Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département d'État des États-Unis

Pathophysiologie et stadification

Introduction Début de la puberté L'hypothalamus sécrète de la gonadolibérine. L'hypophyse libère l'hormone folliculostimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante. La FSH stimule la maturation des follicules ovariens et provoque ainsi la sécrétion d'œstrogènes. Pour revoir l'anatomie de la poitrine, rendez-vous sur le site Internet Susan G. Komen for the Cure en cliquant sur le lien suivant : http://ww5.komen.org/BreastCancer/TheBreast.html?terms=breast+anatomy. Cliquez sur le bouton de navigation M en haut de l'écran et rendez-vous sur The Breast and Breast Cancer et faites défiler chacun des sujets. (Avec la permission du site Susan G. Komen for the Cure) De la naissance au début de la puberté, le développement mammaire est pratiquement au repos. Au début de la puberté, les gonadolibérines sont sécrétées par l'hypothalamus, provoquant ainsi la libération de l'hormone folliculostimulante (FSH) et de l'hormone lutéinisante depuis l'hypophyse. La FSH stimule la maturation des follicules ovariens et provoque ainsi la sécrétion d'œstrogènes. Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Œstrogènes Seuls, les œstrogènes n'ont aucune incidence sur le développement mammaire Le tissu mammaire répond aux œstrogènes en présence de : Prolactine Hydrocortisone Insuline Facteurs de croissance Les œstrogènes, seuls, n'ont aucune incidence sur le développement mammaire, mais en présence d'autres hormones comme la prolactine, l'hydrocortisone, l'insuline et le facteur de croissance, le tissu mammaire répond à la présence des œstrogènes en développant le stroma péricanalaire et la croissance du système canalaire. Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Progestérone L'exposition à la progestérone, en présence de l'hormone de croissance et de l'insuline stimule le développement des Canaux terminaux Structures lobulo-alvéolaires Ils sont chacun responsables de la sécrétion de lait. Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Développement mammaire Les seins sont développés mais restent inactifs après la puberté La dernière étape du développement mammaire survient lors de la grossesse et entraîne la prolifération cellulaire et la différenciation lobulo-alvéolaire. Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Sein adulte Le sein adulte est normalement protubérant et rond, pourvu d'une aréole et d'un mamelon de couleur (voir illustration 4-2 page 52 du texte joint). Des ouvertures canalaires élevées, appelées tubercules de Montgomery, se trouvent sur l'aréole. Le sein repose bilatéralement sur l'aponévrose pectorale et peut s'étendre de la seconde à la sixième vertèbre, entre la ligne axillaire et le bord sternal (Phillips & Price, 2002). Les ligaments de Cooper s'étendent des couches profondes du sein jusqu'aux lobes et se rattachent au tissu sous-cutané, donnant sa forme au sein et amarrant la glande à la peau. Le tissu mammaire qui s'étend en direction de l'axillaire est connu sous le nom de queue de Spence (Spratt, Donegan, & Tobin, 2002). Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society. Remarque. Photo avec la permission de l'Institut national contre le cancer. Extrait de http://visualsonline.cancer.gov/details.cfm?imageid=1810

Sein adulte À l'intérieur, le sein se compose de tissu adipeux, épithélial et fibreux (voir l'illustration 4-3, page 53 du texte joint). Chaque sein est composé de 15–20 lobes ou segments qui s'organisent en étoile à partir du mamelon et qui sont drainés par un canal collecteur. Les canaux collecteurs sont tapissés d'une couche simple ou double d'épithélium cylindrique et se rejoignent pour que seulement 5–10 canaux s'ouvrent à la surface du mamelon. À l'intérieur des 15–20 lobes du sein, les canaux collecteurs se divisent et finissent dans l'unité sécrétoire et fonctionnelle du sein connue sous le nom d'unité terminale ducto-lobulaire (UTDL), soit l'endroit où le lait est sécrété (Phillips & Price, 2002). Chaque UTDL se compose d'alvéoles ou de saccules qui se dispersent à partir des canaux terminaux. Le revêtement épithélial de ces petits canaux comprend Cellules luminales ou A-impliquées dans la synthèse du lait Cellules basales ou B-également connues comme étant des cellules principales ayant une activité de cellule souche Cellules myoépithéliales-responsables de l'éjection du lait. Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society. Remarque. Photo avec la permission de l'Institut national contre le cancer. Extrait de http://visualsonline.cancer.gov/details.cfm?imageid=2170

Types de cancers du sein Carcinomes principaux Provenant des cellules épithéliales Adénocarcinome Se développe au niveau des glandes ou prend un aspect glandulaire Autres Tumeurs stromales, lymphomes et métastases à d'autres endroits Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Sous-types de cancer du sein Canalaire ou lobulaire Peut s'avérer invasif ou non invasif (in situ) In situ—présence de cellules épithéliales dans les canaux ou les lobules On peut trouver des éléments in situ dans les carcinomes invasifs Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Carcinome canalaire in situ (CCIS) On estime qu'un cancer du sein in situ est diagnostiqué chez 85% des femmes (aux États-Unis) Se présente la plupart du temps comme une lésion non palpable décelée lors d'une mammographie, souvent associée à des micro calcifications (Diapositive 1 sur 2) Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society. Pour plus de détails, veuillez vous reporter à la page 54.

