Le polytraumatisé dans le RENAU 10 octobre 2006 – Aix-Les-Bains C. Jacquot, C. Broux, J. Brun, D. Falcon Réanimation Polyvalente et Chirurgicale Déchocage – Bloc des Urgences CHU Grenoble – CJacquot@chu-grenoble.fr

Pourquoi une organisation régionale ? Réseau de soins en traumatologie Valorisation des démarches existantes Démarches d’équipes :  variabilités – risques  formations Plateforme d’échange des professionnels  Partages d’expertises multidisciplinaires Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Pourquoi une organisation régionale ? Offre de soins et accessibilité Volonté politique  DHOS Volonté administrative  SROS III Volonté publique  médiatisation Justification de l’organisation régionale : volonté de la population et des décideurs : permettre l’accès aux soins Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Organisation au sein du RENAU Organisation multidisciplinaire Acteurs présents dans le réseau Filière de prise en charge Démarche d’amélioration des soins Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Le polytraumatisé : épidémiologie Spécificité régionale 269 décès / million d’habitants 1ère cause de décès des 15-24 ans Coût social élevé (2 ans de réhabilitation hors TCG) Evolution démographique :  incidence traumatologie routière  Traumatologie de « loisirs » stable DGS 2003 Spécificité régionale Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

PHRC trauma grave 420 patients A Grenoble 2003 - 2005 Activité SAMU  300 traumatisés (CCMU 4-5)  12 DCD à la prise en charge  209 primaires – 91 secondaires Activité déchocage  Admissions : 626-683  Traumatologie : 70-40%  Mortalité 2005 : 2,15% (J 30 : 13,3%) PHRC trauma grave 420 patients Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Le polytraumatisé : ce qui change Evaluation de la gravité Stratégies diagnostiques Stratégies thérapeutiques  Principes généraux  Par région lésionnelle Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Evaluation de la gravité du polytraumatisé au traumatisé grave Polytraumatisé  bilan lésionnel réalisé Traumatisé grave +++ pronostic vital engagé notion de contexte  gravité potentielle Riou et al, ARP 2002 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Evaluation de la gravité Critères de Vittel : CATEGORISER - TRIER GCS < 13 PAS < 90 mmHg SpO2 < 90% 1. Physiologie : 4. Réanimation préhospitalière : VM Remplissage > 1000 ml Amines Ejection Passager DCD Chute > 6 m Projection Ecrasement Blast Appréciation 2. Cinétique : 5. Terrain : Age > 65 ans Insuffisance cardiaque Coronaropathie Grossesse Trouble de la crase sanguine Pénétrant > genoux - coudes Volet Brûlure Bassin TVM Amputation  poignets - chevilles Ischémie aigue 3. Anatomie : Riou et al, ARP 2002 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Stratégies diagnostiques Bilan initial : Intervention urgente ? Drainage thoracique ? Thoraco-laparotomie d’hémostase ? Embolisation ? Réalignement de membres ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Stratégies diagnostiques Bilan initial : Examen clinique non informatif n=400 Peytel et al ICM 2001 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Stratégies diagnostiques Bilan initial : Grande pertinence des examens initiaux Décision prise Décision pertinente Radiographie thoracique Echographie abdominale Radiographie du bassin 78 (19%) 48 (12%) 8 (2%) 78 (100%) 47 (98%) 5 (62%) n=400 D’après Peytel et al ICM 2001 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Stratégies diagnostiques Bilan secondaire : bilan lésionnel complet TDM corps entier injectée indispensable  Guide les gestes thérapeutiques (chirurgie-radiologie)  Reconstruction TDM du rachis Clichés orientés sur les lésions des membres Examen clinique secondaire minutieux Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Stratégie de « damage control » Instabilité  uniquement ITV d’hémostase Hémostase chirurgicale  Laparotomie écourtée  Tamponnement  Traction, clamp, amputation… Radiologie interventionnelle  Embolisation  Stent  Ballon d’occlusion aortique Combinaison radio-chirurgicale  Traumatismes fermés du foie  Traumatismes graves du bassin Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Stratégie de « damage control » Instabilité : Hémodynamique Respiratoire Rénale Acidose Coagulopathie Hypothermie Risque hémorragique cérébral  Accepter une intervention secondaire Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Gestion de la coagulopathie Facteurs de survenue : Consommation - Dilution Hypothermie Acidose Hypocalcémie Hématocrite bas Altérations de la crase sanguine Fibrinolyse post-traumatique (HRP, TCG, SCEG, contusion pulmonaire) Vivien et al, CCM 2005 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Gestion de la coagulopathie Traitements : Hémostase précoce Anticipation de la transfusion Substitution systématique PFC, plaquettes, fibrinogène Correction de l’hypothermie Correction de l’hypocalcémie Protocole Facteur VIIa recombinant Aprotinine ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

