origine : - adénome hypohysaire (ACTH) - par hyperplasie bilatérale des surrénales - par origine tumorale surrénalienne (adénome, corticosurrénalome) - par syndrome paranéoplasique (ACTH like) 10 %

Anesthésie et Syndrome de Cushing Surcharge pondérale avec distribution centripète des graisses La peau est fine et fragile Fonte musculaire Ostéopénie Rétention hydrosodée et HTA Intolérance au glucose

Anesthésie et Syndrome de Cushing Consultation d’anesthésie Patient sous corticothérapie devant subir une anesthésie Patient devant subir une chirurgie des surrénales Patient devant subir une chirurgie hypophysaire Evaluation : Retentissement cardiovasculaire de l’HTA Echocardiographie (HVG, Tble relaxation VG) Troubles ioniques Diabète et son retentissement

Anesthésie et Syndrome de Cushing Consultation d’anesthésie Objectif : Assurer une cortisolémie adaptée Syndrome de Cushing iatrogène : Stress chirurgical =  besoins TTT long court =  réponse Poursuivre la corticothérapie jusqu’au matin de l’intervention et ajouter 50-100 mg d’ hydrocortisone IVL

Anesthésie pour tumeur surrénalienne Syndrome de Cushing Consultation d’anesthésie Objectif : Assurer une cortisolémie adaptée Chirurgie surrénalienne : Adénome ou carcinome atrophie corticosurrénale (ACTH) réponse inadaptée au stress périopératoire Débuter la corticothérapie le matin de l’intervention 50-100 mg d’ hydrocortisone IVL Inutile pour l’hyperplasie bilatérale des surrénales

Anesthésie pour tumeur surrénalienne Syndrome de Cushing Consultation d’anesthésie Prise en charge du diabète : Poursuite des antidiabétiques oraux le matin de l’intervention sauf pour la metformine à stopper 24-48 heures avant. Relais ou poursuite insuline au besoin

Anesthésie pour tumeur surrénalienne Syndrome de Cushing Peropératoire : Installation du patient ostéoporose sévère amyotrophie fragilité cutanée Risque infectieux immuno suppression (antibioprophylaxie) Risque de pneumothorax peropératoire Apport d’hydrocortisone : 50 à 100 mg / 4 à 6 heures

Anesthésie pour tumeur surrénalienne Syndrome de Cushing Postopératoire : - Surrénalectomies bilatérales : Mortalité élevée 5-10% (impact de la coelio ?) Déficit permanent en gluco- et minéralocorticoïdes HSHC (100 à 200 mg/jour) puis 20-30 mg/j PO Syncortyl : 5mg/j puis fluodrocortisone 50 µg/j PO - Si résection unilatérale Thérapie substitutive adaptée à la sécrétion restante Surrénale controlatérale fonctionne plusieurs mois après - Si carcinome, la chirurgie ne supprime pas toujours les effets de la tumeur : Nécessité d’inhibiteurs de la synthèse des stéroïdes et/ou spironolactone Glucocorticoïdes

Anesthésie pour tumeur surrénalienne Syndrome de Cushing Postopératoire : Effets indésirables possibles des glucocorticoïdes : Hypertension Rétention hydrosodée Ulcère de stress Désordres psychiatriques Retard de cicatrisation Augmentation des infections ?

Anesthésie pour tumeur surrénalienne Syndrome de Cushing Conclusion : Pré-opératoire : - Bilan préopératoire : retentissement HTA Equilibre ionique, glycémique Assurer une cortisolémie adaptée Peropératoire : - Installation du patient - Risque infectieux - Pneumothorax - Assurer une cortisolémie adaptée Postopératoire : - Prise en charge du déficit en gluco et minéralocorticoïdes - Mortalité élevée si surrénalectomie bilatérale (terrain)  USI