Carcinome canalaire in situ (CCIS) Peut être présent en tant qu'élément d'un carcinome invasif du sein Peut être classé en plusieurs sous-types (Diapositive 2 sur 2) 12

Carcinome lobulaire in situ (CLIS) On estime qu'il représente 1%-4% de tous les cas de cancer du sein Rarement lié à une anomalie clinique ou mammographique, il est souvent décelé par hasard Plus souvent multifocal et bilatéral que le CCIS (Diapositive 1 sur 2) Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Carcinome lobulaire in situ (CLIS) Le risque de cancer ultérieur survient presque aussi fréquemment pour le sein ipsilatéral que le sein contralatéral Généralement, le récepteur des œstrogènes/progestérone est positif et le HER2 négatif (Diapositive 2 sur 2) 14

Carcinome canalaire invasif 65%–80% d'occurrence Grande variété de caractéristiques Masse en générale dure et granuleuse mais qui peut se montrer souple à ferme De bord souvent irrégulier mais pouvant présenter un contour distinct Tumeurs gris-blanc Les carcinomes invasifs ou infiltrants sont définis par la propagation des cellules cancéreuses qui franchissent la membrane basale. Cette propagation, définie au microscope, peut être mal interprétée par les patientes et leurs familles comme la preuve d'une invasion dans la poitrine ou vers d'autres sites. En s'étendant et en franchissant la membrane basale, les cellules cancéreuses témoignent de la nature invasive de ces cancers et de leur propagation supplémentaire éventuelle. La classification des carcinomes invasifs se base sur l'examen et l'étude du modèle de croissance cellulaire (Wood, Muss, Solin, & Olopade, 2005). Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Autres carcinomes invasifs du sein Lobulaire invasif 10%–15% d'occurrence Signe évident d'infiltration cellulaire De consistance souvent dure avec des contours irréguliers ; peut être élastique Médullaire 5% d'occurrence Masse bien circonscrite, peut être lobée Tumeur souple, charnue Tubuleux 2%-3% d'occurrence Pareil à des lésions bénignes d'un point de vue histologique De consistance souvent ferme ; bords généralement irréguliers Mucineux (colloïdal) 2% d'occurrence Masse bien circonscrite Tumeur souvent souple et gélatineuse De couleur bleu-gris pâle Papillaire 1%–2% d'occurrence présente des papilles Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Types de cancers du sein uniques Cancer du sein inflammatoire Maladie de Paget Cancer du sein occulte Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Cancer du sein inflammatoire Type de cancer du sein agressif défini cliniquement par des signes tels que Rougeur Chaleur Œdème Grossissement mammaire Sensibilité au toucher Le diagnostic histologique est effectué par la présence de cellules cancéreuses dans les vaisseaux lymphatiques dermiques Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Cancer du sein inflammatoire

Maladie de Paget Forme rare de cancer du sein Se localise au niveau du mamelon et peut gagner éventuellement l'aréole et le tissu mammaire sous-cutané Premiers changements : Érythème, inflammation ressemblant à de l'eczéma (Diapositive 1 sur 2) Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Maladie de Paget Changements plus tardifs : Croûte, érosion, écoulements de sang Associés à un carcinome canalaire sous-jacent in situ ou invasif (Diapositive 2 sur 2) 22

Cancer du sein occulte Rare On estime qu'il survient dans moins d'1% des cas Des ganglions axillaires positifs ou des métastases à distance peuvent être décelés sans une première lésion détectable. Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Stadification clinique contre stadification pathologique Comprend un examen physique complet, des études d'imagerie et un examen pathologique des seins ou d'autres tissus nécessaires à l'établissement d'un diagnostic Pathologique Inclut toutes les données utilisées pour la stadification clinique ainsi que la pathologie de la tumeur primaire, des ganglions lymphatiques et des sites métastatiques La stadification pathologique est particulièrement importante dans le cancer du sein en raison des implications de pronostic concernant le type, la taille et l'étendue de la tumeur. La stadification du cancer du sein est considérée comme incomplète sans la stadification pathologique. Références : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer. Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Classification TNM La classification la plus répandue pour le cancer du sein est le système tumeur (T), ganglion (N), métastase (M) de l'American Joint Committee. Référence : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer.

Tumeur (T) Le statut est attribué par une stadification clinique ou pathologique La mesure la plus précise doit être utilisée Seul l'élément invasif de la tumeur doit être mesuré pour la taille de la tumeur Référence : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer. Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Tumeur primaire (T) TX La tumeur primaire ne peut pas être évaluée T0 Aucune trace de tumeur primaire Tis Carcinome in situ Tis (CCIS) Carcinome canalaire in situ Tis (CLIS) Carcinome lobulaire in situ Tis (Maladie de Paget) Maladie de Paget du mamelon sans tumeur T1 Tumeur de 2 cm dans sa plus grande largeur T2 Tumeur de plus de 2 cm à 5 cm maximum dans sa plus grande largeur T3 Tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande largeur T4 Tumeur de toute taille se propageant directement à la paroi de la cage thoracique ou à la peau. Référence : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer.

