Purpura Fulminans : prise en charge pratique G Emeriaud, I Wroblewski, A Gayot, T Debillon Service de Réanimation Pédiatrique, CHU de Grenoble 2 octobre 2006

Évoquer le diagnostic ! Urgence ! Fièvre + éruption purpurique extensive Attention aux éruptions débutantes ou atypiques Altération de l’état général, Myalgies Quel que soit l’état hémodynamique initiale

Reconnaître les signes de choc Clinique : Tachycardie Perfusion périphérique : TRC > 3’’, extrémités froides Perfusion d’organes : conscience, oligurie Hypotension artérielle…tardive +++ (non indispensable au diagnostique de choc chez l’enfant) International pediatric sepsis conf consensus. Goldstein B. Ped CCM 2005

Reconnaître les signes de choc Clinique : Tachycardie Perfusion périphérique : TRC > 3’’, extrémités froides Perfusion d’organes : conscience, oligurie Hypotension artérielle…tardive +++ (non indispensable au diagnostique de choc chez l’enfant) Biologique : Lactate, Acidose métabolique Ne pas attendre ces signes pour débuter la prise en charge ! International pediatric sepsis conf consensus. Goldstein B. Ped CCM 2005

Premiers gestes Oxygène Isolement : masques Voie veineuse périphérique (2 …) ……centrale, intra-osseuse Pas de mobilisation, pas de ponction lombaire !

REMPLISSAGE ! COMBIEN ? 20 ml/kg en 15 minutes À renouveler rapidement si signes de choc 60 ml/kg la 1ère heure (parfois 200 ml/kg le 1er jour) Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004 Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006

REMPLISSAGE ! Quel soluté ? Cristalloïdes recommandés en 1ère intention dans le choc septique Colloïdes (Albumine 4%, HEA < 30 ml/kg) + cher … mais + rapide ? Chez les patients les + graves Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004 Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006 Vincent JL, Crit Care Med 2004; 32 (11suppl) S451 Welch SB, Arch Dis Childhood 2003;88:608

Antibiothérapie Urgente ! Après Hémocultures si possible Cefotaxime 50 mg/kg (max 1g) IV / IM toutes les 6 heures Ou Ceftriaxone 100 mg/kg (max 1g) Action sur : Méningocoques (y compris sensibilité diminuée aux pénicillines) Pneumocoques, Haemophilus influenzae, Strepto… Avis du 10 mars 2000 du Conseil supérieur d’hygiène publique

ALLO ! Aide à la prise en charge Organiser le transfert médicalisé rapide en Réanimation Pédiatrique Quand ? Le + vite possible Après stabilisation minimale (remplissage, ATB, +/- intubation, amine)

Intubation Précoce Bénéfice : À haut risque ! D’emblée si troubles de conscience graves Signes de choc persistant après 40 ml/kg de remplissage Bénéfice : Diminue la consommation en O2, améliore transport O2 Protection des voies aériennes Anticipation des manifestations pulmonaires À haut risque ! Aggravation hémodynamique brutale (ACR) Estomac plein

Intubation Modalités Opérateur entraîné Après réanimation : remplissage , +/- amines < 2 ans : Ketamine (2-4 mg/kg) + celocurine ( 2 mg/kg) > 2 ans : Etomidate (0,3 mg/kg) ou Ketamine (2 mg/kg) + celocurine (1 mg/kg ; sauf hyperkaliémie) Relais rapide par sédation continue (sufenta – hypnovel) Voie orale - Sonde à ballonnet (SDRA) Diamètre = 4 + Age (ans) 4 Conf d’Expert SFAR – Sédation-analgésie en situation extrahospitalière

Complément d’équipement Voie veineuse centrale Cathéter artériel Sonde gastrique – Sonde urinaire

Quel type de choc ? Choc vasoplégique pur (haut débit) Vasoplégie + défaillance myocardique  Défaillance myocardique avec résistances vasculaires élevées