TRAUMA CEREBRAL PENETRANT TROUBLE DE L’HEMOSTASE Gestion de la coagulopathie Facteur VII activé recombinant NOVOSEVEN® CHOC HEMORRAGIQUE ACR PRE-HOSPITALIER AGE > 70 ANS TRAUMA CEREBRAL PENETRANT GCS 3 TROUBLE DE L’HEMOSTASE NON 8 CGR 6 PFC 1 CUP OUI CHIRURGIE RADIOLOGIE OUI NON OUI COAGULOPATHIE pH > 7,1 T° > 34° C OUI EXCLUSION NON  NOVOSEVEN® 90-200 µg/Kg (± 2ème dose H+2) Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Gestion du choc hémorragique Catégorisation des patients Préparation et accueil des patients Urgence transfusionnelle Utilisation du facteur VIIa r Ballon d’occlusion aortique Stratégie sites hémorragiques multiples Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme crânien grave Contrôle des ACSOS Osmothérapie Doppler transcrânien Monitorage Craniectomie ? TDM de perfusion ? IRM ? Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme vertébro-médullaire Rapidité de prise en charge ACSOS Expertise neurochirurgicale Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme facial grave Méchage antérieur et postérieur Embolisation Chirurgie réparatrice Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme thoracique grave Stents aortiques Chirurgie cardiaque Chirurgie thoracique Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme abdominal grave Laparotomie écourtée Tamponnement Embolisation Facteur VIIa recombinant Vacum pack Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme grave du bassin Contention externe Clamp de Ganz Traction Embolisation Ballon d’occlusion aortique Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Traumatisme grave des membres Gestes limités : tractions, fixateurs, amputation Chirurgie orthopédique et vasculaire  Délai  Prévention du syndrome des loges Chirurgie réparatrice Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Mortalité en traumatologie Décès n=289 Préhospitalier 34% 48h 53% J7 4% > J7 9% Causes 42% TCG 39% choc hémorragique 7% SDMV Sauia et al, Jtrauma 1995 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Organisation=amélioration de la survie Mortalité en traumatologie Organisation=amélioration de la survie Mais offre de soins des trauma center variable sur la région donc organisation Mortalité de 25% « Our results…argue for continued efforts at regionalization. » McKenzie, NEJM 2006 Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Conclusions Traumatologie grave Moins fréquent ? Faux au niveau régional Multidisciplinaire, multiprofessionnel Préparation Continuité de soins Plateau technique complet  Justifie l’organisation en réseau (RENAU) Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Conclusions Organisation en réseau Etat des lieux de l’existant : qui fait quoi ? Comment ? Volume ? Pratiques ? Communication : outils ? (transfert d’image, visioconférence…) Organisations des transferts (quels patients ? quand ? Retour ? vers quels centres ?…) Protocoles régionaux ? Formation ? EPU / DIU traumatologie  Groupe de travail autour d’un coordonnateur Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

Organisation au sein du RENAU Annemasse-Thonon Sallanches Chamonix St Julien en Genevoix Bonneville Annecy Albertville Moutiers Chambéry St Jean de Maurienne Bourg St Maurice Grenoble Voiron La Mure Briançon, Gap, Valence, Romans, Montélimar, Privas… Aix-Les-Bains 10 Octobre 2006

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