Ganglion (N) Le statut ganglionnaire est attribué sur la base du nombre total et de l'emplacement des ganglions positifs L'ablation d'au moins six ganglions axillaires inférieurs doit faire parti d'une stadification pathologique pour les cancers invasifs du sein ; les procédures pour le ganglion lymphatique sentinelle sont une alternative Références : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer. Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Ganglions lymphatiques régionaux (N) NX Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués (enlevés précédemment) N0 Aucune métastase du ganglion lymphatique régional N1 Métastase en direction des ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux N2 Métastases fixées ou emmêlées dans les ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux, ou dans les ganglions mammaires ipsilatéraux internes cliniquement visibles en l'absence de métastase cliniquement visible des ganglions lymphatiques axillaires N3 Métastase dans les ganglions lymphatiques sous-claviculaires ipsilatéraux avec ou sans implication de ganglion lymphatique axillaire, ou dans les ganglions lymphatiques mammaires internes ipsilatéraux cliniquement visibles et en présence de métastase cliniquement visible des ganglions lymphatiques axillaires ; ou métastase dans les ganglions lymphatiques supraclaviculaires ipsilatéraux avec ou sans implication de ganglion lymphatique mammaire interne ou axillaire Référence : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer.

Métastase (M) Le statut est attribué par la présence ou l'absence des métastases à distance Le statut M peut être attribué par l'historique et l'examen clinique, l'imagerie ou le signe pathologique de métastases Références : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer. Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Métastase à distance (M) MX La métastase à distance ne peut être évaluée M0 Aucune métastase à distance M1 Métastase à distance Référence : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer.

Stade Tumeur Ganglion Métastase Tis N0 M0 I T1 IIA T0 N1 T2 IIB T3 Tis N0 M0 I T1 IIA T0 N1 T2 IIB T3 IIIA N2 IIIB T4 IIIC Toute T N3 IV Tout N M1 Référence : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer.

Graduation Méthode de classification des tumeurs en fonction des caractéristiques histopathologiques Attribuée par un médecin pathologiste à l'examen du tissu Attribue les points en fonction de trois caractéristiques de la tumeur : le degré de formation des tubules, le nombre des mitoses et le total de pléomorphisme nucléaire La graduation est une méthode de classification des tumeurs en fonction des caractéristiques histopathologiques. La graduation est attribuée par un médecin pathologiste à l'examen du tissu. Le cancer du sein est gradué en attribuant des points en fonction de trois caractéristiques de la tumeur : le degré de formation des tubules, le nombre des mitoses et le total de pléomorphisme nucléaire. Le grade histologique combiné de Nottingham ou le grade Scarff-Bloom-Richardson modifié par Elston-Ellis est recommandé. Dans ce système, chacun des trois critères est passé en revue et reçoit un nombre de points s'échelonnant de 1 à 3 selon la gravité (un étant la notation la plus favorable et trois la plus sévère). Les points sont additionnés pour calculer le score final, qui peut aller de trois à neuf. Un total de trois à cinq indique une tumeur bien différenciée ou de grade faible (grade 1) ; un total de six à sept indique une tumeur modérément différenciée ou de grade intermédiaire (grade 2) ; et un total de huit à neuf indique une tumeur peu différenciée ou de grade élevé (grade 3). Références : Greene, F.L., Page, D.L., Pleming, I.D., Fritz, A., Balch, C.M., Haller, D.G., et al. (Eds.). (2002). AJCC cancer staging manual (6ème ed.). New York: Springer. Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.  

Graduation Grade Caractéristiques 1 Tumeur bien différenciée ou de grade faible 2 Tumeur modérément différenciée ou de grade intermédiaire 3 Tumeur peu différenciée ou de grade élevé

Facteurs qui affectent les choix du traitement Facteurs pronostiques Caractéristiques du patient ou de la tumeur, relevées au moment de l'opération chirurgicale ou du diagnostic servant à estimer les résultats Des facteurs de pronostic importants tels que la maladie invasive, le statut ganglionnaire, l'étendue et la taille de la tumeur sont intégrés à la classification TNM Référence : Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Facteurs qui affectent les choix du traitement Facteurs prédictifs Caractéristiques cliniques ou pathologiques utilisées pour déterminer les chances de réponse au traitement. Certaines sont bien établies, comme le statut ganglionnaire de récepteur hormonal, d'autres nécessitent plus d'études Référence Yackzan, S.G. (2007). Pathophysiology and staging of breast cancer. Dans S.M. Mahon (Ed.), Site-specific cancer series: Breast cancer (pp. 51–62). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.