Quel type de choc ? Choc vasoplégique pur (haut débit) ~ 25 % Vasoplégie + défaillance myocardique  ~ 25 % Défaillance myocardique avec résistances vasculaires élevées ~ 50 % Mais : hypovolémie relative initiale constante (Remplir !) … Et passage rapide d’un état à l’autre ! Ceneviva G. Pediatrics 1998;102:e19 Carcillo J. Crit Care Med 2002;30:1365

3 types de choc - Diagnostic Clinique : Chaleur des extrémités Hépatomégalie Pression veineuse centrale

3 types de choc - Diagnostic Échographie cardiaque +++ Évaluation de la volémie Évaluation de la fonction cardiaque Estimation du débit aortique

 Quel type de choc ? Choc vasoplégique pur (haut débit) Vasoplégie + défaillance myocardique  Défaillance myocardique avec résistances vasculaires élevées

Amines Amines Vasoconstictrices Action prédominante sur la vasoplégie D’emblée si hypotension sévère Noradrénaline 0,5 – 5 mcg/kg/mn (ou Dopamine 10-20 mcg/kg/mn) Prudence si profil de bas débit à résistance élevée Amine inotrope : Dobutamine (5 – 20 mcg/kg/mn) Si défaillance cardiaque avec signes de bas débit D’emblée si hépato-mégalie En association , ou seule selon le profil Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006 Carcillo J. Crit Care Med 2002;30:1365

En seconde intention Adrénaline Inhibiteur des phosphodiesterases Bas débit réfractaire aux amines de 1ère intention 0,5 – 5 mcg/kg/mn Inhibiteur des phosphodiesterases Milrinone (Corotrope°) (0,4 – 0,8 mcg/kg/mn) Inotrope – vasodilatateur En cas de choc à résistance élevées et TA normales Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006 Carcillo J. Crit Care Med 2002;30:1365

Surveillance de l’efficacité Clinique : TRC, chaleur des extrémités, TA, PVC Diurèse > 1 ml/kg/h Hépatomégalie Biologie : Diminution du taux de Lactate +++ SVcO2 > 70 % Paramètres hémodynamiques ?  Réévaluer +++ : Nouveau remplissage ? Adaptation des amines ?

Évaluation continue des paramètres hémodynamiques

Évaluation continue des paramètres hémodynamiques Évaluation écho-cardiographique répétée Monitorage continu par PiCCO

Évaluation continue des paramètres hémodynamiques Évaluation écho-cardiographique répétée Monitorage continu par PiCCO

Monitorage continu par PiCCO Thermodilution  débit cardiaque Analyse du contour de l’onde  débit en continu injection t T P t

Monitorage continu par PiCCO Thermodilution  débit cardiaque Analyse du contour de l’onde  débit en continu Résistances systémiques injection t T P t

Monitorage continu par PiCCO Thermodilution  débit cardiaque Analyse du contour de l’onde  débit en continu Résistances systémiques Variabilité du Volume éjection  réserve de précharge ? injection t T P t Calcul de l’eau intra-pulmonaire ?

Traitements adjuvants

Corticothérapie Pas d’étude pédiatrique sur l’efficacité thérapeutique Mais Insuff surrénalienne aiguë : Fréquente dans le choc septique de l’enfant réfractaire aux amines ; particulièrement dans les méningococcémies Associée à mauvais pronostique Recommandations : HSHC 1 mg/kg toutes les 6 h Si instable malgré amines Systématique si Etomidate De Kleijn Pediatr Infect Dis 2002; Den Bricker M. J Clin Endoc Metab 2005 Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006 Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004

Produits sanguins Transfusions fréquemment nécessaires et urgentes  alerter EFS Plaquettes : objectif > 100 G/l initialement PFC : objectif TP > 40 % initialement CGR : Recommandations : seuil 80 – 90 g/l Viser 100 g/l si SVcO2 < 70 % Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006 Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004 Rivers E. NEJM 2001

Corriger les anomalies métaboliques Hypocalcémie : Calcium ionisé < 1.0 0,3 ml/kg de Gluconate de Calcium 10% en 30 min Hypomagnésémie < 0.75 0,2 ml/kg de MgSO4 50% en 30 min Hypokaliémie : prudence 0,25 mmol/kg en 30 minutes SI DIURESE + Acidose métabolique : correction du choc