Cortico-surrénales Hyperaldostéronisme primaire : Sd de Conn 0,5 à 1% des hypertensions artérielles Adénome (60%) Hyperplasie (35-40%) Carcinome (rare) Réabsorption de sodium et sécrétion de potassium au niveau des tubules rénaux Augmentation du volume extra cellulaire de 10 à 30% Natrémie peu ou pas modifiée Alcalose métabolique discrète, hypomagnésémie Hypokaliémie – hypokalicytie La sécrétion d’aldostérone est régulée par trois mécanismes Angiotensine II (volume sanguin rénal et natrémie) Kaliémie ACTH polyadénomes Une diminution de 1 mmol/l de kaliémie signifie une réduction de 100 à 200 mmol de potassium

Cortico-surrénales Hyperaldostéronisme primaire : Sd de Conn Diagnostic positif : Aldostérone plasmatique augmentée Activité rénine plasmatique effondrée Non freinable (fludrocortisone ou charge sodée) Diagnostic étiologique : adénome ou hyperplasie Tomodensitométrie des surrénales avec injection (Se 82% Sp 58%) Scintigraphie au noriodocholestérol (NP59) Dosage étagé veineux aldostérone/cortisol : surrénale, rénale, cave. Rapport aldostérone/rénine 

Anesthésie pour hyperaldostéronisme primaire Préparation pharmacologique pré-opératoire Principe et objectif : Limiter l’effet de l’aldostérone présente en excès En pratique : - Spironolactone (Aldactone) effets lents  en 1 - 2 semaines avec un retour rapide (24 h) à une kaliémie normale ( stock potassique) - Autres antihypertenseurs

Anesthésie pour hyperaldostéronisme primaire Consultation d’anesthésie Hyperaldostéronisme : Fibrose myocardique Hypokaliémie-hypomagnésémie Evaluation : - Retentissement cardiovasculaire Echocardiographie (HVG, Tble relaxation VG) Rechercher une cardiopathie ischémique un trouble du rythme - Retentissement ionique (kaliémie)

Anesthésie pour hyperaldostéronisme primaire Peropératoire Chirurgie : laparotomie  laparoscopie Evènements attendus mais beaucoup plus rare que pour la chirurgie du phéochromocytome : Accès hypertensifs plus rarement tachycardie :  Insufflation du pneumopéritoine  Mobilisation tumorale Morbidité attendue : Non spécifique Mortalité attendue : Nulle Libération de catécholamines

Anesthésie pour hyperaldostéronisme primaire Peropératoire : monitorage spécifique Mesure invasive de la pression artérielle Surveillance continue des évènements hypertensifs et de la réponse au traitement Evaluation de la volémie (  PP) Monitorage du segment ST

Anesthésie pour hyperaldostéronisme primaire Postopératoire : Evènements attendus : Non spécifique Fonction des facteurs de risque pré-opératoires (cardiopathie ischémique) L’hypertension peut persister plusieurs mois

Anesthésie pour hyperaldostéronisme primaire Conclusion : Pré-opératoire : - Bilan préopératoire : échographie et Holter cardiaque, ischémie myocardique Equilibre ionique Spironolactone Peropératoire : - Laparoscopie - Poussée HTA - Artère sanglante - Segment ST Postopératoire : - HTA persistante à contrôler

Hypnomidate (Etomidate) CHOLESTEROL Prégnélone 17hydroxyprégnénolone 17hydroxyprogestérone 11 désoxycortisol cortisol progestérone 11 désoxycorticostérone corticostérone aldostérone 11  hydroxylase

Hypnomidate (Etomidate) Pas de perfusion continue Dose unique à l’induction anesthésique : Inhibition corticosurrénale transitoire Pas de conséquence délétère démontrée

Activité minéralocorticoïde Puissance relative et activité minéralocorticoïde des corticoïdes Puissance relative Activité minéralocorticoïde Cortisol Hydrocortisone 1 2+ Prednisone Cortancyl  4 1+ Méthyl-prednisone Solumédrol  5 0,5 Dexaméthasone Soludécadron  <1