Glycémie Hyperglycémies associées à un mauvais pronostic Mais : hypoglycémies fréquentes et dangereuses chez l’enfant Aucune étude pédiatrique sur le contrôle glycémique en réanimation  Équilibre strict n’est pas recommandé Srinivasan V. PedCCM 2004;5:329 Wintergerst K. Pediatrics 2006;118:173

Épuration extra-rénale Hémofiltration continue à haut volume Précoce : Prévenir la surcharge (facteur pronostique) Bénéfice potentiel sur réaction inflammatoire et doses de vasoconstricteur : reste à démontrer formellement  En cas de défaillance rénale avec surcharge Rogiers P. Crit Care 2005;9:329 - Piccini P. Int Care Med 2006;32:80 Honore P. Int J Artif Organs 2004;27:1077 Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006 Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004

Protéine C – Protéine C activée Action Efficace chez l’adulte à haut risque Risque hémorragique non majoré méningo/autres sepsis graves Mais essai pédiatrique interrompu : Majoration des risques hémorragiques (intra-craniennes : 6 vs 3%) Pas de bénéfice (dysfonction d’organe, amputation, décès)  Prot C activée non indiquée chez l’enfant Vincent JL Crit Care 2005;9:R331

Protéine C – Protéine C activée Protéine C non-activée : Moins de risque hémorragique ? Est bien activée en PCA chez l’enfant avec méningococcémie, mais nécessite de fortes doses (600 U/kg/j) de Kleijn E. Crit Care Med 2003;31:1839 Mais aucune étude d’efficacité / tolérance clinique  Avenir ??

Hypertension intracrânienne À rechercher méthodiquement, surtout si méningite probable ! Cliniquement : conscience, pupilles Doppler Trans-crânien Traitement classique mais difficile : Sédation, optimisation de la Pression de perfusion Osmothérapie (prudence !) Anti-épileptique

Membres Prévenir ! Attention aux compressions surajoutées: bracelets, brassards de tensiomètre, attaches… Optimisation hémodynamique Surveillance du syndrome des loges : Clinique, CPK, pression musculaire ? Aponévrotomie ? Précoce Warner P. J Burn Care Rehabil 2003;24:119 Ou en dernier recours Welsh S. Arch Dis Child 20003;88:608  collaboration avec chirurgiens

Membres Traitements adjuvants Vasodilatateurs : Iloprost IV, nitroglycérine locale (case reports) Blocs sympathiques (case reports) Fibrinolytiques : rt-PA Etude rétrospective, 62 patients pré-amputations 29 décès – 17 amputations – 12 amputations « évitées » 5 hémorragies intra-cérébrales Zenz W. Crit Care Med 2004;32:1777 Sangsues (Hirudine) (case reports)

Évolution Taux très variables selon patients étudiés Décès 2 – 50 % ... Probablement 20 - 30 % ? 2/3 avant H24 Amputations, greffes de peau 5 - 50 % ? Centre de brûlés ; Rééducation prolongée Grenoble (2001-2006) : 18 chocs septiques à méningocoques (nécessitant amines) Remplissage + ATB avant l’arrivée en réa 1 décès – 1 amputation – 3 greffés

Prévention Déclaration systématique à la DDASS Prophylaxie de l’entourage Circulaire du 15 juillet 2002 Dir Générale de la Santé Vaccination (type C) Sujets contacts Asplénie, déficit en facteur du complément « Épidémies » Calendrier vaccinal 2006 - CSHP

Perspectives Améliorer encore la prise en charge précoce : information des parents, des médecins de ville Renforcement du cheminement des patients jusqu’à la réanimation Identification précoce des patients les + à risques (profil inflammatoire, polymorphisme génétique) Évaluation des traitements innovants chez ces patients

Références Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Dellinger R; Crit Care Med 2004;32:858 http://survivingsepsis.org Conférence de consensus SRLF-SFA : prise en charge hémodynamique du sepsis grave. 2006 http://www.srlf.org http://www.meningitis.org